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Cuestionario de intolerancia a la histamina

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Cuestionario de intolerancia a la histamina

Un cuestionario breve de autoevaluación sobre síntomas asociados al exceso de histamina: reacciones a sobras de comida, alcohol, café o alimentos ricos en histamina. Las respuestas ayudan a orientar la conversación con un profesional de salud. No sustituye un diagnóstico médico.

Qué incluye

  • Nombre (opcional)
  • Correo electrónico (para recibir el resultado)
  • ¿Ha notado que se siente mal al comer sobras, aunque el mismo plato recién hecho le sentara bien?
  • Marque los síntomas que padece
  • ¿Le aparece a veces sarpullido alrededor de la boca o tirantez en boca y garganta después de comer?
  • ¿Se siente mal tras tomar aguacate, fresas, chocolate, plátano, frutos secos, espinaca, yogur o cítricos?
  • ¿Sufre episodios de ansiedad o ataques de pánico?
  • ¿Una copa de vino o un cóctel le deja con rubor, congestión, silbidos al respirar o dolor de cabeza?
  • +4 más

1 página · 12 campos

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Cuestionario de lesiones

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Cuestionario de lesiones

Construye un perfil detallado de la lesión: cómo ocurrió, el nivel de dolor, los síntomas percibidos y cuánto ha cambiado la vida diaria. Antes de firmar se registran cirugías previas, medicación en curso y condiciones existentes.

Qué incluye

  • Nombre completo
  • Fecha
  • Género
  • Dirección
  • Número de teléfono
  • Correo electrónico
  • Fecha y hora de la lesión
  • Lugar donde ocurrió la lesión
  • +16 más

1 página · 24 campos

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Cuestionario de Necesidades de Gestión de Casos

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Cuestionario de Necesidades de Gestión de Casos

Ayuda a los gestores de casos a identificar las necesidades y factores de riesgo de una familia para armar un plan de atención.

Qué incluye

  • Indique su nombre y los nombres y edades de las demás personas en su hogar.
  • Si tiene un correo electrónico actual, indíquelo a continuación.
  • ¿Su(s) hijo(s) tiene(n) problemas sociales en la escuela (dificultad para hacer amigos, acoso, etc.)?
  • ¿Hay áreas académicas de su(s) hijo(s) que le preocupen?
  • ¿Su(s) hijo(s) presenta(n) comportamientos para los que desea obtener ayuda? De ser así, ¿le interesaría conocer formas de ayudarlo(s)?
  • ¿Tiene otras necesidades o inquietudes que no se hayan mencionado? Si es así, indíquelas a continuación.
  • Firme a continuación

2 páginas · 7 campos

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Cuestionario de Opinión del Cliente de Consejería

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Cuestionario de Opinión del Cliente de Consejería

Reúne la opinión de los clientes sobre la terapia recibida, incluyendo el tipo de sesión, tiempos de espera y satisfacción general, para ayudar a los terapeutas a mejorar su servicio.

Qué incluye

  • Sus respuestas son confidenciales y nos ayudarán a mejorar la calidad de nuestros servicios de consejería
  • 1. Nombre del Terapeuta:
  • 2. Seleccione el tipo de terapia que recibió:
  • 3. ¿Qué método se utilizó?
  • 1. Si recibió consejería por video, ¿le entregaron un folleto con información sobre cómo acceder y usar la plataforma?
  • 2. ¿Qué tan útil fue el folleto informativo que recibió?
  • 3. ¿Qué tan satisfecho quedó con el tiempo de espera para su primera cita?
  • 4. ¿Qué tan satisfecho quedó con el número de citas de consejería que tuvo?
  • +13 más

1 página · 21 campos

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Cuestionario de Percepción Corporal

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Cuestionario de Percepción Corporal

Explora cómo una persona interpreta las señales físicas que percibe de su propio cuerpo, además de la imagen que tiene de sí misma.

Qué incluye

  • Nombre completo
  • Edad
  • Sexo
  • ¿Qué tan satisfecho/a está con su imagen corporal en general?
  • ¿Qué aspectos de su cuerpo le generan más satisfacción? (Seleccione todos los que apliquen)
  • ¿Qué aspectos de su cuerpo le generan menos satisfacción? (Seleccione todos los que apliquen)
  • ¿Realiza alguna actividad para mejorar su imagen corporal?
  • Si respondió 'Sí', especifique qué actividades realiza
  • +3 más

1 página · 11 campos

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Cuestionario de Plan de Parto y Posparto

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Cuestionario de Plan de Parto y Posparto

Ayuda a los futuros padres a expresar por escrito sus preferencias para el parto y el cuidado posparto antes de la llegada del bebé.

Qué incluye

  • Nombre completo
  • Fecha de nacimiento
  • Raza
  • Hospital
  • Ginecólogo-obstetra
  • Especifique cómo dará a luz
  • Indique cualquier problema médico o de salud que haya tenido durante el embarazo, si corresponde
  • ¿Cuenta con una red de apoyo para el embarazo y el posparto?
  • +8 más

1 página · 16 campos

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Cuestionario de primeros auxilios

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Cuestionario de primeros auxilios

Once preguntas de opción múltiple para poner a prueba lo que sabes sobre asma, hemorragias, fracturas, quemaduras, atragantamiento y reacciones alérgicas. Perfecto para socorristas en formación, personal de salud y cualquier persona curiosa.

