Formulario de Autorreporte de Síntomas COVID-19

Usado por consultorios médicos para recibir un reporte detallado de síntomas, condiciones preexistentes, datos de contacto y seguro médico del paciente.

Usar esta plantilla

¿Qué síntomas está experimentando en este momento? (marque todos los que apliquen)

¿Qué tan severos son estos síntomas? (1 = leve y 10 = severo)

¿Usted (el paciente) tiene antecedentes de alguna de las siguientes condiciones médicas preexistentes?

¿Tiene el sistema inmunológico comprometido?

Sí No No estoy seguro

¿En qué fecha aproximada comenzaron los síntomas?

¿Está reportando síntomas para usted mismo o para otra persona de su hogar?

Yo mismo/a Otra persona

Relación con la persona que presenta síntomas

Nombre

Apellido

Número de teléfono

Fecha de nacimiento

Nombre

Apellido

Número de teléfono

Correo electrónico

Nombre del contacto de emergencia

Nombre

Apellido

Teléfono del contacto de emergencia

Fecha de nacimiento

Edad

Dirección

Ciudad

Estado / Provincia

Código postal

Sexo

Masculino Femenino

Raza/Etnia (marque todas las que apliquen)

Nombre del titular del seguro

Nombre

Apellido

Fecha de nacimiento del titular del seguro

Dirección del titular del seguro

Dirección

Ciudad

Estado / Provincia

Código postal

¿Qué tipo de seguro tiene?

¿Cuál es su número de póliza de seguro?

Suba una foto de su tarjeta de seguro (frente y reverso).

Máx. 10 MB por archivo

¿Le gustaría que alguien lo contacte sobre estos síntomas?

Sí No

¿Hay algo más que debamos saber sobre estos síntomas o su situación?

Formulario de Autorreporte de Síntomas COVID-19

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