Formulário de Solicitação de Contraceptivos

Permite que um paciente solicite uma receita de contraceptivos informando seu histórico de saúde, método atual e quaisquer efeitos colaterais apresentados.

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Nome do paciente

Nombre

Apellido

Data de nascimento do paciente

Telefone do paciente

Selecione o tipo sanguíneo

Altura do paciente (cm)

Peso do paciente (kg)

Que método contraceptivo você utiliza atualmente?

Você fuma?

Sim Não

Você teve algum problema ou efeito colateral com o contraceptivo?

Sim Não

Se sim, descreva o efeito ou problema.

Você apresenta sangramento novo ou incomum?

Sim Não

Autorização do paciente

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