Qué incluye

  • 1. Si ves a una persona con un ataque de asma, ¿qué deberías usar para ayudarla a respirar?
  • 2. Si ves a una persona sangrando abundantemente, ¿qué debes hacer?
  • 3. ¿Qué debes hacer si ves a una persona con un hueso roto?
  • 4. ¿Qué es lo primero que debes hacer si alguien sufre una quemadura?
  • 5. Cuando una persona se atraganta, para dar golpes en la espalda debes usar:
  • 6. Si ves a alguien con una lesión en la cabeza, ¿qué debes hacer?
  • 7. ¿Cómo se describe habitualmente el dolor de un infarto?
  • 8. ¿Cómo debes ayudar a alguien con hipotermia?
  • +3 más

1 página · 11 campos

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Cuestionario de Recuperación de Adicciones

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Cuestionario de Recuperación de Adicciones

Ayuda a un coach de adicciones a evaluar, mediante una serie de afirmaciones puntuadas, si una persona interesada necesita apoyo profesional.

Qué incluye

  • Fecha
  • Instrucciones: indica tu nivel de acuerdo con cada una de las siguientes afirmaciones.
  • (1) Creo que tengo un problema con el alcohol o las drogas
  • (2) Podría tener un problema con el alcohol o las drogas, pero aún no es tan grave
  • (3) A veces me preocupa poder desarrollar un problema grave de alcohol o drogas en el futuro
  • (4) Pienso en dejar de consumir alcohol o drogas, pero todavía no lo he intentado
  • (5) Tengo un problema con el alcohol o las drogas, pero siento que puedo manejarlo por mi cuenta
  • (6) No creo que el tratamiento con internamiento sea una buena opción para mí
  • +16 más

1 página · 24 campos

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Cuestionario de regulación emocional

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Cuestionario de regulación emocional

Evalúa cómo una persona gestiona y modifica sus reacciones emocionales mediante diez afirmaciones que se puntúan en una escala. Útil para terapeutas que quieren medir estrategias de reevaluación cognitiva y supresión expresiva en sus consultantes.

Qué incluye

  • Nombre
  • Fecha
  • Instrucciones
  • Cuando quiero sentir una emoción más positiva, cambio mi manera de pensar sobre la situación.
  • Controlo mis emociones cambiando la forma en que pienso sobre la situación en la que estoy.
  • Cuando quiero sentir menos emociones negativas, cambio mi manera de pensar sobre la situación.
  • Reinterpreto las situaciones para que parezcan más positivas.
  • Cambio la forma en que pienso sobre las situaciones difíciles para sentirme mejor.
  • +5 más

1 página · 13 campos

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Cuestionario de Salud del Cliente

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Cuestionario de Salud del Cliente

Aplique una serie de cuestionarios clínicos breves para evaluar síntomas de ánimo, consumo de alcohol y consumo de sustancias en una sola sesión de admisión.

Qué incluye

  • Nombre
  • Fecha
  • En las últimas 2 semanas, ¿con qué frecuencia le han molestado los siguientes problemas?
  • Nombre
  • Fecha
  • En las últimas 2 semanas, ¿con qué frecuencia le han molestado los siguientes problemas?
  • Nombre
  • Fecha
  • +12 más

4 páginas · 20 campos

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Cuestionario de Salud del Cliente COVID-19

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Cuestionario de Salud del Cliente COVID-19

Formulario para que consultorios y clínicas registren el estado de salud de un cliente antes de una cita, incluyendo datos de contacto y una declaración firmada.

Qué incluye

  • Fecha
  • Nombre completo
  • Número de teléfono
  • Antes de iniciar el servicio, confirmo que:
  • Firma

1 página · 5 campos

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Cuestionario de salud general

Salud
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Cuestionario de salud general

Recorre sistema por sistema —circulatorio, digestivo, hormonal, respiratorio, urinario y cutáneo— con preguntas breves de sí o no. Ayuda a médicos, naturópatas y terapeutas a formar una imagen amplia antes de indicar pruebas. También registra signos vitales, medicación y antecedentes familiares.

Qué incluye

  • Fecha
  • Nombre completo
  • Estatura
  • Peso
  • Edad
  • Género
  • Fecha de nacimiento
  • Color de ojos
  • +222 más

1 página · 230 campos

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Cuestionario de Salud Infantil

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Cuestionario de Salud Infantil

Una evaluación pediátrica detallada que abarca antecedentes familiares, historial de nacimiento, visión, desempeño escolar y comportamiento para que el consultorio médico tenga un panorama completo antes de la primera consulta.

Qué incluye

  • Fecha de la cita
  • Nombre del niño/a
  • Apodo
  • Género
  • Dirección de casa
  • Teléfono de casa
  • Número de celular
  • Fecha de nacimiento del niño/a
  • +178 más

4 páginas · 186 campos

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Cuestionario de salud mental

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Cuestionario de salud mental

Registra con qué frecuencia el paciente ha tenido síntomas de ánimo, ansiedad y estrés en las últimas dos semanas. Pensado para terapeutas y clínicas que quieren un punto de partida claro antes de la consulta.

Qué incluye

  • Nombre del paciente
  • Fecha
  • En las últimas dos semanas, ¿con qué frecuencia le han afectado los siguientes problemas?
  • Si marcó algún problema, ¿cuánto le ha dificultado trabajar, ocuparse de la casa o relacionarse con otras personas?
  • En las últimas dos semanas, ¿con qué frecuencia le han afectado los siguientes problemas?
  • Instrucciones de la sección de estrés
  • Indique en qué medida se aplicó a usted cada afirmación durante la última semana

3 páginas · 7 campos

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Cuestionario de salud y estilo de vida

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Cuestionario de salud y estilo de vida

Conozca los habitos de cada persona antes de disenar un plan: alimentacion, energia, ejercicio, objetivos de peso y condiciones a tener en cuenta. La ultima pregunta pide permiso para llamar y continuar la conversacion. Muy util para coaches de bienestar y programas de nutricion.

