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363 plantillas

Admisión de pacientes

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Admisión de pacientes

Una admisión de varias páginas que muestra preguntas extra a pacientes nuevos.

Qué incluye

  • ¿Eres paciente nuevo?
  • Nombre legal completo
  • Fecha de nacimiento
  • Correo electrónico
  • Teléfono
  • Domicilio
  • Medicamentos actuales
  • Alergias
  • +6 más

3 página(s) · 14 campos

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Admisión de salud mental

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Admisión de salud mental

Una admisión cuidadosa y sin prisas para servicios de salud mental, con lenguaje empático.

Qué incluye

  • Nombre
  • Fecha de nacimiento
  • Teléfono
  • Correo electrónico
  • ¿Cómo prefieres que te contactemos?
  • ¿Qué te gustaría trabajar?
  • En las últimas dos semanas, ¿cómo describirías tu ánimo en general?
  • ¿Has recibido terapia o apoyo psicológico antes?
  • +5 más

2 página(s) · 13 campos

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Admisión dental

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Admisión dental

Historial dental, molestias actuales y nivel de ansiedad para la primera cita.

Qué incluye

  • Nombre completo
  • Fecha de nacimiento
  • Teléfono
  • Correo electrónico
  • Última visita al dentista
  • Motivo principal de tu visita
  • ¿Has notado algo de lo siguiente?
  • ¿Qué tan nervioso te pone ir al dentista?
  • +2 más

1 página(s) · 10 campos

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Admisión general de pacientes

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Admisión general de pacientes

Una admisión completa en tres pasos: datos del paciente, seguro médico y motivo de consulta.

Qué incluye

  • Nombre legal completo
  • Fecha de nacimiento
  • Género
  • Correo electrónico
  • Teléfono
  • Domicilio
  • Nombre del contacto
  • Teléfono del contacto
  • +10 más

3 página(s) · 18 campos

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Admisión veterinaria

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Admisión veterinaria

Datos del dueño y de la mascota, historial y motivo de la visita para clínicas veterinarias.

Qué incluye

  • Nombre del dueño
  • Teléfono
  • Correo electrónico
  • Nombre de la mascota
  • Especie
  • Raza
  • Fecha de nacimiento (aproximada)
  • Sexo
  • +7 más

1 página(s) · 15 campos

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Admisión y consentimiento de masaje

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Admisión y consentimiento de masaje

Preferencias de presión, zonas a trabajar y consentimiento firmado para masaje terapéutico.

Qué incluye

  • Nombre completo
  • Teléfono
  • Correo electrónico
  • ¿Es tu primer masaje profesional?
  • Presión de preferencia
  • Zonas en las que quieres enfocarte
  • Zonas que prefieres que no se trabajen
  • ¿Aplica alguna de estas condiciones?
  • +2 más

1 página(s) · 10 campos

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Apéndice C de la Sección 1910.134: Cuestionario de Evaluación Médica para el Uso de Respiradores de OSHA (Obligatorio)

Salud
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Apéndice C de la Sección 1910.134: Cuestionario de Evaluación Médica para el Uso de Respiradores de OSHA (Obligatorio)

Un extenso cuestionario médico obligatorio que recopila el historial respiratorio, cardíaco, sensorial y ocupacional de un trabajador antes de autorizar el uso de un respirador en el trabajo.

Qué incluye

  • Nombre del empleador
  • Instalación o ubicación
  • Número de empleado de Capitol Medical Service
  • Fecha de hoy
  • Su edad (años cumplidos)
  • Sexo
  • Su estatura en PULGADAS
  • Su puesto de trabajo
  • +159 más

1 página(s) · 167 campos

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Autorización de entrega de expediente médico

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Autorización de entrega de expediente médico

Autorización firmada para compartir el expediente clínico entre proveedores o con el paciente.

Qué incluye

  • Nombre completo del paciente
  • Fecha de nacimiento
  • Teléfono
  • Clínica, hospital o médico de origen
  • Nombre del destinatario (persona o institución)
  • Correo del destinatario
  • Información a divulgar
  • Periodo: desde
  • +5 más

1 página(s) · 13 campos

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Capacitación Certificada en Flebotomía

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Capacitación Certificada en Flebotomía

Registra a los estudiantes interesados en un programa de capacitación certificada en flebotomía, incluyendo la extracción de sangre y la punción venosa.

Qué incluye

  • Nombre del Estudiante
  • Fecha de Nacimiento
  • Dirección
  • Correo Electrónico del Estudiante
  • Número de Celular
  • Número de Teléfono
  • Contacto de Emergencia
  • Fecha
  • +2 más

1 página(s) · 10 campos

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Carta de Acuerdo para Servicios de Doula

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Carta de Acuerdo para Servicios de Doula

Deja por escrito los términos del servicio entre la doula y su clienta para fijar expectativas claras desde el inicio.

