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4,681 plantillas

Encuesta de salud mental

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Encuesta de salud mental

Mide síntomas de depresión, antecedentes de tratamiento y datos demográficos en una sola encuesta anónima. Sirve a empresas, escuelas y organizaciones que quieren entender el bienestar de su gente.

Qué incluye

  • Instrucciones
  • 1. Poco interés o placer en hacer cosas
  • 2. Sentirse decaído, deprimido o sin esperanza
  • 3. Dificultad para dormir o dormir demasiado
  • 4. Sentirse cansado o con poca energía
  • 5. Falta de apetito o comer en exceso
  • 6. Sentirse mal consigo mismo, o sentir que ha fallado a su familia o a sí mismo
  • 7. Dificultad para concentrarse, por ejemplo al leer o ver la televisión
  • +13 más

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Encuesta de salud y actividad física

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Encuesta de salud y actividad física

Explore los hábitos de sus prospectos: niveles de energía, rutina de ejercicio, alimentación y metas de peso, y detecte a quiénes les interesa una consulta de bienestar gratuita. Muy útil para asesores de nutrición y bienestar.

Qué incluye

  • ¿Cómo describiría sus niveles de energía?
  • ¿Le gustaría mejorar sus niveles de energía?
  • Comentarios
  • ¿Hace ejercicio?
  • ¿Qué tipo de ejercicio hace?
  • ¿Le gustaría mejorar su rendimiento deportivo, su condición física y su resistencia?
  • ¿Padece algún problema de salud? Por ejemplo: resfriados, gripe, alergias, diabetes, presión arterial, etc. Indíquelos junto con cualquier medicamento
  • ¿Siente que los alimentos que consume le aportan una nutrición balanceada a diario?
  • +6 más

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Encuesta de salud y bienestar

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Encuesta de salud y bienestar

Descubre qué se interpone entre tu audiencia y sus metas de bienestar. Quien responde elige sus obstáculos principales, sus formatos de aprendizaje favoritos y los temas que le interesan, y puede reservar una sesión gratuita. Ideal para profesionales que diseñan programas basados en demanda real.

Qué incluye

  • Nombre completo
  • Correo electrónico
  • 1. ¿Cuál es hoy su mayor reto de salud y bienestar? Marque todas las opciones que correspondan.
  • 2. ¿Qué le impide superar esos retos? Marque todas las opciones que correspondan.
  • 3. ¿Cómo prefiere aprender sobre salud y bienestar? Marque todas las opciones que correspondan.
  • 4. ¿Qué temas le interesan? Marque todas las opciones que correspondan.
  • 5. ¿Cuál es su mayor frustración o temor respecto a sus metas de bienestar? Si eligió «otro» arriba, amplíe aquí.
  • 6. ¿Le gustaría agendar una sesión gratuita de coaching de bienestar de 30 minutos?
  • +2 más

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Encuesta de salud y estilo de vida

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Encuesta de salud y estilo de vida

Documenta sueño, hidratación, cafeína, alcohol, ejercicio, estrés laboral y horarios de comida junto con peso actual y peso objetivo. Nutricionistas y coaches de bienestar lo usan como historia inicial antes de diseñar un plan. Las secciones están separadas para que responder resulte rápido.

Qué incluye

  • Nombre completo
  • Fecha
  • Correo electrónico
  • Teléfono
  • Dirección
  • Canales de contacto preferidos
  • Fecha de nacimiento
  • Edad
  • +42 más

1 página · 50 campos

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Encuesta de satisfacción de urgencias

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Encuesta de satisfacción de urgencias

Conoce de primera mano cómo vivieron los pacientes su paso por urgencias: trato del personal de enfermería y admisión, atención del médico, tiempos de espera y condiciones de la sala. Información valiosa para mejorar la calidad asistencial de tu hospital.

