Termo de Responsabilidade para Limpeza Dentária

Registre o histórico médico relevante do paciente e obtenha sua assinatura antes da limpeza dentária.

Usar este modelo

No diretório de conectores do Claude

Nome

Sobrenome

Número de telefone

E-mail

Endereço

Cidade

Estado

CEP

Você está atualmente sob os cuidados de um médico?

Sim Não

Se sim, informe o nome e os dados de contato do seu médico

Você tem alguma alergia a medicamentos ou materiais usados em procedimentos odontológicos?

Sim Não

Se sim, especifique quais

Você está tomando algum medicamento atualmente?

Sim Não

Se sim, liste os medicamentos

Declaro que as informações acima são verdadeiras e autorizo a realização da limpeza dentária, isentando o consultório de responsabilidade por qualquer reação relacionada ao meu histórico médico.

Assinatura do paciente

Assine aqui

Data da assinatura

Modelos relacionados

Ver todos os modelos de cessões de direitos →