Qué incluye

  • Términos del acuerdo
  • Por favor completa la siguiente información
  • Nombre de la persona gestante
  • Dirección
  • Número de teléfono
  • Correo electrónico
  • ¿Qué servicio deseas contratar?
  • Nombre de la pareja
  • +2 más

1 página(s) · 10 campos

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Cita para pruebas de laboratorio

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Cita para pruebas de laboratorio

Agenda estudios de laboratorio con paquetes con precio, toma a domicilio y orden médica.

Qué incluye

  • Nombre del paciente
  • Fecha de nacimiento
  • Teléfono
  • Correo (para recibir resultados)
  • Elige tus estudios
  • ¿Tienes una orden médica?
  • Adjunta tu orden médica
  • ¿Dónde prefieres la toma de muestra?
  • +3 más

1 página(s) · 11 campos

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Consentimiento de telemedicina

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Consentimiento de telemedicina

Consentimiento informado para consultas por video, con reconocimientos y firma electrónica.

Qué incluye

  • Nombre completo del paciente
  • Fecha de nacimiento
  • Correo para el enlace de la consulta
  • Declaro que entiendo lo siguiente
  • ¿Autorizas que la sesión se grabe con fines clínicos?
  • Firma del paciente o tutor
  • Fecha de firma

1 página(s) · 7 campos

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Consentimiento de vacunación

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Consentimiento de vacunación

Cribado de seguridad y consentimiento firmado para campañas y módulos de vacunación.

Qué incluye

  • Nombre completo de la persona a vacunar
  • Fecha de nacimiento
  • Vacuna a aplicar
  • ¿Has tenido una reacción alérgica grave a una vacuna o a alguno de sus componentes?
  • Describe la reacción y la vacuna
  • ¿Te sientes enfermo o tienes fiebre hoy?
  • ¿Estás embarazada o podrías estarlo?
  • Firma del paciente o tutor
  • +1 más

1 página(s) · 9 campos

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Consentimiento informado de terapia

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Consentimiento informado de terapia

Consentimiento para iniciar un proceso terapéutico: confidencialidad, políticas y firma.

Qué incluye

  • Nombre completo del consultante
  • Fecha de nacimiento
  • Correo electrónico
  • He leído y acepto
  • ¿Aceptas sesiones por videollamada cuando sea necesario?
  • Firma del consultante
  • Fecha

1 página(s) · 7 campos

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Consentimiento para la Prueba en el Punto de Atención (POCT) de COVID-19

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Consentimiento para la Prueba en el Punto de Atención (POCT) de COVID-19

Formulario de consentimiento que un paciente o su representante legal firma antes de someterse a una prueba rápida de COVID-19 realizada en el lugar de atención.

Qué incluye

  • Nombre del Centro de Pruebas
  • Seleccione su edad
  • Nombre del Menor
  • Su Nombre
  • Relación con el Menor
  • Fecha
  • Firma
  • Su Nombre
  • +2 más

1 página(s) · 10 campos

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Contrato de Servicios de Doula

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Contrato de Servicios de Doula

Formaliza el acuerdo de servicios entre una doula y la persona gestante, dejando por escrito los datos de contacto y las condiciones acordadas.

Qué incluye

  • Nombre de la persona gestante
  • Nombre de la pareja o acompañante
  • Número de teléfono
  • Correo electrónico
  • Dirección
  • Fecha probable de parto
  • Lugar del parto
  • Nombre del obstetra o partera
  • +4 más

1 página(s) · 12 campos

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Cribado de salud previo a la visita

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Cribado de salud previo a la visita

Un cribado rápido de síntomas antes de la cita, con preguntas extra solo si hay síntomas.

Qué incluye

  • Nombre del paciente
  • Teléfono de contacto
  • Fecha de tu cita
  • ¿Has tenido síntomas de enfermedad en los últimos 7 días?
  • Marca los síntomas que has tenido
  • ¿Cuándo comenzaron los síntomas?
  • Cuéntanos un poco más
  • ¿Has convivido con alguien con una enfermedad contagiosa confirmada en los últimos 14 días?
  • +1 más

1 página(s) · 9 campos

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Cuestionario ¿Estoy Saludable?

Salud
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Cuestionario ¿Estoy Saludable?

Un cuestionario rápido de autoevaluación que ayuda a las personas a reflexionar sobre su sueño, alimentación, actividad física y nivel de estrés para tener una idea general de su bienestar.

Qué incluye

  • ¿Cuántas horas duermes por noche?
  • ¿Cuántas porciones de frutas y verduras comes al día?
  • ¿Con qué frecuencia haces actividad física?
  • ¿Fumas?
  • ¿Con qué frecuencia consumes alcohol?
  • ¿Con qué frecuencia sientes estrés?
  • ¿Tienes alguna condición de salud crónica?
  • ¿Te haces chequeos médicos con regularidad?
  • +3 más

1 página(s) · 11 campos

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Cuestionario AMS (Síntomas del Envejecimiento Masculino)

Salud
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Cuestionario AMS (Síntomas del Envejecimiento Masculino)

Un cuestionario clínico que los médicos utilizan para evaluar síntomas de hipogonadismo en hombres de mediana edad.