Qué incluye

  • Nombre del paciente
  • Número de teléfono
  • Correo electrónico
  • Fecha de la visita a urgencias
  • Diagnóstico
  • 1. El personal de enfermería dio importancia a mi tratamiento.
  • 2. El personal de enfermería me informó sobre mi proceso de tratamiento.
  • 3. El personal de enfermería fue paciente durante mi tratamiento.
  • +16 más

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Encuesta de satisfacción en cuidados paliativos

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Encuesta de satisfacción en cuidados paliativos

Esta encuesta mide cómo perciben los pacientes la atención recibida durante su estancia. Puntúan afirmaciones sobre el trato y el confort, valoran globalmente el servicio y opinan sobre la derivación que los llevó hasta allí. El nombre es opcional, de modo que se puede responder de forma anónima.

Qué incluye

  • Indique su grado de satisfacción con las siguientes afirmaciones
  • Valoración global del centro
  • Si cree que algo debería hacerse de otra manera, escríbalo aquí
  • ¿La derivación al centro fue adecuada?
  • ¿La derivación se hizo a tiempo?
  • Comentarios o preguntas adicionales
  • ¿Cuánto tiempo lleva aquí?
  • Género
  • +1 más

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Encuesta de satisfacción hospitalaria

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Encuesta de satisfacción hospitalaria

Descubre cómo valoran los pacientes al personal de enfermería, a los médicos, la comodidad de la habitación, la gestión de citas y los tiempos de espera. La combinación de escalas, valoraciones y una pregunta abierta aporta cifras y contexto al equipo asistencial.

Qué incluye

  • Nombre del paciente
  • Fecha de nacimiento
  • Número de teléfono
  • Correo electrónico
  • 1) Evalúe los siguientes aspectos
  • 2) ¿Cómo califica la comunicación con el personal de enfermería?
  • 3) ¿Qué tan satisfecho está con la comodidad de su habitación?
  • 4) ¿Cómo califica la comunicación con el médico?
  • +6 más

1 página · 14 campos

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Encuesta de satisfacción para pacientes de homeopatía

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Encuesta de satisfacción para pacientes de homeopatía

Invita a los pacientes de una consulta homeopática a valorar la atención recibida, el ambiente del consultorio, el envío de medicamentos y los resultados percibidos. Las respuestas muestran qué funciona bien y qué servicios nuevos despiertan interés. También indican el mejor momento para volver a contactar a cada persona.

Qué incluye

  • Nombre
  • Teléfono
  • ¿Cómo supo de nosotros?
  • ¿Qué tan fácil le resultó localizar la clínica?
  • ¿Cuál fue su modalidad de consulta habitual?
  • ¿Cómo califica el ambiente de la clínica?
  • ¿Por qué molestias recibe tratamiento?
  • ¿Cuánto tiempo lleva en tratamiento?
  • +11 más

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Encuesta de satisfacción sobre productos de salud

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Encuesta de satisfacción sobre productos de salud

Mide qué opinan las personas que ya usan un producto sanitario: frecuencia de uso, garantía, precio percibido y disposición a recomendarlo. Sirve a fabricantes, farmacias y distribuidores que quieren decidir con datos reales. Los resultados se agrupan por perfil demográfico para detectar patrones.

Qué incluye

  • Fecha de la encuesta
  • Nombre del producto de salud
  • Tipo de producto de salud
  • Descripción del producto y para qué sirve
  • ¿Cuánto tiempo lleva usando este producto?
  • ¿Conoce a la empresa que fabrica este producto?
  • ¿Ha comprado otros productos de esta empresa? Si es así, ¿quedó satisfecho?
  • ¿El producto tiene garantía?
  • +12 más

1 página · 20 campos

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Encuesta de Trastornos Alimenticios

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Encuesta de Trastornos Alimenticios

Un breve cuestionario de detección basado en cinco preguntas clave para identificar posibles señales de un trastorno alimentario.

Qué incluye

  • ¿Estarías de acuerdo (tú o un ser querido) en que la comida es el aspecto más importante de tu vida?
  • Cuando otros dicen que estás demasiado delgado(a), ¿tú o un ser querido creen que están gordos?
  • ¿Te preocupa (a ti o a un ser querido) haber perdido el control sobre tus hábitos alimenticios?
  • ¿Te provocas (o un ser querido se provoca) el vómito por sentirte demasiado lleno(a)?
  • ¿Has perdido (o un ser querido ha perdido) más de 6 kilos en los últimos tres meses?
  • Comentarios adicionales (opcional)
  • Nombre Completo
  • Correo Electrónico

1 página · 8 campos

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Encuesta domiciliaria de desarrollo infantil

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Encuesta domiciliaria de desarrollo infantil

Protocolo de entrevista para registrar la composición del hogar y la situación de cada menor: edad, sexo, escolaridad, visitas a la clínica y atención recibida. Incluye consentimiento verbal, datos de contacto para el seguimiento telefónico y preguntas sobre los dispositivos usados en el estudio.

