Formulário de histórico clínico da dor (HPI)

Section

Nome completo

Nombre

Apellido

Data de nascimento

E-mail

Você tem alergia a algum medicamento?

Sim Não

Liste suas alergias e descreva brevemente a reação que apresenta:

Você tem alguma alergia alimentar?

Sim Não

Liste suas alergias alimentares e descreva brevemente a reação:

Você tem alergia a contraste intravenoso ou iodo?

Sim Não Não tenho certeza

Explique:

Como paciente novo, precisamos da lista dos medicamentos que você toma. Escolha a opção mais prática para você.

Digitar neste formulário Enviar uma foto da lista Levar uma cópia impressa à consulta Pedir à minha farmácia que envie

Você também pode anexar sua lista de medicamentos

Máx. 10 MB por arquivo

Qual é a sua altura?

Qual é o seu peso atual?

Se outro, especifique

Outro

Se outro, especifique

Situação em relação ao tabaco

Quanto você fuma?

Se outro, especifique

Comentário

Quando você parou de fumar?

Você já usou tabaco sem fumaça?

Por quanto tempo você usou produtos de tabaco?

Comentário

Você já usou cigarros eletrônicos ou vapes?

Comentário

Com que frequência você consome álcool?

Há quanto tempo você consome bebidas alcoólicas?

Você já usou drogas ilícitas?

Explique

Você já teve problemas com abuso de substâncias?

Explique

Você trabalha atualmente?

Sim Não

Qual é a sua ocupação?

Qual é a sua situação de emprego?

Outro

Você tem alguma deficiência?

Sim Não

Você é aposentado?

Sim Não

Trata-se de uma lesão de trabalho?

Sim Não

Mês e ano aproximados da lesão e breve descrição:

Você já teve uma dor semelhante antes desta lesão?

Existe processo judicial, advogado ou pedido de indenização trabalhista em andamento?

Sim Não

A lesão está relacionada a um acidente de trânsito?

Sim Não

Mês e ano aproximados da lesão e breve descrição:

Você já teve uma dor semelhante antes deste acidente?

Você tem dificuldade para caminhar ou subir escadas?

Sim Não

Você mora sozinho ou acompanhado?

Moro sozinho Moro acompanhado

Se acompanhado, indique com quem:

Estado civil

Número de filhos

Você tem dispositivos implantados mecânicos ou a bateria, sem contar próteses articulares?

Sim Não

Em caso afirmativo, informe abaixo e traga o cartão do dispositivo na consulta para digitalização no prontuário

Liste outras cirurgias já realizadas, com data aproximada e nome do cirurgião, se souber:

Você já fez mamografia?

Sim Não Não tenho certeza

Mês e ano aproximados da mamografia

Você já fez colonoscopia?

Sim Não Não tenho certeza

Mês e ano aproximados da colonoscopia

Você tomou vacina contra a gripe nos últimos 12 meses?

Sim Não Não tenho certeza

Data aproximada da vacina contra a gripe

Você tomou vacina contra pneumonia nos últimos 12 meses?

Sim Não Não tenho certeza

Mês e ano aproximados da vacina contra pneumonia

Você está se sentindo mal hoje? Inclui qualquer sintoma NOVO dos citados que NÃO seja causado por outro problema de saúde

Sim Não

Você testou positivo para COVID-19 nos últimos 10 dias?

Sim Não

Nos últimos 10 dias, você teve contato com alguém que testou positivo para COVID-19?

Sim Não

Você já recebeu a vacina contra a COVID-19 ou tem agendamento?

Esquema já concluído Parcialmente vacinado Tenho agendamento Não

Data da vacina contra a COVID-19

Histórico médico:

Diabetes Pressão alta Doença cardíaca Asma ou DPOC Câncer Acidente vascular cerebral Doença renal Depressão ou ansiedade

Qual tipo de câncer?

Você tem atualmente uma infecção ou erupção cutânea ativa?

Sim Não

Quais medicamentos (antibióticos) você toma para isso?

Nome de quem prescreveu

Telefone de contato de quem prescreveu

Você toma anticoagulantes atualmente?

Sim Não

Nome de quem prescreveu

Telefone de contato de quem prescreveu

Você é destro ou canhoto?

