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562 plantillas

Acta de reunión del equipo interdisciplinario

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Acta de reunión del equipo interdisciplinario

Documenta la revisión conjunta de cada paciente en las reuniones del equipo interdisciplinario. Reúne el resumen del caso, los síntomas actuales y los informes de enfermería, trabajo social, capellanía y medicina, para cerrar con los objetivos y el plan de cuidados acordado. Dirigido a equipos de cuidados paliativos y hospicios.

Qué incluye

  • Fecha y hora de la reunión
  • Nombre del paciente
  • Diagnóstico del paciente
  • Resumen breve del caso
  • Síntomas y preocupaciones actuales
  • Informe de enfermería
  • Informe de trabajo social
  • Informe del capellán
  • +4 más

1 página(s) · 12 campos

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Acta de reunión del equipo interdisciplinario

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Acta de reunión del equipo interdisciplinario

Documenta lo que acuerda el equipo asistencial durante una reunión de caso: síntomas presentes, intervenciones planificadas, decisiones sobre medicación, valoración de la capacidad funcional y necesidades para el alta. Enfermería, terapeutas y médicos firman un mismo registro compartido.

Qué incluye

  • Nombre del paciente
  • Seguro médico
  • Fecha de admisión
  • Nivel de cuidados
  • ¿Cuáles son los síntomas y las necesidades del paciente?
  • ¿Qué intervenciones pueden llevar a un buen resultado?
  • Plan de medicación
  • Enumere las nuevas necesidades
  • +9 más

1 página(s) · 17 campos

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Acuerdo de confidencialidad para terapia grupal

Salud
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Acuerdo de confidencialidad para terapia grupal

Documenta el compromiso de cada participante de no divulgar lo que se comparte dentro del grupo. Identifica a la persona, el grupo al que se incorpora y la fecha, y se cierra con su firma. Es un requisito habitual antes de la primera sesión en consultas y centros de salud mental.

Qué incluye

  • Nombre del participante
  • Nombre del grupo
  • Me comprometo a mantener en reserva la identidad de los demás participantes y todo lo que se comparta durante las sesiones
  • Fecha
  • Firma

1 página(s) · 5 campos

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Acuerdo de consentimiento para cribado de salud

Salud
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Acuerdo de consentimiento para cribado de salud

Presenta las condiciones del cribado sanitario y recoge la firma de quien acepta participar. Clínicas, empresas y centros educativos lo usan para dejar constancia del consentimiento antes de tomar mediciones. El texto legal aparece en pantalla y la firma queda archivada con fecha.

Qué incluye

  • Condiciones del cribado de salud: acepto someterme voluntariamente a las pruebas indicadas, entiendo su finalidad y sus limitaciones, y autorizo el registro de los resultados en mi expediente. Los datos se tratarán de forma confidencial y solo el personal autorizado tendrá acceso a ellos.

1 página(s) · 1 campos

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Admisión de pacientes

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Admisión de pacientes

Una admisión de varias páginas que muestra preguntas extra a pacientes nuevos.

Qué incluye

  • ¿Eres paciente nuevo?
  • Nombre legal completo
  • Fecha de nacimiento
  • Correo electrónico
  • Teléfono
  • Domicilio
  • Medicamentos actuales
  • Alergias
  • +6 más

3 página(s) · 14 campos

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Admisión de salud mental

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Admisión de salud mental

Una admisión cuidadosa y sin prisas para servicios de salud mental, con lenguaje empático.

Qué incluye

  • Nombre
  • Fecha de nacimiento
  • Teléfono
  • Correo electrónico
  • ¿Cómo prefieres que te contactemos?
  • ¿Qué te gustaría trabajar?
  • En las últimas dos semanas, ¿cómo describirías tu ánimo en general?
  • ¿Has recibido terapia o apoyo psicológico antes?
  • +5 más

2 página(s) · 13 campos

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Admisión dental

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Admisión dental

Historial dental, molestias actuales y nivel de ansiedad para la primera cita.

Qué incluye

  • Nombre completo
  • Fecha de nacimiento
  • Teléfono
  • Correo electrónico
  • Última visita al dentista
  • Motivo principal de tu visita
  • ¿Has notado algo de lo siguiente?
  • ¿Qué tan nervioso te pone ir al dentista?
  • +2 más

1 página(s) · 10 campos

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Admisión general de pacientes

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Admisión general de pacientes

Una admisión completa en tres pasos: datos del paciente, seguro médico y motivo de consulta.

Qué incluye

  • Nombre legal completo
  • Fecha de nacimiento
  • Género
  • Correo electrónico
  • Teléfono
  • Domicilio
  • Nombre del contacto
  • Teléfono del contacto
  • +10 más

3 página(s) · 18 campos

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Admisión veterinaria

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Admisión veterinaria

Datos del dueño y de la mascota, historial y motivo de la visita para clínicas veterinarias.