Qué incluye

  • Nombre
  • Correo electronico
  • Telefono
  • Considera que su alimentacion es equilibrada?
  • Como describiria su nivel de energia?
  • Cual es su objetivo?
  • Cuanto peso desea perder o ganar?
  • Con que frecuencia hace ejercicio?
  • +2 más

1 página · 10 campos

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Cuestionario de Selección de Donantes de Óvulos

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Cuestionario de Selección de Donantes de Óvulos

Formulario médico confidencial para evaluar la elegibilidad inicial de candidatas a donación de óvulos.

Qué incluye

  • Nombre completo
  • Correo electrónico
  • Número de teléfono
  • Fecha de nacimiento
  • Peso (libras)
  • Estatura - pies
  • Estatura - pulgadas
  • ¿Tiene un ciclo menstrual regular?
  • +5 más

1 página · 13 campos

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Cuestionario de síntomas de gripe

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Cuestionario de síntomas de gripe

Permite que la persona describa los síntomas que presenta, cuándo comenzaron, cuánto llevan y si tiene condiciones de salud que aumenten el riesgo. Deja además un espacio abierto para dudas o datos que el equipo clínico deba conocer. Útil para consultorios, servicios de salud laboral y programas de vigilancia estacional.

Qué incluye

  • Nombre completo
  • Correo electrónico
  • Teléfono
  • Fecha de nacimiento
  • ¿Ha tenido alguno de estos síntomas?
  • ¿Cuándo comenzaron los síntomas?
  • ¿Cuánto tiempo lleva con estos síntomas?
  • ¿Tiene alguna condición médica de base?
  • +2 más

1 página · 10 campos

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Cuestionario de síntomas médicos

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Cuestionario de síntomas médicos

El paciente puntúa en una escala la intensidad de decenas de síntomas de ojos, oídos, nariz, piel, corazón, pulmones y sistema digestivo. Da al profesional de salud una visión rápida de las molestias antes de la consulta.

Qué incluye

  • Nombre completo
  • Fecha
  • Califique cada síntoma de 0 (nunca) a 4 (muy frecuente o intenso)
  • Ojos llorosos o con picazón
  • Párpados hinchados, enrojecidos o pegajosos
  • Bolsas u ojeras
  • Visión borrosa o en túnel (no incluye miopía ni hipermetropía)
  • Picazón en los oídos
  • +30 más

1 página · 38 campos

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Cuestionario de síntomas y control de acceso

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Cuestionario de síntomas y control de acceso

Registra temperatura, síntomas respiratorios, contactos recientes y viajes de cada persona que entra a un centro de trabajo. Es útil para empresas, comercios y edificios que aplican controles sanitarios diarios en la entrada. Incluye una casilla de consentimiento para el tratamiento de los datos.

Qué incluye

  • Fecha
  • Nombre completo
  • Edad
  • Género
  • Empresa
  • Centro o departamento
  • Temperatura corporal
  • ¿Presenta alguno de estos síntomas?
  • +8 más

1 página · 16 campos

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Cuestionario de TDAH

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Cuestionario de TDAH

Una herramienta de tamizaje que ayuda a detectar señales de TDAH tanto en pacientes jóvenes como en pacientes ya adultos.

Qué incluye

  • Nombre del participante
  • Fecha de nacimiento
  • ¿Con qué frecuencia tiene dificultad para cerrar los últimos detalles de un proyecto una vez resueltas las partes difíciles?
  • ¿Con qué frecuencia tiene dificultad para poner en orden las cosas cuando debe realizar una tarea que requiere organización?
  • ¿Con qué frecuencia tiene problemas para recordar citas u obligaciones?
  • ¿Con qué frecuencia evita o retrasa comenzar una tarea que requiere mucha reflexión?
  • ¿Con qué frecuencia mueve inquietamente las manos o los pies cuando debe permanecer sentado por mucho tiempo?
  • ¿Hay situaciones o momentos específicos en los que los síntomas son más notorios?
  • +5 más

1 página · 13 campos

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Cuestionario de Trastornos Alimenticios

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Cuestionario de Trastornos Alimenticios

Un cuestionario clínico que evalúa hábitos alimenticios y conductas relacionadas con posibles trastornos de la alimentación durante las últimas cuatro semanas.

Qué incluye

  • ¿En cuántos de los últimos 28 días has estado...?
  • ¿Cuántas veces en los últimos 28 días has comido una cantidad de comida que otros considerarían inusualmente grande?
  • ¿En cuántas de esas ocasiones sentiste que habías perdido el control mientras comías?
  • ¿Cuántos días en los últimos 28 días has tenido episodios de comer en exceso sintiéndote fuera de control?
  • ¿Cuántas veces en los últimos 28 días te has provocado el vómito para controlar tu peso o figura?
  • ¿Cuántas veces en los últimos 28 días has usado laxantes para controlar tu peso o figura?
  • ¿Cuántas veces en los últimos 28 días has hecho ejercicio de manera compulsiva para controlar tu peso, figura o quemar calorías?
  • ¿Cuál es tu peso actual? (Estima con la mayor precisión posible)
  • +5 más

1 página · 13 campos

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Cuestionario de valoración de salud

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Cuestionario de valoración de salud

Puntúa los síntomas de una docena de sistemas del cuerpo, desde la digestión y la glucosa hasta las hormonas y el ánimo. Cada parte suma su total de forma automática y hay un mapa corporal para señalar dolor, hinchazón o cambios en la piel. Los totales ayudan a decidir qué sistema revisar primero.

