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Questionario previo a visita domiciliar

Enviado ao cliente antes da visita de avaliacao em casa. Cobre estado de saude, quedas recentes, medicamentos, exercicios e dificuldades do dia a dia, e depois trata do layout da moradia: escadas, banheiros e barras de apoio. O avaliador chega ja preparado.

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Quais sao os principais motivos para solicitar a avaliacao?*

Prevencao de quedas Apoio a mobilidade Recuperacao apos cirurgia Manejo de condicao cronica Continuar morando em casa com seguranca Solicitado por familiar ou cuidador

Quais sao seus objetivos com a avaliacao de saude e do lar?

Como voce avalia seu nivel de saude atual?

Not likely

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Very likely

Voce caiu no ultimo ano? Quantas vezes e onde ocorreram as quedas?

Liste as doencas ou condicoes diagnosticadas pelo seu medico

Ha historico familiar de diabetes, doenca cardiovascular, cancer ou outra doenca grave?

Liste os medicamentos prescritos que voce usa atualmente

Voce pratica exercicios?

Sim, diariamente Sim, varias vezes por semana De vez em quando Nao

Que tipos de exercicio voce pratica regularmente?

Voce tem dificuldade com alguma destas atividades?

Caminhar Subir escadas Tomar banho Vestir-se Cozinhar Levantar-se da cama Nenhuma delas

Ha algo mais que voce queira compartilhar?

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Em que tipo de moradia voce vive?

Casa Apartamento Condominio Casa movel Residencia para idosos Moradia compartilhada

Ha escadas para entrar ou circular na sua casa?

Voce tem banheiro no andar principal da casa?

Ha barras de apoio no banheiro?

Em que parte da casa voce passa mais tempo?

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