Evaluación de salud mental

Guía al profesional durante una exploración del estado mental del paciente, desde sus datos personales hasta el diagnóstico y el tratamiento. Registra apariencia, conducta, cognición, antecedentes médicos y medicación.

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Datos del paciente

ID del paciente

Nombre completo

Nombre

Apellido

Apodo

Edad

Fecha de nacimiento

Género

Femenino Masculino No binario Prefiero no decirlo

Origen étnico

Teléfono

Correo electrónico

Dirección

Ciudad

Estado / Provincia

Código postal

Situación laboral

Contacto de emergencia

Nombre

Apellido

Teléfono del contacto de emergencia

Inicio de la evaluación (fecha y hora)

Fin de la evaluación (fecha y hora)

Motivo principal de consulta (síntomas, duración, intensidad)

Relaciones familiares e interpersonales (describe cómo se relaciona el paciente con los demás)

Apariencia general

Cuidada Descuidada Inadecuada Extraña

Actividad motora

Normal Inquieta Agitada Enlentecida

Juicio

Bueno Aceptable Deficiente

Memoria

Conservada Levemente alterada Alterada

Concentración

Buena Se distrae con facilidad Deficiente

Introspección

Buena Parcial Ausente

Función cognitiva

Normal Levemente alterada Gravemente alterada

Habla

Normal Acelerada Lenta Arrastrada

Afecto

Adecuado Plano Lábil Ansioso

Patrones diarios

Regulares Sueño alterado Cambios de apetito Aislamiento

¿Hay antecedentes o conducta violenta actual? Si es así, explica cuándo, cómo y qué ocurrió.

¿Tiene el paciente alguna enfermedad actual o pasada que quieras declarar (lesión en la cabeza, accidente, etc.)?

¿Ha tenido hospitalizaciones previas? Si es así, indica el motivo.

¿Tiene alguna alergia? Si es así, enuméralas.

¿Toma actualmente algún medicamento? Si es así, enuméralos.

Diagnóstico de salud mental

Plan de tratamiento

Nombre del profesional sanitario

Nombre

Apellido

Cargo

Firma del profesional sanitario

Firma aquí

Fecha de firma

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