Destro Canhoto Ambidestro

Section

Queixa principal (ex.: dor nas costas)

Onde exatamente está a sua dor hoje?

A dor se irradia para os braços ou pernas?

Sim Não

Para onde a dor se irradia?

Braço esquerdo Braço direito Ambos os braços Perna esquerda Perna direita Ambas as pernas Pescoço e ombros Glúteos e quadril

Descreva como a dor se irradia

Mês e ano aproximados em que a dor começou

Na sua opinião, houve algum acontecimento que possa ter causado a dor? Descreva brevemente (com data aproximada):

Quais destas atividades você não consegue realizar?

Você apresenta algum destes sintomas?

Dormência Formigamento Fraqueza muscular Ardência Espasmos musculares Perda de equilíbrio Nenhum destes

Região do corpo onde você sente os sintomas acima:

Quando a dor piora?

O que piora a dor?

O que alivia a dor?

Como você descreveria a sua dor?

Escala de dor: 1 significa desconforto mínimo e 10, a pior dor imaginável.

Intensidade da dor no pior momento:

1-2 (leve) 3-4 (leve a moderada) 5-6 (moderada) 7-8 (intensa) 9-10 (insuportável)

Intensidade média da dor:

1-2 (leve) 3-4 (leve a moderada) 5-6 (moderada) 7-8 (intensa) 9-10 (insuportável)

Section

Você já tomou ou toma medicamentos sem receita para a dor? Por exemplo: paracetamol, naproxeno, ibuprofeno...

Sim Não Não tenho certeza

Você tomou algum medicamento com receita para a dor?

Sim Não Não tenho certeza

Section

Você já fez fisioterapia para esta dor?

Sim Não Não tenho certeza

Você faz fisioterapia atualmente para esta dor?

Sim Não Não tenho certeza

Data aproximada em que experimentou

Número de semanas

Percentual aproximado de alívio

Você já fez exercícios em casa para esta dor?

Sim Não Não tenho certeza

Você segue atualmente um programa de exercícios em casa para esta dor?

Sim Não Não tenho certeza

Data aproximada em que experimentou

Número de semanas

Percentual aproximado de alívio

Você já fez tratamento quiroprático para esta dor?

Sim Não Não tenho certeza

Você faz tratamento quiroprático atualmente?

Sim Não Não tenho certeza

Data aproximada em que experimentou

Número de semanas

Percentual aproximado de alívio

Você já fez acupuntura para esta dor?

Sim Não Não tenho certeza

Você faz sessões de acupuntura atualmente?

Sim Não Não tenho certeza

Data aproximada em que experimentou

Número de semanas

Percentual aproximado de alívio

Section

Você já usou aparelho TENS para esta dor?

Sim Não Não tenho certeza

Você usa aparelho TENS atualmente?

Sim Não Não tenho certeza

Data aproximada em que experimentou

Número de semanas

Percentual aproximado de alívio

Você já aplicou calor para esta dor?

Sim Não Não tenho certeza

Data aproximada em que experimentou

Número de semanas

Percentual aproximado de alívio

Você já aplicou gelo para esta dor?

Sim Não Não tenho certeza

Data aproximada em que experimentou

Número de semanas

Percentual aproximado de alívio

Outros tratamentos que você já experimentou

Section

Você já recebeu injeções na coluna para esta dor?

Sim Não Não tenho certeza

Você já fez cirurgia na coluna para esta dor?

Sim Não Não tenho certeza

Data aproximada da cirurgia

Tipo e região do corpo da cirurgia (se souber)

Nome do médico (se souber)

Percentual de alívio

Duração do alívio

Section

Exames diagnósticos já realizados para esta dor

Você fez ressonância magnética para esta dor?

Sim Não Não tenho certeza

Região do corpo onde a ressonância foi feita

Você fez tomografia para esta dor?

Sim Não Não tenho certeza

Região do corpo onde a tomografia foi feita

Você fez radiografia para esta dor?

Sim Não Não tenho certeza

Região do corpo onde a radiografia foi feita

Não fiz NENHUM exame diagnóstico para esta queixa de dor

Sim Não

O que você espera desta consulta?

Section

Ao assinar, confirmo que as informações prestadas são corretas segundo meu melhor conhecimento.

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Row 2

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