Qué incluye

  • Nombre completo
  • Fecha de nacimiento
  • ¿Actualmente está recibiendo algún tratamiento con testosterona?
  • Si utiliza testosterona inyectable, ¿cuál está utilizando?
  • Si utiliza testosterona inyectable, ¿cuándo fue su última inyección?
  • Si utiliza una crema de testosterona, ¿cuál está utilizando?
  • Texto informativo
  • Disminución de su sensación de bienestar general (estado de salud general, sensación subjetiva)
  • +21 más

3 página(s) · 29 campos

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Cuestionario COVID-19 para Visitantes y Proveedores

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Cuestionario COVID-19 para Visitantes y Proveedores

Aplica una revisión rápida de salud a visitantes y proveedores antes de ingresar a las instalaciones, registrando el motivo de la visita y posibles exposiciones recientes.

Qué incluye

  • Fecha de la visita
  • ¿Cuál es el motivo de su visita?
  • Nombre completo
  • Nombre de la empresa
  • Número de teléfono
  • Nombre de la persona que lo recibe
  • En los últimos 14 días:
  • Firma

1 página(s) · 8 campos

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Cuestionario DASS-42

Salud
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Cuestionario DASS-42

Escala de autoevaluación de 42 preguntas para medir niveles de depresión, ansiedad y estrés, utilizada por profesionales de la salud mental.

Qué incluye

  • Me encontré alterándome por cosas bastante triviales
  • Noté sequedad en mi boca
  • Sentí que no podía experimentar ningún sentimiento positivo
  • Tuve dificultad para respirar (ej. respiración excesivamente rápida, falta de aire sin esfuerzo físico)
  • Sentí que simplemente no podía ponerme en marcha
  • Tendí a reaccionar de forma exagerada ante las situaciones
  • Tuve una sensación de temblor (ej. sentir que las piernas me fallaban)
  • Me resultó difícil relajarme
  • +45 más

2 página(s) · 53 campos

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Cuestionario de Acreditación

Salud
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Cuestionario de Acreditación

Un cuestionario extenso que recopila la formación académica, experiencia profesional, licencias y antecedentes de un profesional de la salud para respaldar su verificación y acreditación.

Qué incluye

  • Nombre
  • Fecha de Nacimiento
  • Género
  • Número de Teléfono
  • Correo Electrónico
  • Dirección
  • Número de Identificación Nacional de Proveedor (NPI)
  • Cargo/Puesto Actual
  • +23 más

1 página(s) · 31 campos

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Cuestionario de admisión de pacientes

Salud
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Cuestionario de admisión de pacientes

Reúne los datos personales, de contacto y de salud de un paciente nuevo antes de su primera cita, incluyendo antecedentes médicos, hábitos y preferencias de pago.

Qué incluye

  • Nombre completo
  • Número de teléfono
  • Dirección
  • Fecha de nacimiento
  • Género
  • Empleador
  • Correo electrónico
  • Ocupación
  • +36 más

8 página(s) · 44 campos

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Cuestionario de Apoyo Educativo

Salud
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Cuestionario de Apoyo Educativo

Evalúa la formación y el nivel de confianza de profesionales de estética para detectar sus necesidades de capacitación.

Qué incluye

  • Nombre
  • Correo electrónico
  • Número de teléfono
  • ¿Cuándo comenzó su formación en estética?
  • ¿Dónde realizó su formación inicial?
  • ¿Cuántos años de experiencia en estética tiene?
  • ¿A cuántos pacientes/clientes atiende en una semana promedio?
  • ¿En cuáles de los siguientes tratamientos ha recibido capacitación?
  • +12 más

1 página(s) · 20 campos

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Cuestionario de Comportamiento Infantil

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Cuestionario de Comportamiento Infantil

Una herramienta breve para que un padre, madre o cuidador evalúe patrones de comportamiento de un menor durante los últimos meses.

Qué incluye

  • Nombre del menor
  • Completado por
  • Parentesco
  • Edad
  • Sexo
  • Marque el número que mejor describa el comportamiento del menor durante los últimos 6 meses.

1 página(s) · 6 campos

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Cuestionario de consulta nutricional

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Cuestionario de consulta nutricional

Objetivos, hábitos alimentarios y estilo de vida para preparar la primera consulta de nutrición.

Qué incluye

  • Nombre completo
  • Correo electrónico
  • Fecha de nacimiento
  • Estatura
  • Peso actual
  • ¿Cuál es tu objetivo principal?
  • Restricciones o preferencias alimentarias
  • ¿Con qué frecuencia consumes…?
  • +5 más

2 página(s) · 13 campos

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Cuestionario de Cuidado

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Cuestionario de Cuidado

Un cuestionario de admisión, al estilo NDIS, que los coordinadores de apoyo utilizan para registrar las necesidades de apoyo, los arreglos de financiamiento, los datos de salud y las preferencias personales del participante, con el fin de asignarle el cuidador adecuado.