Qué incluye

  • Nombre del dueño
  • Teléfono
  • Correo electrónico
  • Nombre de la mascota
  • Especie
  • Raza
  • Fecha de nacimiento (aproximada)
  • Sexo
  • +7 más

1 página(s) · 15 campos

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Admisión y consentimiento de masaje

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Admisión y consentimiento de masaje

Preferencias de presión, zonas a trabajar y consentimiento firmado para masaje terapéutico.

Qué incluye

  • Nombre completo
  • Teléfono
  • Correo electrónico
  • ¿Es tu primer masaje profesional?
  • Presión de preferencia
  • Zonas en las que quieres enfocarte
  • Zonas que prefieres que no se trabajen
  • ¿Aplica alguna de estas condiciones?
  • +2 más

1 página(s) · 10 campos

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Admisión y consulta inicial de hipnoterapia

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Admisión y consulta inicial de hipnoterapia

Sustituye la carpeta de papel del primer encuentro con un cliente de hipnoterapia. Recoge datos personales, contacto médico y de emergencia, medicación, experiencias previas con hipnosis y las áreas concretas que la persona quiere trabajar, todo firmado en línea. Dirigido a terapeutas que gestionan su propia agenda.

Qué incluye

  • Nombre completo
  • Nombre preferido
  • Fecha de nacimiento
  • Dirección
  • Número de teléfono
  • Correo electrónico
  • Situación sentimental
  • Ocupación
  • +18 más

1 página(s) · 26 campos

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Apéndice C de la Sección 1910.134: Cuestionario de Evaluación Médica para el Uso de Respiradores de OSHA (Obligatorio)

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Apéndice C de la Sección 1910.134: Cuestionario de Evaluación Médica para el Uso de Respiradores de OSHA (Obligatorio)

Un extenso cuestionario médico obligatorio que recopila el historial respiratorio, cardíaco, sensorial y ocupacional de un trabajador antes de autorizar el uso de un respirador en el trabajo.

Qué incluye

  • Nombre del empleador
  • Instalación o ubicación
  • Número de empleado de Capitol Medical Service
  • Fecha de hoy
  • Su edad (años cumplidos)
  • Sexo
  • Su estatura en PULGADAS
  • Su puesto de trabajo
  • +159 más

1 página(s) · 167 campos

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Autoevaluación emocional y conductual

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Autoevaluación emocional y conductual

Un inventario de 124 afirmaciones que ayuda a identificar patrones emocionales y de conducta: desde la autocrítica y la ira hasta la conexión con los demás. Pensado para profesionales de la salud mental y educadores que acompañan procesos de autoconocimiento.

Qué incluye

  • Tu nombre
  • 1. Exijo respeto no dejando que los demás me pisoteen.
  • 2. Me siento querido y aceptado.
  • 3. Me niego placeres porque no los merezco.
  • 4. Me siento fundamentalmente inadecuado, imperfecto o defectuoso.
  • 5. Tengo impulsos de castigarme haciéndome daño (por ejemplo, cortándome).
  • 6. Me siento perdido.
  • 7. Soy duro conmigo mismo.
  • +117 más

1 página(s) · 125 campos

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Autorización de divulgación de historia clínica

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Autorización de divulgación de historia clínica

Solicita al paciente que autorice la entrega de su historia clínica, indicando el médico u organización que la recibirá, el canal de envío y qué documentos se incluyen. La autorización firmada deja al archivo clínico un respaldo verificable ante cualquier auditoría.

Qué incluye

  • Nombre del paciente
  • Fecha de nacimiento
  • Correo electrónico
  • Número de teléfono
  • Destinatario de la información
  • Nombre de la persona o del médico
  • Nombre de la organización
  • Dirección
  • +10 más

1 página(s) · 18 campos

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Autorización de entrega de expediente médico

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Autorización de entrega de expediente médico

Autorización firmada para compartir el expediente clínico entre proveedores o con el paciente.

Qué incluye

  • Nombre completo del paciente
  • Fecha de nacimiento
  • Teléfono
  • Clínica, hospital o médico de origen
  • Nombre del destinatario (persona o institución)
  • Correo del destinatario
  • Información a divulgar
  • Periodo: desde
  • +5 más

1 página(s) · 13 campos

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Autorización para divulgar información médica (HIPAA)

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Autorización para divulgar información médica (HIPAA)

Obtén el permiso por escrito para compartir información médica protegida con un tercero designado. El paciente indica qué tipos de registro pueden entregarse, el periodo que abarcan, la finalidad y la fecha de caducidad de la autorización, y firma. Un segundo bloque cubre los casos en que firma un representante legal.

