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Cuestionario de detección en línea para centros médicos

Pacientes y visitantes informan el motivo de consulta, síntomas respiratorios, viajes recientes y posibles contactos con COVID-19 antes de ingresar. Hospitales y clínicas pueden hacer el triaje sin papel y con el consentimiento firmado.

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Página 1

Bienvenida e instrucciones

Página 2

Nombre completo*

Nombre

Apellido

Fecha*

Motivo principal de la consulta*

Página 3

Signos y síntomas

Falta de aire o dificultad para respirar*

Sí No No estoy seguro

¿Tos?*

Sí No No estoy seguro

Fiebre o escalofríos (≥ 38 °C)*

Sí No No estoy seguro

Disminución del gusto u olfato*

Sí No No estoy seguro

Debilidad o dolor muscular*

Sí No No estoy seguro

Dolor de garganta*

Sí No No estoy seguro

Página 4

Historial de viajes y exposición

1) ¿Usted, alguien de su hogar o un contacto cercano viajó dentro o fuera del país en las últimas dos semanas?*

Sí No No estoy seguro

Lugar*

Desde*

Hasta*

2) ¿Estuvo expuesto o convivió en el hogar o el trabajo con un caso probable o confirmado de COVID-19?*

Sí No No estoy seguro

Página 5

Página 6

Datos demográficos

Nombre completo*

Nombre

Apellido

Fecha de nacimiento*

Edad

Sexo*

Teléfono de contacto*

Correo electrónico

Página 7

Consentimiento del paciente o visitante y/o asentimiento del representante designado

Seleccione una opción*

Doy mi consentimiento como paciente o visitante Doy mi asentimiento como representante designado No doy mi consentimiento

Firma*

Firma aquí

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