Qué incluye

  • Nombre del Participante
  • Nombre Preferido del Participante
  • Fecha de Nacimiento
  • Dirección
  • Correo Electrónico
  • Número de Teléfono
  • Género
  • Número NDIS
  • +21 más

4 página(s) · 29 campos

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Cuestionario de Depresión

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Cuestionario de Depresión

Reúne respuestas anónimas sobre el estado de ánimo, el sueño y la energía para detectar posibles señales de depresión.

Qué incluye

  • ¿Con qué frecuencia se ha sentido decaído, deprimido o sin esperanza en las últimas dos semanas?
  • ¿Ha tenido poco interés o placer al hacer las cosas en las últimas dos semanas?
  • ¿Con qué frecuencia se ha sentido cansado o con poca energía en las últimas dos semanas?
  • ¿Ha tenido problemas para conciliar el sueño, mantenerse dormido o dormir demasiado en las últimas dos semanas?
  • ¿Con qué frecuencia ha tenido poco apetito o ha comido en exceso en las últimas dos semanas?
  • ¿Se ha sentido mal consigo mismo, como un fracaso, o que ha decepcionado a su familia en las últimas dos semanas?
  • ¿Con qué frecuencia ha tenido dificultad para concentrarse en cosas como leer el periódico o ver televisión en las últimas dos semanas?
  • ¿Ha tenido pensamientos de que estaría mejor muerto o de hacerse daño en las últimas dos semanas?

1 página(s) · 8 campos

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Cuestionario de Diversidad

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Cuestionario de Diversidad

Recopila las experiencias y opiniones de los usuarios sobre la equidad, accesibilidad y trato recibido en los servicios de salud locales.

Qué incluye

  • ¿Eres miembro de un grupo u organización que representa tus intereses o necesidades?
  • Proporciona más detalles sobre tu respuesta.
  • ¿Consideras que los servicios locales se comunican bien con los distintos grupos en el entorno laboral?
  • Siento que puedo utilizar los servicios locales y obtener lo que necesito de ellos.
  • El personal pregunta sobre mis necesidades específicas, las toma en cuenta y recibo la atención que requiero.
  • Cuando he necesitado cambiar de servicio, la transición ha sido fluida y me han mantenido informado durante todo el proceso.
  • Mi seguridad parece ser una prioridad y no he sufrido errores ni malos tratos mientras he recibido atención.
  • Tengo acceso a exámenes de detección, vacunas y otros servicios de salud.
  • +15 más

1 página(s) · 23 campos

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Cuestionario de Equipamiento para Clínicas

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Cuestionario de Equipamiento para Clínicas

Recopila los datos que necesitas de directores y personal de clínicas para planificar la compra o renovación de equipamiento médico.

Qué incluye

  • Nombre de la clínica
  • Su nombre
  • Cargo/Puesto
  • Información de contacto (correo/teléfono)
  • ¿Qué tipo de clínica opera usted?
  • ¿Qué tipos de equipo utiliza actualmente?
  • ¿Qué tan satisfecho está con su equipo actual?
  • ¿Qué equipo considera que falta en su clínica?
  • +3 más

1 página(s) · 11 campos

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Cuestionario de Estilo de Apego

Salud
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Cuestionario de Estilo de Apego

Una autoevaluación que ayuda a personas y parejas a reflexionar sobre la cercanía emocional, la confianza y los patrones de dependencia para comprender mejor su estilo de apego.

Qué incluye

  • Me resulta fácil sentirme emocionalmente cercano/a a los demás.
  • A menudo me preocupa que mi pareja realmente no me ame.
  • Me siento incómodo/a al depender de otras personas.
  • Tengo miedo de ser abandonado/a.
  • Confío en que otras personas estarán ahí para mí cuando las necesite.
  • Trato de evitar los conflictos aunque eso signifique no expresar mis necesidades.
  • Me preocupa que decir lo que siento aleje a las personas.
  • Me siento cómodo/a expresando mis necesidades en una relación.
  • +6 más

1 página(s) · 14 campos

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Cuestionario de Hábitos Alimenticios

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Cuestionario de Hábitos Alimenticios

Un cuestionario detallado sobre rutinas alimenticias, niveles de actividad y estilo de vida para entender mejor los hábitos diarios de una persona.

Qué incluye

  • Nombre Completo
  • Género
  • Edad
  • Estatura
  • Peso
  • ¿Cuántas comidas haces fuera de casa entre semana?
  • ¿Cuántas comidas haces fuera de casa los fines de semana?
  • ¿Con qué frecuencia comes platillos calientes?
  • +14 más

1 página(s) · 22 campos

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Cuestionario de historial médico

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Cuestionario de historial médico

Historial de condiciones, cirugías, antecedentes familiares y hábitos en un solo cuestionario.