Qué incluye

  • Fecha
  • Nombre del paciente
  • Fecha de nacimiento
  • Tipo de registros médicos que se divulgarán
  • Periodo de divulgación autorizado
  • Desde
  • Hasta
  • Finalidad de la autorización
  • +7 más

1 página(s) · 15 campos

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Capacitación Certificada en Flebotomía

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Capacitación Certificada en Flebotomía

Registra a los estudiantes interesados en un programa de capacitación certificada en flebotomía, incluyendo la extracción de sangre y la punción venosa.

Qué incluye

  • Nombre del Estudiante
  • Fecha de Nacimiento
  • Dirección
  • Correo Electrónico del Estudiante
  • Número de Celular
  • Número de Teléfono
  • Contacto de Emergencia
  • Fecha
  • +2 más

1 página(s) · 10 campos

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Carga de fotos de la tarjeta del seguro

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Carga de fotos de la tarjeta del seguro

El paciente fotografía el anverso y el reverso de su tarjeta y envía las imágenes antes de la cita. Las dos cargas, junto con el nombre del afiliado, mantienen registros legibles y exactos. Ideal para clínicas y equipos de facturación que verifican la cobertura por adelantado.

Qué incluye

  • Instrucciones para la carga
  • Indique su nombre completo
  • Adjunte una foto del anverso de su tarjeta del seguro
  • Adjunte una foto del reverso de su tarjeta del seguro

1 página(s) · 4 campos

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Carta de Acuerdo para Servicios de Doula

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Carta de Acuerdo para Servicios de Doula

Deja por escrito los términos del servicio entre la doula y su clienta para fijar expectativas claras desde el inicio.

Qué incluye

  • Términos del acuerdo
  • Por favor completa la siguiente información
  • Nombre de la persona gestante
  • Dirección
  • Número de teléfono
  • Correo electrónico
  • ¿Qué servicio deseas contratar?
  • Nombre de la pareja
  • +2 más

1 página(s) · 10 campos

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Certificación médica de enfermedad terminal

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Certificación médica de enfermedad terminal

El médico responsable deja constancia aquí de que el paciente cumple los criterios clínicos para acceder al programa de cuidados paliativos. Identifica al paciente, el periodo de beneficio que se certifica y aporta la narrativa clínica que justifica la admisión. Se cierra con fecha y firma para adjuntar al expediente o enviarlo a la aseguradora.

Qué incluye

  • Nombre del paciente
  • Fecha de nacimiento del paciente
  • N.º de identificación del paciente
  • Periodo de beneficio que se certifica
  • Declaración de certificación médica
  • Tras revisar la situación clínica y la historia del paciente, describa la justificación médica de la admisión (narrativa del médico):
  • Nombre del médico
  • Fecha de firma
  • +1 más

1 página(s) · 9 campos

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Certificación y plan de cuidados domiciliarios

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Certificación y plan de cuidados domiciliarios

Registra la certificación clínica que el médico debe firmar antes de iniciar la atención en el domicilio. Reúne los datos del paciente, diagnósticos, medicamentos, alergias, limitaciones funcionales y los objetivos del período certificado. Pensado para agencias de cuidado domiciliario, personal de enfermería y médicos tratantes.

Qué incluye

  • Información del paciente
  • Número de identificación del paciente
  • Fecha de inicio de la atención
  • Nombre del paciente
  • Número de teléfono
  • Fecha de nacimiento
  • Sexo
  • Domicilio del paciente
  • +25 más

2 página(s) · 33 campos

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Cita para pruebas de laboratorio

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Cita para pruebas de laboratorio

Agenda estudios de laboratorio con paquetes con precio, toma a domicilio y orden médica.

Qué incluye

  • Nombre del paciente
  • Fecha de nacimiento
  • Teléfono
  • Correo (para recibir resultados)
  • Elige tus estudios
  • ¿Tienes una orden médica?
  • Adjunta tu orden médica
  • ¿Dónde prefieres la toma de muestra?
  • +3 más

1 página(s) · 11 campos

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Cita para vacuna contra la gripe

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Cita para vacuna contra la gripe

Deja que los pacientes agenden su vacunación antigripal directamente desde la web de tu clínica, eligiendo día y hora disponibles. El personal recibe cada cita confirmada con los datos de contacto listos.

Qué incluye

  • Nombre completo
  • Correo electrónico
  • Cita

1 página(s) · 3 campos

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Comentarios sobre tratamiento de medicina energética

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Comentarios sobre tratamiento de medicina energética

Permite a los clientes reportar su evolución después de sesiones de terapia de resonancia. Evalúa mejoras físicas, mentales y emocionales, la satisfacción con el servicio y los próximos pasos deseados.