Qué incluye

  • Nombre completo
  • Fecha
  • Cómo completar este cuestionario
  • Sección A
  • Sección B
  • Sección B
  • Sección C
  • Sección D
  • +44 más

15 páginas · 52 campos

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Cuestionario de Visita Anual de Bienestar

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Cuestionario de Visita Anual de Bienestar

Cuestionario clínico que los consultorios médicos pueden entregar antes de la visita anual de bienestar para reunir el historial de salud, hábitos y síntomas del paciente.

Qué incluye

  • Nombre completo
  • Fecha de nacimiento
  • ¿Cuál es su historial de consumo de alcohol?
  • ¿Lleva una dieta balanceada con poca sal y grasas poco saludables?
  • ¿Ha tenido pérdida de peso no intencional en los últimos 6 meses?
  • ¿Cuál es su historial actual de consumo de cigarrillos?
  • Si fumó o fuma, ¿durante cuántos años?
  • ¿Cuál es su historial de consumo de drogas ilegales?
  • +35 más

1 página · 43 campos

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Cuestionario del Inventario de Depresión de Beck

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Cuestionario del Inventario de Depresión de Beck

Aplica una escala clínica estandarizada para evaluar la gravedad de los síntomas depresivos de un paciente.

Qué incluye

  • Tristeza
  • Pesimismo
  • Fracaso pasado
  • Pérdida de placer
  • Sentimientos de culpa
  • Sentimientos de castigo
  • Disgusto con uno mismo
  • Autocrítica
  • +6 más

1 página · 14 campos

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Cuestionario Diario sobre el Consumo de Alcohol

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Cuestionario Diario sobre el Consumo de Alcohol

Un cuestionario breve que recopila hábitos de consumo de alcohol para apoyar intervenciones de prevención y promover conductas más responsables.

Qué incluye

  • Nombre Completo
  • Correo Electrónico
  • Número de Teléfono
  • Género
  • Edad
  • ¿Con qué frecuencia consume bebidas alcohólicas?
  • ¿Cuántas bebidas estándar consume en un día típico de consumo?
  • ¿Tiene antecedentes de abuso o dependencia del alcohol?
  • +3 más

1 página · 11 campos

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Cuestionario EQ-5D sobre depresión

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Cuestionario EQ-5D sobre depresión

Pregunta con qué frecuencia el paciente ha experimentado síntomas depresivos en las últimas dos semanas: ánimo, sueño, apetito, energía y concentración. Ayuda a profesionales de salud mental a monitorear la evolución clínica entre consultas.

Qué incluye

  • En las últimas 2 semanas, ¿con qué frecuencia ha sentido poco interés o placer al hacer las cosas?
  • En las últimas 2 semanas, ¿con qué frecuencia se ha sentido decaído, deprimido o sin esperanza?
  • En las últimas 2 semanas, ¿con qué frecuencia ha tenido problemas para conciliar el sueño, mantenerlo o ha dormido demasiado?
  • En las últimas 2 semanas, ¿con qué frecuencia ha tenido poco apetito o ha comido en exceso?
  • En las últimas 2 semanas, ¿con qué frecuencia se ha sentido cansado o con poca energía?
  • En las últimas 2 semanas, ¿con qué frecuencia ha tenido dificultad para concentrarse, por ejemplo al leer el periódico o ver televisión?
  • En las últimas 2 semanas, ¿con qué frecuencia se ha sentido mal consigo mismo, como un fracaso o que ha defraudado a su familia o a usted mismo?
  • En las últimas 2 semanas, ¿con qué frecuencia ha pensado que estaría mejor muerto o en hacerse daño de alguna manera?
  • +1 más

1 página · 9 campos

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Cuestionario ginecologico para pacientes

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Cuestionario ginecologico para pacientes

Cuestionario previo a la consulta que permite a la paciente actualizar sus datos y su historia clinica antes de entrar al consultorio. Cubre ciclo menstrual, anticoncepcion, planes de embarazo, antecedentes, habitos de alimentacion y actividad fisica. El equipo medico llega a la cita con el panorama completo y aprovecha mejor el tiempo.

Qué incluye

  • Nombre
  • Fecha de nacimiento
  • Fecha de hoy
  • Edad
  • Han cambiado tus datos de contacto o de seguro desde la ultima visita?
  • Primer dia de la ultima menstruacion, o ano de la ultima regla si ya paso la menopausia
  • Si tienes menos de 55 anos, que metodo anticonceptivo usas?
  • Planeas un embarazo en los proximos seis a doce meses?
  • +12 más

1 página · 20 campos

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Cuestionario inicial de sueño infantil

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Cuestionario inicial de sueño infantil

Recoge el historial completo que una asesora de sueño necesita antes de la primera consulta: edad y peso del bebé, entorno de la habitación, rutina de acostarse, despertares nocturnos, tomas, alimentación, temperamento, cuidado externo y objetivos de la familia. Con todo respondido de antemano, la sesión se dedica al plan y no a las preguntas básicas. Pensado para asesoras de sueño infantil y consultas de puericultura.