Qué incluye

  • Nombre completo
  • Fecha de nacimiento
  • Tipo de sangre
  • ¿Te han diagnosticado alguna de estas condiciones?
  • Cirugías u hospitalizaciones previas
  • Medicamentos y suplementos actuales
  • Alergias
  • Antecedentes familiares directos (padres, hermanos)
  • +3 más

2 página(s) · 11 campos

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Cuestionario de Necesidades de Gestión de Casos

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Cuestionario de Necesidades de Gestión de Casos

Ayuda a los gestores de casos a identificar las necesidades y factores de riesgo de una familia para armar un plan de atención.

Qué incluye

  • Indique su nombre y los nombres y edades de las demás personas en su hogar.
  • Si tiene un correo electrónico actual, indíquelo a continuación.
  • ¿Su(s) hijo(s) tiene(n) problemas sociales en la escuela (dificultad para hacer amigos, acoso, etc.)?
  • ¿Hay áreas académicas de su(s) hijo(s) que le preocupen?
  • ¿Su(s) hijo(s) presenta(n) comportamientos para los que desea obtener ayuda? De ser así, ¿le interesaría conocer formas de ayudarlo(s)?
  • ¿Tiene otras necesidades o inquietudes que no se hayan mencionado? Si es así, indíquelas a continuación.
  • Firme a continuación

2 página(s) · 7 campos

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Cuestionario de Opinión del Cliente de Consejería

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Cuestionario de Opinión del Cliente de Consejería

Reúne la opinión de los clientes sobre la terapia recibida, incluyendo el tipo de sesión, tiempos de espera y satisfacción general, para ayudar a los terapeutas a mejorar su servicio.

Qué incluye

  • Sus respuestas son confidenciales y nos ayudarán a mejorar la calidad de nuestros servicios de consejería
  • 1. Nombre del Terapeuta:
  • 2. Seleccione el tipo de terapia que recibió:
  • 3. ¿Qué método se utilizó?
  • 1. Si recibió consejería por video, ¿le entregaron un folleto con información sobre cómo acceder y usar la plataforma?
  • 2. ¿Qué tan útil fue el folleto informativo que recibió?
  • 3. ¿Qué tan satisfecho quedó con el tiempo de espera para su primera cita?
  • 4. ¿Qué tan satisfecho quedó con el número de citas de consejería que tuvo?
  • +13 más

1 página(s) · 21 campos

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Cuestionario de Percepción Corporal

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Cuestionario de Percepción Corporal

Explora cómo una persona interpreta las señales físicas que percibe de su propio cuerpo, además de la imagen que tiene de sí misma.

Qué incluye

  • Nombre completo
  • Edad
  • Sexo
  • ¿Qué tan satisfecho/a está con su imagen corporal en general?
  • ¿Qué aspectos de su cuerpo le generan más satisfacción? (Seleccione todos los que apliquen)
  • ¿Qué aspectos de su cuerpo le generan menos satisfacción? (Seleccione todos los que apliquen)
  • ¿Realiza alguna actividad para mejorar su imagen corporal?
  • Si respondió 'Sí', especifique qué actividades realiza
  • +3 más

1 página(s) · 11 campos

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Cuestionario de Plan de Parto y Posparto

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Cuestionario de Plan de Parto y Posparto

Ayuda a los futuros padres a expresar por escrito sus preferencias para el parto y el cuidado posparto antes de la llegada del bebé.

Qué incluye

  • Nombre completo
  • Fecha de nacimiento
  • Raza
  • Hospital
  • Ginecólogo-obstetra
  • Especifique cómo dará a luz
  • Indique cualquier problema médico o de salud que haya tenido durante el embarazo, si corresponde
  • ¿Cuenta con una red de apoyo para el embarazo y el posparto?
  • +8 más

1 página(s) · 16 campos

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Cuestionario de Recuperación de Adicciones

Salud
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Cuestionario de Recuperación de Adicciones

Ayuda a un coach de adicciones a evaluar, mediante una serie de afirmaciones puntuadas, si una persona interesada necesita apoyo profesional.

Qué incluye

  • Fecha
  • Instrucciones: indica tu nivel de acuerdo con cada una de las siguientes afirmaciones.
  • (1) Creo que tengo un problema con el alcohol o las drogas
  • (2) Podría tener un problema con el alcohol o las drogas, pero aún no es tan grave
  • (3) A veces me preocupa poder desarrollar un problema grave de alcohol o drogas en el futuro
  • (4) Pienso en dejar de consumir alcohol o drogas, pero todavía no lo he intentado
  • (5) Tengo un problema con el alcohol o las drogas, pero siento que puedo manejarlo por mi cuenta
  • (6) No creo que el tratamiento con internamiento sea una buena opción para mí
  • +16 más

1 página(s) · 24 campos

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Cuestionario de Salud del Cliente

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Cuestionario de Salud del Cliente

Aplique una serie de cuestionarios clínicos breves para evaluar síntomas de ánimo, consumo de alcohol y consumo de sustancias en una sola sesión de admisión.

