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Formulario de Cita para la Vacuna contra el COVID-19

Los consultorios médicos utilizan este formulario para programar citas de vacunación contra el COVID-19 y recopilar información demográfica y laboral relevante del paciente.

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Cita

Fecha

Hora

Nombre

Apellido

Correo electrónico

Número de teléfono

Código postal

Fecha de nacimiento

¿Cuál es el género que le asignaron al nacer?

¿Cuál es su género actual?

¿Cuál es su origen étnico?

Estatura (pies)

Peso (libras)

¿Está actualmente empleado/a?

Sí No

¿Trabaja desde casa?

Sí No

¿Cuál es la fecha más próxima posible en la que podría volver a trabajar desde la oficina principal?

Código postal de su oficina principal

¿Con qué frecuencia asiste actualmente en persona a su lugar de trabajo principal?

Diariamente Semanalmente Mensualmente Nunca

¿Su lugar de trabajo principal cuenta con medidas de distanciamiento social?

Sí No

¿Usted y otras personas en su lugar de trabajo principal usan equipo de protección personal, como cubrebocas?

Sí No

¿Cómo se traslada al trabajo? (seleccione todas las que apliquen)

Automóvil particular Transporte público Auto compartido Caminando o en bicicleta

En general, ¿con cuántas personas interactúa físicamente en su lugar de trabajo principal?

1 a 5 6 a 10 11 a 20 Más de 20

¿Cuántas personas viven en su hogar? (incluyéndolo/a a usted)

1 2 a 3 4 a 5 6 o más

¿Hay alguien en su hogar mayor de 64 años?

Sí No

¿Hay alguien en su hogar que asista a la escuela o a una guardería?

Sí No

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