Cuestionario de historial médico
Historial de condiciones, cirugías, antecedentes familiares y hábitos en un solo cuestionario.
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Historial personal
Historial médico
Nombre
Apellido
| Sí | No | |
|---|---|---|
| Diabetes | ||
| Hipertensión | ||
| Asma o enfermedad pulmonar | ||
| Enfermedad cardíaca | ||
| Enfermedad tiroidea | ||
| Cáncer | ||
| Depresión o ansiedad |
Familia y hábitos
| Nunca | Ocasionalmente | Varias veces por semana | A diario | |
|---|---|---|---|---|
| Fumas o vapeas | ||||
| Consumes alcohol | ||||
| Haces ejercicio 30+ minutos |