Qué incluye

  • Mejoras mentales y emocionales desde su último comentario (0 = sin mejora, 10 = 100 % mejor, n/a = no aplica)
  • Mejoras físicas (0 = sin mejora, 10 = 100 % mejor, n/a = no aplica)
  • ¿Qué tan satisfecho está con mi servicio?
  • ¿Qué le gustaría hacer a continuación?
  • ¿Cómo puedo mejorar mi servicio?
  • Su nombre
  • Fecha
  • Nombre del cliente que usted recomendó

1 página(s) · 8 campos

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Comprobante de vacunación antigripal

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Comprobante de vacunación antigripal

Recopila la constancia de vacunación contra la influenza de empleados, estudiantes o voluntarios, con fecha, proveedor y documento adjunto. Ideal para organizaciones que deben verificar el cumplimiento sanitario de su personal.

Qué incluye

  • Nombre completo
  • Número de teléfono
  • Correo electrónico
  • Fecha de la vacuna
  • Quién aplicó la vacuna
  • Documentos de respaldo

1 página(s) · 6 campos

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Consentimiento de cesión de beneficios del seguro

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Consentimiento de cesión de beneficios del seguro

El paciente confirma los datos de su plan y permite que la clínica facture directamente a la aseguradora. Los campos de cobertura principal y secundaria recogen el nombre del titular, el número de póliza y el de certificado. Útil para consultorios dentales, clínicas y centros de terapia.

Qué incluye

  • Nombre completo
  • Nombre de la aseguradora o pagador principal
  • Nombre del titular del plan principal
  • Número de póliza de la cobertura principal (también llamado número de grupo o contrato)
  • Certificado de la cobertura principal (también llamado número de afiliado o identificación)
  • Nombre del titular de la cobertura secundaria, si corresponde
  • Cesión de beneficios
  • Autorización y consentimiento
  • +2 más

1 página(s) · 10 campos

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Consentimiento de telemedicina

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Consentimiento de telemedicina

Consentimiento informado para consultas por video, con reconocimientos y firma electrónica.

Qué incluye

  • Nombre completo del paciente
  • Fecha de nacimiento
  • Correo para el enlace de la consulta
  • Declaro que entiendo lo siguiente
  • ¿Autorizas que la sesión se grabe con fines clínicos?
  • Firma del paciente o tutor
  • Fecha de firma

1 página(s) · 7 campos

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Consentimiento de vacunación

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Consentimiento de vacunación

Cribado de seguridad y consentimiento firmado para campañas y módulos de vacunación.

Qué incluye

  • Nombre completo de la persona a vacunar
  • Fecha de nacimiento
  • Vacuna a aplicar
  • ¿Has tenido una reacción alérgica grave a una vacuna o a alguno de sus componentes?
  • Describe la reacción y la vacuna
  • ¿Te sientes enfermo o tienes fiebre hoy?
  • ¿Estás embarazada o podrías estarlo?
  • Firma del paciente o tutor
  • +1 más

1 página(s) · 9 campos

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Consentimiento de vacunación para farmacias CPESN

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Consentimiento de vacunación para farmacias CPESN

Guía al paciente paso a paso desde la modalidad de atención hasta la firma del consentimiento. Permite reservar el turno, elegir la forma de pago, cargar los datos del seguro, registrar las vacunas solicitadas y responder el tamizaje clínico completo. Diseñado para farmacias comunitarias que vacunan en mostrador.

Qué incluye

  • ¿Cómo prefiere recibir la vacuna?
  • Turno
  • Elija la forma de pago
  • Número BIN
  • PCN
  • Grupo Rx
  • Número de identificación
  • Nombre del paciente
  • +24 más

5 página(s) · 32 campos

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Consentimiento financiero

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Consentimiento financiero

Informa al paciente sobre su responsabilidad de pago, el manejo del seguro y las políticas de cobro del consultorio, y recoge su aceptación firmada. Imprescindible para clínicas y consultorios médicos y dentales.

Qué incluye

  • Responsabilidad de pago
  • Seguro médico y reclamaciones
  • Copagos y deducibles
  • Citas canceladas o perdidas
  • Saldos vencidos y cobranza
  • Nombre
  • Fecha
  • Firma

1 página(s) · 8 campos

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Consentimiento informado de hipnoterapia

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Consentimiento informado de hipnoterapia

Explica en qué consiste la hipnoterapia y recoge la autorización firmada del cliente desde cualquier dispositivo. Contempla el permiso opcional para grabar la sesión, los datos identificativos y la firma con fecha. Pensado para hipnoterapeutas que quieren cerrar el papeleo antes de la cita.

Qué incluye

  • Sobre la hipnoterapia
  • Declaración de consentimiento
  • Grabación de la sesión
  • Fecha
  • Nombre completo
  • Fecha de nacimiento
  • Fecha de firma
  • Firma

1 página(s) · 8 campos

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Consentimiento informado de terapia

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Consentimiento informado de terapia

Consentimiento para iniciar un proceso terapéutico: confidencialidad, políticas y firma.