Qué incluye

  • Nombre
  • Fecha
  • En las últimas 2 semanas, ¿con qué frecuencia le han molestado los siguientes problemas?
  • Nombre
  • Fecha
  • En las últimas 2 semanas, ¿con qué frecuencia le han molestado los siguientes problemas?
  • Nombre
  • Fecha
  • +12 más

4 página(s) · 20 campos

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Cuestionario de Salud del Cliente COVID-19

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Cuestionario de Salud del Cliente COVID-19

Formulario para que consultorios y clínicas registren el estado de salud de un cliente antes de una cita, incluyendo datos de contacto y una declaración firmada.

Qué incluye

  • Fecha
  • Nombre completo
  • Número de teléfono
  • Antes de iniciar el servicio, confirmo que:
  • Firma

1 página(s) · 5 campos

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Cuestionario de Salud Infantil

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Cuestionario de Salud Infantil

Una evaluación pediátrica detallada que abarca antecedentes familiares, historial de nacimiento, visión, desempeño escolar y comportamiento para que el consultorio médico tenga un panorama completo antes de la primera consulta.

Qué incluye

  • Fecha de la cita
  • Nombre del niño/a
  • Apodo
  • Género
  • Dirección de casa
  • Teléfono de casa
  • Número de celular
  • Fecha de nacimiento del niño/a
  • +178 más

4 página(s) · 186 campos

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Cuestionario de Selección de Donantes de Óvulos

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Cuestionario de Selección de Donantes de Óvulos

Formulario médico confidencial para evaluar la elegibilidad inicial de candidatas a donación de óvulos.

Qué incluye

  • Nombre completo
  • Correo electrónico
  • Número de teléfono
  • Fecha de nacimiento
  • Peso (libras)
  • Estatura - pies
  • Estatura - pulgadas
  • ¿Tiene un ciclo menstrual regular?
  • +5 más

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Cuestionario de TDAH

Salud
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Cuestionario de TDAH

Una herramienta de tamizaje que ayuda a detectar señales de TDAH tanto en pacientes jóvenes como en pacientes ya adultos.

Qué incluye

  • Nombre del participante
  • Fecha de nacimiento
  • ¿Con qué frecuencia tiene dificultad para cerrar los últimos detalles de un proyecto una vez resueltas las partes difíciles?
  • ¿Con qué frecuencia tiene dificultad para poner en orden las cosas cuando debe realizar una tarea que requiere organización?
  • ¿Con qué frecuencia tiene problemas para recordar citas u obligaciones?
  • ¿Con qué frecuencia evita o retrasa comenzar una tarea que requiere mucha reflexión?
  • ¿Con qué frecuencia mueve inquietamente las manos o los pies cuando debe permanecer sentado por mucho tiempo?
  • ¿Hay situaciones o momentos específicos en los que los síntomas son más notorios?
  • +5 más

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Cuestionario de Trastornos Alimenticios

Salud
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Cuestionario de Trastornos Alimenticios

Un cuestionario clínico que evalúa hábitos alimenticios y conductas relacionadas con posibles trastornos de la alimentación durante las últimas cuatro semanas.

Qué incluye

  • ¿En cuántos de los últimos 28 días has estado...?
  • ¿Cuántas veces en los últimos 28 días has comido una cantidad de comida que otros considerarían inusualmente grande?
  • ¿En cuántas de esas ocasiones sentiste que habías perdido el control mientras comías?
  • ¿Cuántos días en los últimos 28 días has tenido episodios de comer en exceso sintiéndote fuera de control?
  • ¿Cuántas veces en los últimos 28 días te has provocado el vómito para controlar tu peso o figura?
  • ¿Cuántas veces en los últimos 28 días has usado laxantes para controlar tu peso o figura?
  • ¿Cuántas veces en los últimos 28 días has hecho ejercicio de manera compulsiva para controlar tu peso, figura o quemar calorías?
  • ¿Cuál es tu peso actual? (Estima con la mayor precisión posible)
  • +5 más

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Cuestionario de Visita Anual de Bienestar

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Cuestionario de Visita Anual de Bienestar

Cuestionario clínico que los consultorios médicos pueden entregar antes de la visita anual de bienestar para reunir el historial de salud, hábitos y síntomas del paciente.

Qué incluye

  • Nombre completo
  • Fecha de nacimiento
  • ¿Cuál es su historial de consumo de alcohol?
  • ¿Lleva una dieta balanceada con poca sal y grasas poco saludables?
  • ¿Ha tenido pérdida de peso no intencional en los últimos 6 meses?
  • ¿Cuál es su historial actual de consumo de cigarrillos?
  • Si fumó o fuma, ¿durante cuántos años?
  • ¿Cuál es su historial de consumo de drogas ilegales?
  • +35 más

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Cuestionario del Inventario de Depresión de Beck

Salud
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Cuestionario del Inventario de Depresión de Beck

Aplica una escala clínica estandarizada para evaluar la gravedad de los síntomas depresivos de un paciente.

