Formulário de Solicitação de Contrato

Reúne todas as informações que uma equipe jurídica precisa para redigir ou revisar um contrato: partes envolvidas, prazos, riscos de conformidade e responsáveis pela assinatura.

Usar este modelo

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Descreva em 3 a 4 frases o propósito deste acordo. Indique preocupações específicas e o motivo da solicitação em relação ao propósito do acordo. Por que você está acionando o jurídico? Por exemplo: ajuda com o texto de contraproposta de um fornecedor. Forneça o histórico necessário para que o jurídico entenda a solicitação por completo.

Novo contrato

1. Nome legal da afiliada/entidade, incluindo nome fantasia, se houver:

2. Nome legal da outra parte:

3. Que tipo de licença a outra parte possui, se houver, e junto a qual órgão?

4. Responsável de negócio (decisor de risco) que aprovará caso seja necessário advogado externo:

5. Nome do gestor de contratos ou da parte solicitante

6. Formulário W-9. Se aplicável, anexe uma cópia completa do Formulário W-9 do IRS da pessoa ou entidade prevista para estes serviços.

7a. É necessário apresentar o contrato a um órgão regulador?

7b. Outra parte, como um plano de saúde, fornecerá uma cópia deste contrato a um órgão regulador?

Prazo e cronograma

3. Prazo proposto: a partir de (data de vigência prevista):

Até:

Renovações automáticas:

4. Data em que você precisa do acordo final concluído (considerando o tempo para obter assinaturas):

5. Se for um acordo existente, anexe uma cópia completa e o número de referência no gestor de contratos

a. Data de vigência existente:

b. Data de encerramento existente:

1. O valor agregado do acordo ao longo de sua vigência ultrapassa 25 milhões de dólares?

Sim

2. Indique se a outra parte (ou qualquer proprietário da outra parte) é, ou foi nos últimos 5 anos, diretor, curador, executivo ou funcionário-chave de alguma afiliada.

Sim

2a. Se sim, especifique nome(s), cargo(s), nome(s) da(s) afiliada(s) e período de cada cargo:

1. As partes trocarão informações de saúde protegidas (PHI)? Se sim, são as mesmas partes do acordo?

2. Se sim, a PHI inclui dados de sinistros ou atendimentos?

Sim

3. Se sim, há um Acordo de Associado de Negócios (BAA) vigente (nos últimos 18 meses) ou uma exceção por escrito da Privacidade permitindo o uso do formulário atual?

Sim

4. Existe uma Avaliação de Risco de Segurança (SRA) registrada?

Sim

5. A outra parte passou por credenciamento ou outra verificação de antecedentes (por exemplo, consulta ao site de prestadores excluídos da OIG)? Se sim, descreva:

Termos e considerações especiais

2. Descreva quaisquer disposições não padronizadas (por exemplo, reconciliação de RAF de grupos pequenos, alterações de pagamento com base em classificações Stars, compartilhamento de risco, obrigações de encaminhamento, exclusividade).

3. Identifique qualquer outro acordo contratual existente com esta parte que possa afetar este acordo (por exemplo, um Acordo Mestre de Serviços).

4. Se for um produto novo, existe um manual do prestador?

Sim

5. Se estiver anexando uma minuta ou proposta da outra parte, o responsável de negócio já revisou o(s) documento(s) e enviou comentários?

Sim

1. Você prevê outro contrato com esta parte para um produto diferente durante a vigência do acordo? Se sim, que tipos de produtos?

2. Outras afiliadas ou planos também gostariam de ter acesso aos termos deste acordo?

Sim

2a. Se sim, você já conversou com a afiliada ou a outra parte sobre permitir esse acesso adicional?

Sim

Informações dos signatários

Parte solicitante

a. Nome e cargo da pessoa que assinará o acordo

b. Nome e cargo da pessoa que receberá as notificações

c. Endereço para envio das notificações

Dirección

Ciudad

Estado / Provincia

Código postal

2. Outra parte: nome da parte

a. Nome e cargo da pessoa que assinará o acordo

b. Nome e cargo da pessoa que receberá as notificações

c. Endereço para envio das notificações

Dirección

Ciudad

Estado / Provincia

Código postal

1. Selecione uma opção

Opção A Opção B

2. Quais são as condições de tarifa propostas?

3. Quais termos-chave devem ser incluídos?

4. Tipo de Carta de Acordo (LOA)

Padrão Aditivo

Certificação

a. Revisei todas as informações contidas neste formulário e elas estão completas e precisas

Confirmo

Nome de quem enviou a solicitação

Data

Assinatura do responsável de negócio

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Nome do responsável de negócio

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