Formulário de Avaliação de Cuidadores

Um formulário usado por organizações de cuidado para entender a situação, as capacidades e as necessidades de apoio de um cuidador.

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Nome completo do cuidador

Nombre

Apellido

Endereço de e-mail

Número de telefone

Endereço

Dirección

Ciudad

Estado / Provincia

Código postal

Relação com o beneficiário do cuidado

Há quanto tempo você atua como cuidador(a)?

Quais tarefas você realiza regularmente como cuidador(a)?

Você recebe algum apoio ou assistência na sua função de cuidador? (Marque todas as opções aplicáveis)

Apoio familiar Cuidado de descanso (respiro) Assistência financeira Grupo de apoio Nenhum

Quais desafios você enfrenta como cuidador(a)? (Marque todas as opções aplicáveis)

Exaustão física Estresse emocional Dificuldades financeiras Falta de tempo Falta de treinamento

Em uma escala de 1 a 5, o quão satisfeito(a) você está com sua função de cuidador?

★ 1 estrela ★ 2 estrelas ★ 3 estrelas ★ 4 estrelas ★ 5 estrelas

Há alguma informação adicional que gostaria de compartilhar sobre sua experiência como cuidador(a)?

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