Qué incluye

  • Nombre del bebé
  • Edad del bebé en meses
  • Fecha de nacimiento del bebé
  • Nombre del padre, madre o tutor
  • Dirección
  • Teléfono
  • Correo electrónico
  • ¿Cómo conoció nuestro servicio de asesoría de sueño?
  • +34 más

1 página · 42 campos

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Cuestionario médico para hombres

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Cuestionario médico para hombres

Prepara la primera consulta de salud masculina con un historial completo. Recoge datos personales y de contacto, hábitos de tabaco y alcohol, síntomas hormonales y urinarios, sueño, alimentación, medicación y antecedentes médicos y familiares.

Qué incluye

  • Nombre completo
  • Fecha de nacimiento
  • Género
  • Dirección
  • Correo electrónico
  • Número de teléfono
  • Contacto de emergencia
  • Teléfono del contacto de emergencia
  • +74 más

1 página · 82 campos

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Cuestionario médico previo a la actividad

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Cuestionario médico previo a la actividad

Compruebe que sus clientes pueden hacer ejercicio o participar en una actividad física con seguridad. Pregunta por presión arterial, corazón, colesterol, diabetes, lesiones, medicamentos, sueño y embarazo, con espacio para detalles.

Qué incluye

  • Nombre completo
  • Correo electrónico
  • Número de contacto
  • Dirección
  • Fecha de nacimiento
  • ¿Un médico le ha dicho que su presión es muy alta o muy baja?
  • Por favor, dé detalles
  • ¿Tiene problemas cardíacos conocidos (ECG anormal, infarto previo, etc.)?
  • +19 más

1 página · 27 campos

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Cuestionario para agencias de cuidados paliativos

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Cuestionario para agencias de cuidados paliativos

Aseguradoras y organismos acreditadores envían este cuestionario a las agencias de cuidados paliativos que solicitan certificación. Cubre datos de contacto, tipo de organización, personal, horarios de admisión, tratamientos permitidos y control de calidad. Las respuestas permiten comparar agencias con criterios homogéneos.

Qué incluye

  • Fecha de hoy
  • Nombre de la agencia
  • Teléfono
  • Correo electrónico
  • Dirección
  • Persona de contacto principal
  • Nombre del director o administrador
  • Tipo de agencia según los servicios que presta
  • +23 más

1 página · 31 campos

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Cuestionario para Parejas

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Cuestionario para Parejas

Ayuda a los terapeutas a conocer mejor la dinámica de una pareja antes de la sesión, recopilando información sobre su relación y expectativas.

Qué incluye

  • Su Nombre Completo
  • Su Correo Electrónico
  • Nombre Completo de su Pareja
  • Correo Electrónico de su Pareja
  • Fecha de la Reunión o Sesión
  • ¿Cuánto tiempo llevan juntos?
  • Estado de la Relación
  • ¿Cuáles son sus principales objetivos para esta sesión?
  • +2 más

1 página · 10 campos

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Cuestionario Previo a la Cita en la Clínica Infantil

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Cuestionario Previo a la Cita en la Clínica Infantil

Formulario para recopilar antecedentes médicos de la madre y del bebé antes de una consulta pediátrica, incluyendo datos del embarazo, el parto y el desarrollo temprano.

Qué incluye

  • Nombre del paciente
  • Nombres de los padres
  • Hermanos (edades)
  • Fecha de nacimiento
  • Dirección
  • Teléfono
  • Correo electrónico
  • Médico de cabecera
  • +36 más

1 página · 44 campos

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Cuestionario previo a la visita domiciliaria

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Cuestionario previo a la visita domiciliaria

Se envia al cliente antes de la visita de evaluacion en su casa. Cubre estado de salud, caidas recientes, medicacion, ejercicio y dificultades cotidianas, y luego pasa a la distribucion de la vivienda: escaleras, banos y barras de apoyo. El evaluador llega sabiendo que esperar.

Qué incluye

  • Nombre completo
  • Genero
  • Correo electronico
  • Direccion
  • Telefono
  • Fecha de nacimiento
  • Cuales son los motivos principales por los que solicitas la evaluacion?
  • Cuales son tus objetivos con la evaluacion de salud y del hogar?
  • +14 más

3 páginas · 22 campos

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Cuestionario previo de manejo de medicación

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Cuestionario previo de manejo de medicación

Antes de la cita, el paciente cuenta cómo le funcionan sus medicamentos, cómo duerme y cómo han evolucionado sus síntomas. Así el profesional llega a la consulta sabiendo en qué centrarse.

Qué incluye

  • Tu nombre
  • Fecha de hoy
  • ¿Para qué diagnóstico recibes tratamiento?
  • ¿Qué tan bien te funcionan los medicamentos?
  • Cuéntanos cómo te has sentido desde la última visita
  • Cuéntale a tu profesional sobre tu sueño
  • Valora tus síntomas
  • ¿En qué quieres que se centre la próxima consulta?

1 página · 8 campos

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Cuestionario previo sobre hipertensión

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Cuestionario previo sobre hipertensión

Mide qué sabe la persona sobre la presión arterial alta antes de la consulta o de una charla educativa. Reúne perfil demográfico, antecedentes familiares, fuentes de información y percepción de los factores de riesgo y los síntomas. Sirve a clínicas, programas comunitarios y equipos de enfermería que planifican intervenciones preventivas.

