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Formulário de Autorrelato de Sintomas COVID-19

Usado por consultórios médicos para receber um relatório detalhado dos sintomas, condições preexistentes, dados de contato e seguro do paciente.

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Quais sintomas você está sentindo no momento? (marque todos os que se aplicam)*

Febre Tosse Falta de ar Dor de garganta Fadiga Nenhum

Qual a gravidade destes sintomas? (1 = leve e 10 = grave)

Você (o paciente) tem histórico de alguma das seguintes condições médicas preexistentes?

Diabetes Doença cardíaca Asma Doença pulmonar crônica Câncer Nenhuma

Você é imunocomprometido?

Sim Não Não tenho certeza

Em que data aproximada os sintomas começaram?

Você está relatando sintomas para si mesmo ou para outra pessoa da sua casa?

Eu mesmo(a) Outra pessoa

Relação com a pessoa que apresenta sintomas

Cônjuge/parceiro(a) Filho(a) Pai/mãe Irmão(ã) Outro familiar

Nome

Sobrenome

Número de telefone

Data de nascimento

Nome*

Nome

Sobrenome

Número de telefone*

E-mail

Nome do contato de emergência

Nome

Sobrenome

Telefone do contato de emergência

Data de nascimento*

Idade

Endereço*

Endereço

Cidade

Estado

CEP

Sexo*

Masculino Feminino

Raça/Etnia (marque todas as que se aplicam)

Branco Negro/Afro-americano Hispânico/Latino Asiático Indígena americano Outro

Nome do titular do seguro

Nome

Sobrenome

Data de nascimento do titular do seguro

Endereço do titular do seguro

Endereço

Cidade

Estado

CEP

Que tipo de seguro você tem?

Particular Medicare Medicaid Sem seguro Outro

Qual é o número da sua apólice de seguro?

Envie uma foto do seu cartão do seguro (frente e verso).

Máx. 10 MB por arquivo

Gostaria que alguém entrasse em contato sobre esses sintomas?

Sim Não

Há mais alguma coisa que devêssemos saber sobre esses sintomas ou sua situação?

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