Formulario de Solicitud de Anticonceptivos

Permite a un paciente solicitar una receta de anticonceptivos indicando su historial de salud, método actual y cualquier efecto secundario que haya presentado.

Usar esta plantilla

Nombre del paciente

Nombre

Apellido

Fecha de nacimiento del paciente

Teléfono del paciente

Seleccione el tipo de sangre

Estatura del paciente (cm)

Peso del paciente (kg)

¿Qué método anticonceptivo utiliza actualmente?

¿Fuma?

Sí No

¿Ha tenido algún problema o efecto secundario con el anticonceptivo?

Sí No

Si respondió que sí, describa el efecto o problema.

¿Presenta sangrado nuevo o inusual?

Sí No

Autorización del paciente

Firma

Firma aquí

Formulario de Solicitud de Anticonceptivos

Plantillas relacionadas