Qué incluye

  • Nombre completo del consultante
  • Fecha de nacimiento
  • Correo electrónico
  • He leído y acepto
  • ¿Aceptas sesiones por videollamada cuando sea necesario?
  • Firma del consultante
  • Fecha

1 página(s) · 7 campos

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Consentimiento informado para implante

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Consentimiento informado para implante

Deja constancia de que el paciente comprendió el procedimiento de implante y autoriza su realización. Muestra los términos del consentimiento, recoge los datos de contacto y captura la firma del paciente y de un testigo con sus fechas. Sustituye al papel en clínicas dentales y consultorios que operan desde una tableta.

Qué incluye

  • Términos del consentimiento
  • Nombre del paciente
  • Correo electrónico
  • Firma del abajo firmante
  • Fecha
  • Firma del testigo
  • Nombre del testigo
  • Fecha

1 página(s) · 8 campos

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Consentimiento informado para participantes de estudios

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Consentimiento informado para participantes de estudios

Documento firmado con el que una persona voluntaria confirma que comprende en qué consiste su participación: propósito, duración, riesgos, beneficios, confidencialidad y derecho a retirarse. Incluye espacio para la firma del participante y de un testigo independiente, con sus fechas. Lo utilizan comités de ética, equipos de investigación y coordinaciones de ensayos clínicos.

Qué incluye

  • Propósito del estudio
  • En qué consiste la participación
  • Duración y calendario previstos
  • Riesgos y molestias posibles
  • Beneficios esperados
  • Confidencialidad y tratamiento de los datos
  • Participación voluntaria y derecho a retirarse
  • Compensación y costos
  • +9 más

1 página(s) · 17 campos

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Consentimiento informado para terapia grupal

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Consentimiento informado para terapia grupal

Explica al futuro participante en qué consiste la terapia grupal, cuáles son sus beneficios y límites, cómo se protege la privacidad y qué se espera de cada asistente. Después recoge la firma del cliente y la del facilitador, ambas con su fecha. Deja documentado que la persona aceptó participar con información suficiente.

Qué incluye

  • En qué consiste la terapia grupal y cómo se desarrollan las sesiones
  • Beneficios que puedes esperar de la participación
  • Riesgos y límites del trabajo terapéutico en grupo
  • Confidencialidad y sus excepciones legales
  • Compromisos de asistencia, puntualidad y respeto
  • Honorarios, cancelaciones y forma de finalizar el proceso
  • He leído la información anterior, he podido preguntar y acepto participar
  • Nombre
  • +5 más

1 página(s) · 13 campos

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Consentimiento informado para terapia hormonal

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Consentimiento informado para terapia hormonal

Deja constancia de que el paciente conoce lo que puede lograr el tratamiento hormonal, qué efectos puede provocar y que tuvo oportunidad de preguntar antes de aceptar. La firma y la fecha se guardan junto con la historia clínica. Sirve a consultorios de endocrinología y a servicios hospitalarios.

Qué incluye

  • Nombre completo del paciente
  • Fecha de nacimiento
  • Correo electrónico
  • Teléfono
  • Entiendo que la terapia hormonal puede implicar lo siguiente:
  • Beneficios esperados
  • Riesgos posibles
  • He conversado los riesgos y beneficios de la terapia hormonal con mi profesional de salud y he podido hacer preguntas.
  • +3 más

1 página(s) · 11 campos

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Consentimiento para comunicaciones electrónicas

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Consentimiento para comunicaciones electrónicas

Documenta la autorización de cada paciente para recibir llamadas, mensajes de texto y avisos sobre sus citas. Una forma sencilla de cumplir con las políticas de privacidad en consultorios y clínicas.

Qué incluye

  • Sobre las comunicaciones electrónicas
  • Autorizo el uso de llamadas a mi teléfono móvil.
  • Autorizo el envío de mensajes de texto.
  • Autorizo recibir avisos electrónicos para confirmar, reprogramar o cancelar mis citas.
  • Firmo este consentimiento en nombre de
  • Su nombre
  • ¿Cuál es su relación con esta persona?
  • Fecha de firma
  • +1 más

1 página(s) · 9 campos

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Consentimiento para cuidados paliativos

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Consentimiento para cuidados paliativos

Este consentimiento se firma cuando la persona acepta ingresar al programa de cuidados paliativos. Recoge sus datos de contacto, el número de historia clínica y la aceptación punto por punto de las condiciones de la atención. La firma digital tiene fecha y queda archivada junto al expediente.

Qué incluye

  • Nombre del paciente
  • N.º de historia clínica
  • Teléfono
  • Correo electrónico
  • Dirección
  • Yo, como paciente, acepto las siguientes declaraciones:
  • Fecha
  • Firma

1 página(s) · 8 campos

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Consentimiento para inyección

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Consentimiento para inyección

Explica qué se va a inyectar, con qué finalidad y en qué zona, y pregunta al paciente por sus condiciones, alergias y medicación antes de aceptar. Firman el profesional y el paciente, con la fecha y la hora del procedimiento.