Qué incluye

  • Este cuestionario evalúa sus conocimientos básicos sobre los riesgos, las complicaciones y la prevención de la hipertensión. ¿Acepta participar?
  • Grupo de edad
  • Nivel educativo
  • Ocupación actual
  • Antecedentes familiares de hipertensión
  • ¿Ha oído hablar alguna vez de la hipertensión?
  • En caso afirmativo, ¿cuál es su fuente de información?
  • Presión arterial de referencia
  • +8 más

1 página · 16 campos

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Cuestionario sobre Colágeno

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Cuestionario sobre Colágeno

Un cuestionario para conocer las metas y necesidades de un cliente antes de recomendarle el suplemento de colágeno adecuado.

Qué incluye

  • ¿Qué beneficios buscas en un suplemento de colágeno? *Marca todas las que correspondan.
  • ¿Cuál es tu nivel de actividad física?
  • Escribe una pregunta
  • ¿Qué metas tienes al usar un suplemento de colágeno?
  • ¿Qué mejoras quieres lograr en tu piel?
  • ¿Hay algo más que deba saber sobre ti?
  • ¿Cuál es tu nombre, usuario o enlace de redes sociales?

1 página · 7 campos

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Cuestionario sobre Demencia

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Cuestionario sobre Demencia

Evalúa los conocimientos del personal de cuidado sobre el Alzheimer y otras formas de demencia, cubriendo síntomas, etapas de la enfermedad y buenas prácticas de acompañamiento diario.

Qué incluye

  • La Enfermedad de Alzheimer Es Reversible
  • ¿En Qué Año Se Descubrió la Enfermedad de Alzheimer?
  • ¿Qué Significa MCI?
  • ¿Qué Síntomas Aparecen en las Etapas Leves de la Enfermedad de Alzheimer?
  • ¿Qué Síntomas Aparecen en las Etapas Moderadas de la Enfermedad de Alzheimer?
  • ¿Qué Síntomas Aparecen en las Etapas Graves de la Enfermedad de Alzheimer?
  • ¿Qué Herramientas Usan Hoy los Médicos para Ayudar a Diagnosticar el Alzheimer?
  • Mencione un (1) Medicamento Utilizado para Tratar la Enfermedad de Alzheimer
  • +16 más

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Cuestionario sobre el Acné

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Cuestionario sobre el Acné

Cuestionario clínico para recopilar el historial médico, los hábitos de cuidado de la piel y las características del acné de un paciente antes de la consulta.

Qué incluye

  • Nombre completo
  • Correo electrónico
  • Número de teléfono
  • Edad
  • Género
  • ¿Desde hace cuánto tiempo tienes acné?
  • ¿Qué tipo de acné presentas principalmente?
  • En una escala del 1 al 10, ¿qué tan severo es tu acné?
  • +7 más

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Datos demográficos del paciente en cuidados paliativos

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Datos demográficos del paciente en cuidados paliativos

Con este formulario el equipo de admisiones abre el expediente de cada persona que ingresa al programa. Registra domicilio y contacto del paciente, los datos de su acompañante responsable, los servicios requeridos y la cita de valoración. Todo queda disponible para enfermería y trabajo social desde el primer día.

Qué incluye

  • Nombre del paciente
  • Fecha de nacimiento
  • Dirección
  • Teléfono
  • Correo electrónico
  • Persona de contacto
  • Dirección
  • Correo electrónico
  • +3 más

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Declaración de exclusión de Medicare

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Declaración de exclusión de Medicare

Médicos y grupos de proveedores notifican su decisión de dejar de participar en Medicare y la fecha en que surte efecto. Incluye los datos de contacto del proveedor, las declaraciones requeridas y su firma.

Qué incluye

  • Nombre del proveedor (individual o grupo)
  • Correo electrónico
  • Teléfono
  • Dirección del proveedor
  • Declaración de exclusión
  • Fecha de entrada en vigor de la exclusión
  • Compromisos del proveedor
  • Fecha
  • +1 más

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Declaración de lesión

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Declaración de lesión

Permite que la persona lesionada deje constancia de qué ocurrió, cuándo y dónde, y si lo comunicó a un supervisor. Antes de enviar la declaración puede adjuntar informes médicos y otros documentos de respaldo.

Qué incluye

  • Nombre completo
  • Fecha de nacimiento
  • Dirección
  • Número de teléfono
  • Correo electrónico
  • Fecha de la lesión
  • Lugar de la lesión
  • Descripción de la lesión
  • +8 más

1 página · 16 campos

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Declaración de salud

Salud
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Declaración de salud

Filtra a visitantes, personal o estudiantes antes de que entren a un edificio o evento. Las preguntas cubren viajes recientes, enfermedades del último mes, síntomas respiratorios, contacto con casos confirmados y exposición a animales, y cierran con una declaración firmada. Recepción y seguridad conservan un registro claro de accesos.

Qué incluye

  • Nombre completo
  • Sexo
  • Edad
  • Número de contacto
  • Dirección de correo electrónico
  • Dirección
  • Países extranjeros en los que ha trabajado, estado o hecho escala en los últimos 14 días
  • Ciudades en las que ha trabajado, vivido o hecho escala en los últimos 14 días
  • +11 más

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Derivación a cuidados paliativos

Salud
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Derivación a cuidados paliativos

Hospitales, clínicas y médicos de familia derivan pacientes al programa con este formulario. Reúne datos personales y de cobertura, diagnóstico, alergias, medicación en curso y los contactos de la institución que envía. La firma del médico cierra la solicitud y agiliza la aceptación del caso.

