Formulario de Descargo de Responsabilidad para Limpieza Dental

Documenta el historial médico relevante del paciente y obtén su firma antes de realizar una limpieza dental.

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¿Actualmente estás bajo el cuidado de un médico?

Sí No

Si respondiste que sí, indica el nombre y los datos de contacto de tu médico

¿Tienes alguna alergia a medicamentos o materiales usados en procedimientos dentales?

Sí No

Si respondiste que sí, especifica cuáles

¿Estás tomando algún medicamento actualmente?

Sí No

Si respondiste que sí, enumera los medicamentos

Declaro que la información anterior es correcta y autorizo la realización de la limpieza dental, exonerando de responsabilidad al consultorio por cualquier reacción relacionada con mi historial médico.

Firma del paciente

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Fecha de la firma

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