Formulario Confidencial de Declaración de Salud

Recopila el historial médico y las declaraciones de salud de un empleado o solicitante antes de que asuma un puesto, incluyendo antecedentes de enfermedades, vacunas y antecedentes penales relevantes.

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Detalles personales

Nombre completo

Nombre

Apellido

Sucursal

Fecha

¿Cuántos días de baja por enfermedad ha tenido en los últimos 2 años? Indique fechas aproximadas, motivo y número de días.

¿Actualmente padece alguna enfermedad o toma medicación recetada? Si la respuesta es sí, dé detalles.

¿Ha sido diagnosticado previamente con una enfermedad grave que pudiera reaparecer? Si la respuesta es sí, dé detalles.

¿Ha padecido o ha sido tratado por SARM (estafilococo resistente a la meticilina)?

¿Tiene o ha tenido problemas crónicos de espalda? Si la respuesta es sí, dé detalles.

¿Se ha sometido o está en espera de someterse a una cirugía mayor? Si la respuesta es sí, dé detalles.

¿Ha recibido o está recibiendo actualmente tratamiento por problemas de salud mental?

Historial de vacunación

Tétanos

Poliomielitis

Triple vírica (sarampión, paperas y rubéola)

Rubéola

Varicela

Hepatitis B

Antecedentes de enfermedades infecciosas

¿Ha tenido varicela?

¿Ha tenido herpes zóster (culebrilla)?

¿Se considera una persona con discapacidad? Si la respuesta es sí, dé detalles.

¿Requiere alguna consideración especial o ajuste razonable debido a su discapacidad, enfermedad o diagnóstico? Si la respuesta es sí, dé detalles.

Declaración del solicitante

Firma

Firma aquí

¿Ha sido amonestado o condenado por algún delito? Si la respuesta es sí, dé detalles (debe declarar esta información incluso si la condena se considera cumplida conforme a la normativa aplicable).

¿Existe algún cargo pendiente en su contra que deba resolver algún tribunal? Si la respuesta es sí, dé detalles.

Otros datos relevantes

Firma del solicitante

Firma

Firma aquí

Firma del testigo

Firma

Firma aquí

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