Qué incluye

  • Nombre
  • Fecha de nacimiento
  • Género
  • Origen étnico
  • Teléfono
  • Correo electrónico
  • Dirección
  • N.º de Medicare
  • +20 más

1 página · 28 campos

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Derivación a masoterapia

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Derivación a masoterapia

Permite que médicos y otros profesionales de la salud deriven pacientes a un masoterapeuta con sus datos de contacto y el motivo de la derivación. Agiliza la coordinación entre quien refiere y quien atiende.

Qué incluye

  • Su nombre
  • Su correo electrónico
  • Su teléfono
  • Nombre del paciente
  • Teléfono del paciente
  • Correo electrónico del paciente
  • Motivo de la derivación
  • Notas adicionales

1 página · 8 campos

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Derivacion para atencion domiciliaria

Salud
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Derivacion para atencion domiciliaria

Permite derivar a un paciente para que reciba enfermeria y otros servicios en su domicilio. Reune datos personales, cobertura, alergias, contactos de emergencia y del medico tratante, ademas del diagnostico que justifica la solicitud. Cierra con la certificacion clinica y la firma del profesional.

Qué incluye

  • Nombre del paciente
  • Fecha de nacimiento
  • Correo electronico
  • Telefono
  • Genero
  • Direccion
  • Numero de Medicare
  • Medicaid u otra cobertura
  • +13 más

1 página · 21 campos

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Diario Alimenticio

Salud
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Diario Alimenticio

Registra cada día lo que comes, bebes y el ejercicio que realizas para llevar un seguimiento simple de tus hábitos.

Qué incluye

  • Fecha
  • Desayuno
  • Almuerzo
  • Cena
  • Meriendas
  • Consumo de agua (en vasos)
  • Ejercicio

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Diario de alimentación semanal

Salud
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Diario de alimentación semanal

Registra día a día lo que comes durante la semana para identificar patrones y avanzar hacia tus metas de nutrición o peso. Incluye espacio para fotos y notas adicionales.

Qué incluye

  • Fecha de la semana
  • Lunes
  • Martes
  • Miércoles
  • Jueves
  • Viernes
  • Sábado
  • Domingo
  • +2 más

1 página · 10 campos

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Diario de cefaleas

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Diario de cefaleas

Registre cada episodio de dolor de cabeza con su hora, duracion, intensidad y zona afectada. Tambien anota los medicamentos tomados, los posibles desencadenantes y cuanto limito el dia. Con semanas de registros el equipo medico identifica patrones y ajusta el tratamiento.

Qué incluye

  • Nombre
  • Genero
  • Datos del episodio de dolor
  • Fecha
  • Hora
  • Duracion del episodio (horas)
  • Estaba en periodo menstrual ese dia?
  • Tipo de dolor
  • +17 más

1 página · 25 campos

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Diario de migrañas

Salud
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Diario de migrañas

Ayuda a quienes sufren migrañas a anotar cada episodio: duración, síntomas, medicación y posibles desencadenantes. El registro sirve para compartirlo con el médico y encontrar patrones.

Qué incluye

  • Nombre completo
  • Género
  • Fecha de nacimiento
  • Teléfono
  • Correo electrónico
  • Fecha de hoy
  • Duración de la migraña
  • ¿Qué síntomas tuviste en este período?
  • +5 más

1 página · 13 campos

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Diario de salud mental

Salud
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Diario de salud mental

Un registro diario breve para que los pacientes anoten cómo durmieron, cómo se sienten y qué emociones notan. Ayuda a terapeutas y consejeros a seguir la evolución del ánimo entre sesiones.

Qué incluye

  • Fecha de hoy
  • ¿Cómo dormiste anoche?
  • ¿Cómo te sientes hoy?
  • ¿Qué es algo por lo que sientes gratitud ahora mismo?
  • ¿Qué te hace ilusión hoy?
  • ¿Sientes alguna de estas emociones?
  • ¿Algo más que quieras añadir?
  • Tu nombre
  • +2 más

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Diario Vesical

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Diario Vesical

Un registro diario que ayuda a pacientes y profesionales de la salud a hacer seguimiento de los hábitos de hidratación y episodios urinarios para evaluar problemas de vejiga.

Qué incluye

  • Fecha y hora
  • Nombre
  • Correo electrónico
  • Número de teléfono
  • ¿Cantidad de protectores usados en las últimas 24 horas?

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Disponibilidad de cuidadores a domicilio

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Disponibilidad de cuidadores a domicilio

Las agencias de atencion domiciliaria arman con este formulario su lista de cuidadores por zona. Cada persona marca los dias y las franjas horarias que puede cubrir, indica su estado de vacunacion y deja notas sobre el tipo de apoyo que ofrece. Asignar visitas se vuelve mucho mas rapido.

Qué incluye

  • Nombre
  • Correo electronico
  • Telefono
  • Zona en la que tienes disponibilidad
  • Marca los horarios en los que estas disponible
  • Estas vacunado contra la COVID-19?
  • Quieres agregar algo mas?

1 página · 7 campos

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Educación continua en enfermería forense

Salud
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Educación continua en enfermería forense

Recoge la valoración de los asistentes al terminar una capacitación de enfermería forense y los datos necesarios para emitir certificados de educación continua. Registra la licencia de enfermería, la calificación del ponente y cómo se aplicará lo aprendido en la práctica.

