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Formulario de Consentimiento para Extracción de Cerumen

Recopila el consentimiento informado del paciente y su historial clínico relevante antes de realizar un procedimiento de extracción de cerumen.

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Nombre del Paciente

Nombre

Apellido

Fecha de la Cita

Motivo de la Consulta

¿Padece alguna afección que le cause problemas de equilibrio o episodios de vértigo?

Sí No

¿Ha tenido un episodio de vértigo (mareo rotacional) en los últimos 30 días?

Sí No

¿Ha sufrido dolor de oído en los últimos 30 días?

Sí No

¿Tiene el tímpano perforado?

Sí No

¿Ha intentado extraerse la cera usted mismo?

Sí No

¿Se ha sometido antes a alguna operación de oídos, nariz o garganta?

Sí No

¿Está actualmente bajo el cuidado de un especialista en otorrinolaringología o recibiendo tratamiento para los oídos?

Sí No

¿Toma anticoagulantes (medicamentos para adelgazar la sangre), como Warfarina?

Sí No

¿Conoce alguna razón por la que no deba someterse a la microaspiración?

Sí No

¿Le han extraído cera de los oídos anteriormente?

Sí No

Firma del Paciente

Firma aquí

Firma del Clínico

Firma aquí

Fecha de Firma

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