Qué incluye

  • Nombre completo
  • Fecha de nacimiento
  • Género
  • Número de teléfono
  • Nombre del inyectable
  • Finalidad de la inyección
  • Afección que se trata
  • ¿Tiene alguna de estas condiciones?
  • +13 más

1 página(s) · 21 campos

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Consentimiento para la prueba del VIH

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Consentimiento para la prueba del VIH

Documenta la autorización del paciente antes de realizar una prueba de detección del VIH. Recoge los datos de contacto, la declaración informada, la fecha y la firma en un solo registro confidencial. Diseñado para clínicas, laboratorios y programas de salud comunitaria.

Qué incluye

  • Nombre del paciente
  • Correo electrónico
  • Teléfono
  • Declaración de consentimiento informado
  • Fecha
  • Firma del paciente

1 página(s) · 6 campos

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Consentimiento para la Prueba en el Punto de Atención (POCT) de COVID-19

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Consentimiento para la Prueba en el Punto de Atención (POCT) de COVID-19

Formulario de consentimiento que un paciente o su representante legal firma antes de someterse a una prueba rápida de COVID-19 realizada en el lugar de atención.

Qué incluye

  • Nombre del Centro de Pruebas
  • Seleccione su edad
  • Nombre del Menor
  • Su Nombre
  • Relación con el Menor
  • Fecha
  • Firma
  • Su Nombre
  • +2 más

1 página(s) · 10 campos

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Consentimiento para la vacuna contra la influenza

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Consentimiento para la vacuna contra la influenza

Recopila la autorización del paciente y un tamizaje médico completo antes de aplicar la vacuna contra la influenza. Incluye datos personales, historial de reacciones y condiciones de salud relevantes, además de la firma de consentimiento.

Qué incluye

  • Nombre completo
  • Número de teléfono
  • Correo electrónico
  • Fecha de nacimiento
  • Fecha de hoy
  • Género
  • Dirección
  • Nombre de su médico
  • +28 más

1 página(s) · 36 campos

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Consentimiento para la vacunación contra la gripe

Salud
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Consentimiento para la vacunación contra la gripe

Registra el consentimiento de la persona adulta o de quien ejerce la patria potestad antes de administrar la vacuna antigripal. Incluye el tamizaje de contraindicaciones habituales: alergia al huevo, antecedentes neurológicos, vacunas vivas recientes, reacciones previas y embarazo. Termina con la firma, la fecha y los datos de contacto para el seguimiento. Pensado para clínicas, farmacias y campañas de vacunación en empresas.

Qué incluye

  • Fecha
  • Información sobre la vacuna antigripal
  • Entiendo los beneficios y los riesgos de la vacuna antigripal y solicito que se administre a
  • Su nombre completo
  • Su fecha de nacimiento
  • Nombre de su hijo o hija
  • Fecha de nacimiento de su hijo o hija
  • ¿La persona que recibirá la vacuna tiene antecedentes de reacción alérgica grave al huevo, al pollo o a las plumas de ave?
  • +9 más

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Consentimiento para llamadas, mensajes y videollamadas

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Consentimiento para llamadas, mensajes y videollamadas

Permite que los jóvenes y sus tutores autoricen los canales remotos que puede usar el equipo de apoyo, desde mensajes de texto hasta plataformas de videollamada. Reúne en una sola página las firmas del joven, del tutor y del especialista asignado.

Qué incluye

  • Consentimiento para la comunicación a distancia
  • Riesgos y límites de la confidencialidad
  • Marque los canales que autoriza
  • Mensajes de texto
  • Llamadas telefónicas y mensajes de voz
  • Doxy.me
  • Zoom
  • ¿Es mayor de 18 años?
  • +10 más

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Consentimiento para servicios de apoyo emocional

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Consentimiento para servicios de apoyo emocional

Obtén la autorización expresa de cada cliente antes de iniciar un acompañamiento emocional. Recoge datos de contacto, una persona de referencia para emergencias y la firma que deja constancia del acuerdo.

Qué incluye

  • Presentación del servicio
  • Declaración de consentimiento
  • Nombre del cliente
  • Número de teléfono
  • Correo electrónico
  • Dirección
  • Nombre del contacto de emergencia
  • Teléfono del contacto de emergencia
  • +3 más

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Consentimiento para terapia de infusión facial

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Consentimiento para terapia de infusión facial

Confirma que la persona leyó y acepta por escrito las indicaciones previas y posteriores a una terapia de infusión facial. También registra el permiso de imagen, las zonas que desea tratar y una firma con fecha.

