Formulário de admissão para consultoria Medicare

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Nome completo

Nome

Sobrenome

Data de nascimento

Endereço residencial

Endereço

Cidade

Estado

CEP

Você tem um endereço de correspondência diferente?

Sim Não Não tenho certeza

Endereço de correspondência (caixa postal permitida)

Endereço

Cidade

Estado

CEP

Como você nos conheceu?

E-mail pessoal

Telefone de contato preferido

Você tem plano de saúde atualmente?

Sim Não Não tenho certeza

Tipo de plano de saúde atual

Empregador que oferece seu plano atual

Nome da operadora atual

Número de identificação do plano

Data em que precisa da nova cobertura Medicare

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Quanto você conhece sobre o Medicare?

Não sei nada Conheço o básico Entendo bem Conheço a fundo

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Você está inscrito no Medicare?

Sim Não Não tenho certeza

Número do Medicare (se já inscrito)

Data de vigência da Parte A (ver cartão Medicare)

Data de vigência da Parte B (ver cartão Medicare)

Página 4

Você toma medicamentos com receita atualmente?

Sim Não Não tenho certeza

Farmácia preferida

Quão importante é para você a farmácia por correio?

Muito importante Um pouco importante Não é importante

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Você tem um médico de referência?

Sim Não Não tenho certeza

Você consulta especialistas regularmente?

Sim Não Não tenho certeza

Você tem dentista?

Sim Não Não tenho certeza

Observações ou outros prestadores importantes (hospitais, clínicas de reabilitação etc.)

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Renda bruta ajustada modificada de 2 anos atrás

Sua renda vai cair significativamente este ano?

Sim Não Não tenho certeza

Você declara impostos individualmente ou em conjunto com o cônjuge?

Individual Em conjunto Casado, separadamente

Seu cônjuge precisará de cobertura Medicare?

Sim Não Não tenho cônjuge

Nome do cônjuge

Nome

Sobrenome

Data de nascimento do cônjuge

Seu cônjuge mora no mesmo endereço?

Sim Não Não tenho certeza

Endereço do cônjuge

Endereço

Cidade

Estado

CEP

Seu cônjuge está coberto pelo seu plano (ou vice-versa)?

Sim Não Não tenho certeza

Tipo de plano de saúde do cônjuge

Empregador que oferece o plano do cônjuge

Operadora do cônjuge

Número de identificação do plano do cônjuge

Seu cônjuge está inscrito no Medicare?

Sim Não Não tenho certeza

Número do Medicare do cônjuge

Data de vigência da Parte A do cônjuge

Data de vigência da Parte B do cônjuge

Seu cônjuge toma medicamentos com receita?

Sim Não Não tenho certeza

Farmácia preferida do cônjuge

Quão importante é a farmácia por correio para o cônjuge?

Muito importante Um pouco importante Não é importante

Seu cônjuge tem médico de referência?

Sim Não Não tenho certeza

Seu cônjuge consulta especialistas regularmente?

Sim Não Não tenho certeza

Seu cônjuge tem dentista?

Sim Não Não tenho certeza

Observações ou outros prestadores do cônjuge (hospitais, clínicas de reabilitação etc.)

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