Qué incluye

  • Nombre y apellidos
  • Número de licencia de enfermería (RN)
  • Estado donde posee la licencia de RN
  • Correo electrónico
  • En una escala del 1 al 5, califique la eficacia del presentador.
  • Como resultado de esta capacitación, planeo incorporar lo aprendido a mi práctica.
  • Mencione una forma en que puede aplicar el contenido de la presentación en su práctica:
  • Logré mis objetivos personales al asistir a esta capacitación.
  • +1 más

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Elección del beneficio de cuidados paliativos

Salud
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Elección del beneficio de cuidados paliativos

Con este documento la persona beneficiaria elige formalmente recibir cuidados paliativos a través de un proveedor determinado. Se indica la cobertura elegida, la fecha de inicio de la atención y el médico o enfermero de cabecera. Si el beneficiario no puede firmar, se explica el motivo y firma su representante.

Qué incluye

  • Nombre del paciente
  • ¿Con qué cobertura elige el beneficio de cuidados paliativos?
  • Fecha de inicio de la atención
  • ¿Tiene médico o enfermero de cabecera?
  • Nombre del médico o enfermero de cabecera
  • Declaración de elección del beneficio
  • Firma del beneficiario
  • Firma del representante de la agencia
  • +4 más

1 página · 12 campos

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Encuesta a médicos sobre pérdida gestacional

Salud
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Encuesta a médicos sobre pérdida gestacional

Consulta a médicos sobre su formación, carga emocional y prácticas al atender abortos espontáneos y muertes fetales. Las respuestas ayudan a mejorar la atención y el acompañamiento a las familias afectadas.

Qué incluye

  • Selecciona las opciones que se apliquen a ti
  • ¿Crees que recibiste suficiente información sobre pérdida gestacional en tu formación médica?
  • ¿Tienes comentarios o sugerencias al respecto?
  • ¿Cuánto estrés o cansancio te genera atender una muerte fetal como médico?
  • ¿Cuánto estrés o cansancio te genera atender un aborto espontáneo como médico?
  • Indica tu grado de acuerdo con cada afirmación sobre tu equipo
  • ¿Qué recomendarías a las mujeres que han sufrido un aborto espontáneo?
  • ¿Qué recomendarías a tus pacientes con una muerte fetal respecto a la autopsia del bebé?
  • +6 más

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Encuesta comunitaria de salud y gasto sanitario

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Encuesta comunitaria de salud y gasto sanitario

Reúne condiciones familiares, síntomas actuales, medicación, alergias y gasto mensual en medicamentos para estudios de población. Investigadores, ONG y programas de salud pública lo usan para cuantificar la carga sanitaria de una comunidad. También cubre consumo de tabaco, sustancias y alcohol.

Qué incluye

  • Nombre completo
  • Género
  • Edad actual
  • Correo electrónico
  • Teléfono
  • Dirección
  • Marque las condiciones que le afectan a usted o a un familiar directo
  • Marque los síntomas que tiene en este momento
  • +7 más

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Encuesta de alta hospitalaria

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Encuesta de alta hospitalaria

Opinión del paciente tras el alta: claridad de instrucciones, trato del personal y NPS.

Qué incluye

  • Fecha de tu alta
  • Área donde fuiste atendido
  • Califica los siguientes aspectos
  • ¿Entendiste tus medicamentos y cuidados al salir?
  • ¿Qué tan probable es que recomiendes este hospital?
  • ¿Qué podríamos haber hecho mejor?
  • ¿Alguien del equipo hizo tu estancia especial?
  • Correo (opcional — si quieres que te contactemos)

1 página · 8 campos

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Encuesta de Bienestar del Cliente

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Encuesta de Bienestar del Cliente

Evalúa el estado de salud de un visitante antes de su llegada, incluyendo posibles exposiciones y síntomas recientes, para mantener un entorno seguro.

Qué incluye

  • Nombre
  • Número de Teléfono
  • Correo Electrónico
  • En los últimos 14 días, ¿ha viajado fuera de su ciudad de origen a algún país extranjero o zona dentro de EE. UU. con un aviso de viaje de Nivel 3 del CDC o un aviso estatal similar?
  • En los últimos 14 días, ¿ha tenido contacto cercano con alguien (familiar, amigo o compañero de trabajo) que haya regresado de un país extranjero o de una zona dentro de EE. UU. con un aviso de viaje de Nivel 3 del CDC o un aviso estatal similar?
  • En los últimos 14 días, ¿ha estado en contacto cercano (a menos de dos metros) con una persona con una posible infección por coronavirus?
  • En los últimos 14 días, ¿ha dado positivo o ha estado infectado con Coronavirus (COVID-19)?
  • ¿Presenta actualmente (o ha presentado en los últimos 14 días) alguno de los siguientes síntomas: fiebre, tos fuerte, dolor de garganta, secreción nasal, diarrea, pérdida del olfato/gusto, dificultad para respirar, fatiga, vómitos o náuseas?
  • +3 más

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Encuesta de Consejería

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Encuesta de Consejería

Recoge la opinión de clientes o estudiantes sobre su experiencia de consejería para medir la satisfacción y detectar oportunidades de mejora.

Qué incluye

  • Su Nombre (Opcional)
  • Correo Electrónico (Opcional)
  • ¿Qué tan satisfecho quedó con su experiencia de consejería?
  • ¿Por qué problemas buscó consejería?
  • ¿Qué tan efectivas le parecieron las sesiones de consejería?
  • ¿Recomendaría nuestros servicios de consejería a otras personas?
  • ¿Qué fue lo que más le gustó de las sesiones de consejería?
  • ¿Qué mejoras sugeriría?
  • +1 más

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