Qué incluye

  • Tristeza
  • Pesimismo
  • Fracaso pasado
  • Pérdida de placer
  • Sentimientos de culpa
  • Sentimientos de castigo
  • Disgusto con uno mismo
  • Autocrítica
  • +6 más

1 página(s) · 14 campos

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Cuestionario Diario sobre el Consumo de Alcohol

Salud
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Cuestionario Diario sobre el Consumo de Alcohol

Un cuestionario breve que recopila hábitos de consumo de alcohol para apoyar intervenciones de prevención y promover conductas más responsables.

Qué incluye

  • Nombre Completo
  • Correo Electrónico
  • Número de Teléfono
  • Género
  • Edad
  • ¿Con qué frecuencia consume bebidas alcohólicas?
  • ¿Cuántas bebidas estándar consume en un día típico de consumo?
  • ¿Tiene antecedentes de abuso o dependencia del alcohol?
  • +3 más

1 página(s) · 11 campos

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Cuestionario para Parejas

Salud
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Cuestionario para Parejas

Ayuda a los terapeutas a conocer mejor la dinámica de una pareja antes de la sesión, recopilando información sobre su relación y expectativas.

Qué incluye

  • Su Nombre Completo
  • Su Correo Electrónico
  • Nombre Completo de su Pareja
  • Correo Electrónico de su Pareja
  • Fecha de la Reunión o Sesión
  • ¿Cuánto tiempo llevan juntos?
  • Estado de la Relación
  • ¿Cuáles son sus principales objetivos para esta sesión?
  • +2 más

1 página(s) · 10 campos

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Cuestionario Previo a la Cita en la Clínica Infantil

Salud
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Cuestionario Previo a la Cita en la Clínica Infantil

Formulario para recopilar antecedentes médicos de la madre y del bebé antes de una consulta pediátrica, incluyendo datos del embarazo, el parto y el desarrollo temprano.

Qué incluye

  • Nombre del paciente
  • Nombres de los padres
  • Hermanos (edades)
  • Fecha de nacimiento
  • Dirección
  • Teléfono
  • Correo electrónico
  • Médico de cabecera
  • +36 más

1 página(s) · 44 campos

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Cuestionario sobre Colágeno

Salud
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Cuestionario sobre Colágeno

Un cuestionario para conocer las metas y necesidades de un cliente antes de recomendarle el suplemento de colágeno adecuado.

Qué incluye

  • ¿Qué beneficios buscas en un suplemento de colágeno? *Marca todas las que correspondan.
  • ¿Cuál es tu nivel de actividad física?
  • Escribe una pregunta
  • ¿Qué metas tienes al usar un suplemento de colágeno?
  • ¿Qué mejoras quieres lograr en tu piel?
  • ¿Hay algo más que deba saber sobre ti?
  • ¿Cuál es tu nombre, usuario o enlace de redes sociales?

1 página(s) · 7 campos

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Cuestionario sobre Demencia

Salud
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Cuestionario sobre Demencia

Evalúa los conocimientos del personal de cuidado sobre el Alzheimer y otras formas de demencia, cubriendo síntomas, etapas de la enfermedad y buenas prácticas de acompañamiento diario.

Qué incluye

  • La Enfermedad de Alzheimer Es Reversible
  • ¿En Qué Año Se Descubrió la Enfermedad de Alzheimer?
  • ¿Qué Significa MCI?
  • ¿Qué Síntomas Aparecen en las Etapas Leves de la Enfermedad de Alzheimer?
  • ¿Qué Síntomas Aparecen en las Etapas Moderadas de la Enfermedad de Alzheimer?
  • ¿Qué Síntomas Aparecen en las Etapas Graves de la Enfermedad de Alzheimer?
  • ¿Qué Herramientas Usan Hoy los Médicos para Ayudar a Diagnosticar el Alzheimer?
  • Mencione un (1) Medicamento Utilizado para Tratar la Enfermedad de Alzheimer
  • +16 más

1 página(s) · 24 campos

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Cuestionario sobre el Acné

Salud
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Cuestionario sobre el Acné

Cuestionario clínico para recopilar el historial médico, los hábitos de cuidado de la piel y las características del acné de un paciente antes de la consulta.

Qué incluye

  • Nombre completo
  • Correo electrónico
  • Número de teléfono
  • Edad
  • Género
  • ¿Desde hace cuánto tiempo tienes acné?
  • ¿Qué tipo de acné presentas principalmente?
  • En una escala del 1 al 10, ¿qué tan severo es tu acné?
  • +7 más

1 página(s) · 15 campos

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Diario Alimenticio

Salud
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Salud

Diario Alimenticio

Registra cada día lo que comes, bebes y el ejercicio que realizas para llevar un seguimiento simple de tus hábitos.

Qué incluye

  • Fecha
  • Desayuno
  • Almuerzo
  • Cena
  • Meriendas
  • Consumo de agua (en vasos)
  • Ejercicio

1 página(s) · 7 campos

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Diario Vesical

Salud
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Salud

Diario Vesical

Un registro diario que ayuda a pacientes y profesionales de la salud a hacer seguimiento de los hábitos de hidratación y episodios urinarios para evaluar problemas de vejiga.