Qué incluye

  • Instrucciones previas al tratamiento
  • He leído las instrucciones previas y acepto seguirlas
  • Instrucciones posteriores al tratamiento
  • He leído las instrucciones posteriores y acepto seguirlas
  • Nombre completo
  • Autorización de imagen
  • Autorizo la toma y publicación de fotografías o videos antes, durante y después de mi tratamiento
  • Firma
  • +2 más

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Consentimiento para tratamiento Hydrafacial

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Consentimiento para tratamiento Hydrafacial

Recoge el consentimiento firmado antes de una sesión de Hydrafacial. El paciente confirma sus datos de contacto, revisa las condiciones de la piel que pueden contraindicar el procedimiento y declara qué medicamentos o alergias tiene. Pensado para clínicas estéticas, dermatología y centros de medicina facial.

Qué incluye

  • Nombre
  • Fecha de nacimiento
  • Dirección
  • Ciudad
  • Estado/Provincia
  • Código postal
  • Teléfono
  • Contacto de emergencia
  • +33 más

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Consentimiento para vacunación

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Consentimiento para vacunación

Realiza el tamizaje de salud previo a aplicar una vacuna y deja registrada la autorización del paciente. Pregunta por fiebre, alergias, reacciones anteriores, enfermedades crónicas, tratamientos recientes, embarazo y transfusiones. Cierra con las firmas del paciente y, si corresponde, de su representante legal.

Qué incluye

  • Tamizaje de salud previo a la vacunación
  • ¿Tiene fiebre en este momento?
  • ¿Es alérgico a alguna vacuna, medicamento, látex o huevo?
  • ¿Ha tenido alguna reacción grave después de vacunarse?
  • Indique las vacunas a las que es alérgico y la reacción que presentó
  • ¿Padece alguna enfermedad crónica o metabólica, como afecciones cardíacas, pulmonares, asma, enfermedad renal, trastornos de la sangre o problemas inmunitarios?
  • ¿Recibió tratamientos con rayos X en los últimos tres meses?
  • ¿Ha tomado recientemente medicamentos oncológicos o corticoides?
  • +14 más

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Consentimiento y registro para la vacuna contra la gripe

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Consentimiento y registro para la vacuna contra la gripe

Combina el registro demográfico del paciente, sus datos de cobertura sanitaria y el tamizaje clínico previo a la aplicación de la vacuna antigripal. Las preguntas de detección cubren fiebre, alergias, reacciones previas, antecedentes neurológicos, vacunas recientes, edad y embarazo. La persona acepta las condiciones y firma en el mismo envío. Dirigido a clínicas, farmacias y programas comunitarios de inmunización.

Qué incluye

  • Nombre del paciente
  • Fecha de nacimiento
  • Correo electrónico
  • Teléfono
  • Dirección
  • Sexo
  • Origen étnico
  • Grupo racial
  • +19 más

1 página(s) · 27 campos

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Consulta de servicios de atencion domiciliaria

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Consulta de servicios de atencion domiciliaria

Familiares o pacientes describen el apoyo que se necesita en casa. Junto a los datos del paciente y de quien consulta aparece un listado de servicios de enfermeria, cuidado personal y tareas del hogar. La firma final autoriza a la agencia a contactar y preparar un presupuesto.

Qué incluye

  • Nombre del paciente
  • Fecha de nacimiento
  • Sexo
  • Telefono
  • Correo electronico
  • Direccion
  • Nombre de quien realiza la consulta
  • Parentesco o relacion con el paciente
  • +5 más

1 página(s) · 13 campos

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Contacto de emergencia del paciente

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Contacto de emergencia del paciente

Guarda a quién se debe llamar si el estado del paciente cambia de forma repentina, con el parentesco y los teléfonos de casa, del trabajo y móvil, además de una dirección postal. El puesto de enfermería conserva la ficha para no perder tiempo buscando durante una urgencia.

Qué incluye

  • Tratamiento
  • Nombre completo
  • Fecha de nacimiento
  • Nombre completo
  • Parentesco
  • Teléfono móvil
  • Teléfono del trabajo
  • Teléfono fijo
  • +1 más

1 página(s) · 9 campos

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Contacto para salud y acondicionamiento fisico

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Contacto para salud y acondicionamiento fisico

Deje que los clientes escriban a su centro contando que molestia o meta fisica tienen, con que especialista prefieren atenderse y cuando les queda bien. Cada consulta llega con telefono y correo listos para responder. Pensado para clinicas de fisioterapia, gimnasios y entrenadores personales.

Qué incluye

  • Su nombre
  • Su correo electronico
  • Numero de contacto
  • Especialista de preferencia
  • Fecha y hora preferidas
  • Servicio de interes
  • Su mensaje

1 página(s) · 7 campos

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Contrato de Servicios de Doula

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Contrato de Servicios de Doula

Formaliza el acuerdo de servicios entre una doula y la persona gestante, dejando por escrito los datos de contacto y las condiciones acordadas.

