Formulário Confidencial de Declaração de Saúde

Reúne o histórico médico e as declarações de saúde de um funcionário ou candidato antes de assumir um cargo, incluindo histórico de doenças, vacinas e divulgações de antecedentes relevantes.

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Dados pessoais

Nome completo

Nombre

Apellido

Filial

Data

Quantos dias de afastamento por doença você teve nos últimos 2 anos? Informe datas aproximadas, motivo e número de dias.

Você atualmente tem alguma doença ou toma medicação prescrita? Se sim, forneça detalhes.

Você já foi diagnosticado anteriormente com uma doença grave que possa reaparecer? Se sim, forneça detalhes.

Você já teve ou foi tratado para MRSA (Staphylococcus aureus resistente à meticilina)?

Você tem ou já teve problemas crônicos nas costas? Se sim, forneça detalhes.

Você já fez ou está aguardando alguma cirurgia de grande porte? Se sim, forneça detalhes.

Você já recebeu ou está atualmente recebendo tratamento para problemas de saúde mental?

Histórico de vacinação

Tétano

Poliomielite

Tríplice viral (sarampo, caxumba e rubéola)

Rubéola

Catapora (Varicela)

Hepatite B

Histórico de doenças infecciosas

Você já teve catapora?

Você já teve herpes-zóster (cobreiro)?

Você se considera uma pessoa com deficiência? Se sim, forneça detalhes.

Você precisa de alguma consideração especial ou ajuste razoável devido à sua deficiência, doença ou diagnóstico? Se sim, forneça detalhes.

Declaração do candidato

Assinatura

Assine aqui

Você já recebeu advertência ou foi condenado por algum delito? Se sim, forneça detalhes (isso deve ser divulgado mesmo quando uma condenação possa ser considerada extinta pela legislação aplicável).

Há alguma acusação pendente contra você a ser resolvida em tribunal? Se sim, forneça detalhes.

Outros fatos relevantes

Assinatura do candidato

Assinatura

Assine aqui

Assinatura da testemunha

Assinatura

Assine aqui

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