Qué incluye

  • Fecha y hora
  • Nombre
  • Correo electrónico
  • Número de teléfono
  • ¿Cantidad de protectores usados en las últimas 24 horas?

1 página(s) · 5 campos

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Encuesta de alta hospitalaria

Salud
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Salud

Encuesta de alta hospitalaria

Opinión del paciente tras el alta: claridad de instrucciones, trato del personal y NPS.

Qué incluye

  • Fecha de tu alta
  • Área donde fuiste atendido
  • Califica los siguientes aspectos
  • ¿Entendiste tus medicamentos y cuidados al salir?
  • ¿Qué tan probable es que recomiendes este hospital?
  • ¿Qué podríamos haber hecho mejor?
  • ¿Alguien del equipo hizo tu estancia especial?
  • Correo (opcional — si quieres que te contactemos)

1 página(s) · 8 campos

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Encuesta de Bienestar del Cliente

Salud
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Salud

Encuesta de Bienestar del Cliente

Evalúa el estado de salud de un visitante antes de su llegada, incluyendo posibles exposiciones y síntomas recientes, para mantener un entorno seguro.

Qué incluye

  • Nombre
  • Número de Teléfono
  • Correo Electrónico
  • En los últimos 14 días, ¿ha viajado fuera de su ciudad de origen a algún país extranjero o zona dentro de EE. UU. con un aviso de viaje de Nivel 3 del CDC o un aviso estatal similar?
  • En los últimos 14 días, ¿ha tenido contacto cercano con alguien (familiar, amigo o compañero de trabajo) que haya regresado de un país extranjero o de una zona dentro de EE. UU. con un aviso de viaje de Nivel 3 del CDC o un aviso estatal similar?
  • En los últimos 14 días, ¿ha estado en contacto cercano (a menos de dos metros) con una persona con una posible infección por coronavirus?
  • En los últimos 14 días, ¿ha dado positivo o ha estado infectado con Coronavirus (COVID-19)?
  • ¿Presenta actualmente (o ha presentado en los últimos 14 días) alguno de los siguientes síntomas: fiebre, tos fuerte, dolor de garganta, secreción nasal, diarrea, pérdida del olfato/gusto, dificultad para respirar, fatiga, vómitos o náuseas?
  • +3 más

1 página(s) · 11 campos

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Encuesta de Consejería

Salud
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Salud

Encuesta de Consejería

Recoge la opinión de clientes o estudiantes sobre su experiencia de consejería para medir la satisfacción y detectar oportunidades de mejora.

Qué incluye

  • Su Nombre (Opcional)
  • Correo Electrónico (Opcional)
  • ¿Qué tan satisfecho quedó con su experiencia de consejería?
  • ¿Por qué problemas buscó consejería?
  • ¿Qué tan efectivas le parecieron las sesiones de consejería?
  • ¿Recomendaría nuestros servicios de consejería a otras personas?
  • ¿Qué fue lo que más le gustó de las sesiones de consejería?
  • ¿Qué mejoras sugeriría?
  • +1 más

1 página(s) · 9 campos

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Encuesta de Consulta de Salud del Cliente

Salud
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Salud

Encuesta de Consulta de Salud del Cliente

Recopile los datos personales, medidas corporales, hábitos de sueño y alimentación, antecedentes familiares y una revisión por sistemas antes de una consulta de salud integral.

Qué incluye

  • Nombre completo
  • Fecha de nacimiento
  • Correo electrónico
  • Correo de Skype
  • Número de teléfono
  • Estatura
  • Peso
  • Circunferencia de cintura
  • +59 más

5 página(s) · 67 campos

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Encuesta de Consumo de Alcohol

Salud
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Salud

Encuesta de Consumo de Alcohol

Reúne datos anónimos sobre hábitos de consumo de alcohol para apoyar estudios clínicos y de investigación.

Qué incluye

  • Edad
  • Género
  • Etnia
  • ¿Alguna vez ha consumido alcohol?
  • ¿A qué edad comenzó a consumir alcohol?
  • ¿Por qué comenzó a consumir alcohol?
  • ¿Siente que es un bebedor normal?
  • ¿Con qué frecuencia bebe?
  • +9 más

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Encuesta de Experiencia del Paciente Dental

Salud
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Encuesta de Experiencia del Paciente Dental

Pregunta a los pacientes sobre su historial de visitas, el trato del personal y qué tan probable es que recomienden el consultorio.

Qué incluye

  • ¿Ha visitado nuestro centro de cuidado bucal?
  • ¿Cómo se enteró de nosotros?
  • Por favor especifique
  • ¿Cuántas veces nos ha visitado anteriormente?
  • ¿Cuánto tiempo lleva siendo paciente habitual con nosotros?
  • ¿Con qué frecuencia visita al dentista?
  • Por favor especifique
  • ¿Cuál es el nombre del dentista que lo atendió?
  • +6 más

1 página(s) · 14 campos

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