Qué incluye

  • Nombre de la persona gestante
  • Nombre de la pareja o acompañante
  • Número de teléfono
  • Correo electrónico
  • Dirección
  • Fecha probable de parto
  • Lugar del parto
  • Nombre del obstetra o partera
  • +4 más

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Coordinación de beneficios del seguro dental

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Coordinación de beneficios del seguro dental

La clínica reúne los datos del plan del paciente, su número de afiliado y las imágenes de la tarjeta antes de agendar el tratamiento. El procedimiento solicitado, el odontólogo tratante y el costo estimado apoyan la solicitud de autorización previa. El paciente también permite que la clínica hable con la aseguradora.

Qué incluye

  • Nombre completo del paciente
  • Fecha de nacimiento
  • Correo electrónico
  • Número de teléfono
  • Dirección
  • Nombre de la aseguradora
  • Número de afiliado
  • Número de grupo
  • +8 más

1 página(s) · 16 campos

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Cotización de farmacia

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Cotización de farmacia

Documenta cotizaciones de farmacia con datos del paciente, vigencia de la oferta y tipo de clínica de referencia. Útil para farmacias que preparan presupuestos formales para programas de asistencia benéfica.

Qué incluye

  • Datos de la farmacia
  • Información de la cotización
  • Condiciones generales
  • Vigencia de la cotización
  • Notas del farmacéutico
  • Referencia del programa
  • Datos del paciente
  • Número de identificación
  • +6 más

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Cribado de salud previo a la visita

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Cribado de salud previo a la visita

Un cribado rápido de síntomas antes de la cita, con preguntas extra solo si hay síntomas.

Qué incluye

  • Nombre del paciente
  • Teléfono de contacto
  • Fecha de tu cita
  • ¿Has tenido síntomas de enfermedad en los últimos 7 días?
  • Marca los síntomas que has tenido
  • ¿Cuándo comenzaron los síntomas?
  • Cuéntanos un poco más
  • ¿Has convivido con alguien con una enfermedad contagiosa confirmada en los últimos 14 días?
  • +1 más

1 página(s) · 9 campos

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Cuestionario ¿Estoy Saludable?

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Cuestionario ¿Estoy Saludable?

Un cuestionario rápido de autoevaluación que ayuda a las personas a reflexionar sobre su sueño, alimentación, actividad física y nivel de estrés para tener una idea general de su bienestar.

Qué incluye

  • ¿Cuántas horas duermes por noche?
  • ¿Cuántas porciones de frutas y verduras comes al día?
  • ¿Con qué frecuencia haces actividad física?
  • ¿Fumas?
  • ¿Con qué frecuencia consumes alcohol?
  • ¿Con qué frecuencia sientes estrés?
  • ¿Tienes alguna condición de salud crónica?
  • ¿Te haces chequeos médicos con regularidad?
  • +3 más

1 página(s) · 11 campos

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Cuestionario AMS (Síntomas del Envejecimiento Masculino)

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Cuestionario AMS (Síntomas del Envejecimiento Masculino)

Un cuestionario clínico que los médicos utilizan para evaluar síntomas de hipogonadismo en hombres de mediana edad.

Qué incluye

  • Nombre completo
  • Fecha de nacimiento
  • ¿Actualmente está recibiendo algún tratamiento con testosterona?
  • Si utiliza testosterona inyectable, ¿cuál está utilizando?
  • Si utiliza testosterona inyectable, ¿cuándo fue su última inyección?
  • Si utiliza una crema de testosterona, ¿cuál está utilizando?
  • Texto informativo
  • Disminución de su sensación de bienestar general (estado de salud general, sensación subjetiva)
  • +21 más

3 página(s) · 29 campos

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Cuestionario BioTe para mujeres

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Cuestionario BioTe para mujeres

Prepara la consulta de terapia hormonal con antelación: este cuestionario recoge datos básicos, nivel de actividad, medicación actual y antecedentes ginecológicos de tus pacientes. Así llegas a la cita con el panorama clínico completo.

Qué incluye

  • Nombre
  • Edad
  • Peso
  • Nivel de actividad:
  • ¿Embarazada o buscando embarazo?
  • ¿Histerectomía?
  • ¿Todavía menstrúa?
  • ¿Usa anticonceptivos?
  • +15 más

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Cuestionario COVID-19 para Visitantes y Proveedores

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Cuestionario COVID-19 para Visitantes y Proveedores

Aplica una revisión rápida de salud a visitantes y proveedores antes de ingresar a las instalaciones, registrando el motivo de la visita y posibles exposiciones recientes.

Qué incluye

  • Fecha de la visita
  • ¿Cuál es el motivo de su visita?
  • Nombre completo
  • Nombre de la empresa
  • Número de teléfono
  • Nombre de la persona que lo recibe
  • En los últimos 14 días:
  • Firma

1 página(s) · 8 campos

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