Qué incluye

  • Presentación y consentimiento verbal para participar en la entrevista domiciliaria
  • Nombre del jefe de hogar, incluido el apodo
  • ¿Usted es el jefe de este hogar?
  • ¿Cuántos menores de 0 a 17 años viven aquí?
  • Menores del hogar
  • Nombre del menor
  • ¿Qué edad tiene {whatIs10}?
  • ¿{whatIs10} es niño o niña?
  • +67 más

1 página · 75 campos

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Encuesta educativa sobre higiene de manos

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Encuesta educativa sobre higiene de manos

Pregunta al personal o al alumnado con qué frecuencia se lava las manos, qué método emplea y qué formación ha recibido. Los equipos de control de infecciones usan los resultados para enfocar la próxima sesión formativa.

Qué incluye

  • ¿Con qué frecuencia te lavas las manos?
  • ¿Cómo sueles lavarte las manos?
  • En una escala del 1 al 5, ¿cuán eficaz crees que es la higiene de manos para prevenir enfermedades?
  • ¿Has recibido formación sobre higiene de manos?
  • Si es así, ¿dónde recibiste esa formación?
  • ¿Qué información adicional te gustaría conocer sobre higiene de manos?
  • ¿Qué probabilidad hay de que recomiendes estas prácticas a otras personas?
  • ¿Algún comentario o sugerencia adicional?

1 página · 8 campos

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Encuesta para Cuidadores

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Encuesta para Cuidadores

Encuesta dirigida al personal cuidador de una organización de cuidado en el hogar, para conocer su satisfacción y disposición a recomendar a la empresa.

Qué incluye

  • ¿Cómo calificarías a Trusted Hearts Homecare Solutions?
  • ¿Qué es lo que menos te gusta de la organización?
  • ¿Qué es lo que más te gusta de la organización?
  • ¿Te sientes valorado/a?
  • ¿Recomendarías a un cuidador para Trusted Hearts Homecare Solutions?
  • ¿Recomendarías a algún familiar o amigo para trabajar con Trusted Hearts Homecare Solutions?
  • ¿Disfrutas ser cuidador/a?
  • ¿Qué tan probable es que avances en tu carrera dentro del sector salud?
  • +1 más

1 página · 9 campos

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Encuesta para Parejas

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Encuesta para Parejas

Reúne datos demográficos y de satisfacción de ambos miembros de una pareja, cubriendo temas como apoyo emocional, finanzas, vida sexual y frecuencia de conflictos.

Qué incluye

  • Su Edad
  • Edad de su Pareja
  • Su Ingreso Anual
  • Ingreso Anual de su Pareja
  • Su Nivel Educativo Más Alto
  • Nivel Educativo Más Alto de su Pareja
  • ¿Cuál es su estado de relación?
  • ¿Cuántos años llevan juntos?
  • +8 más

1 página · 16 campos

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Encuesta sobre alimentación saludable

Salud
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Encuesta sobre alimentación saludable

Averigua cuántas comidas hace la persona, cuáles se salta, cuánto tiempo pasa en ayunas y qué diagnósticos ha recibido. Nutricionistas y dietistas la envían antes de la primera cita para ahorrar tiempo en consulta. Solo tiene siete preguntas y se responde en un par de minutos.

Qué incluye

  • ¿Cuántas comidas hace al día normalmente?
  • ¿Qué comidas hace a lo largo del día?
  • Indique en qué medida está de acuerdo con cada afirmación
  • ¿Cuál es el intervalo más largo que pasa sin comer entre comidas?
  • ¿Le ha diagnosticado su médico alguna de estas condiciones?
  • Género
  • Edad

1 página · 7 campos

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Encuesta sobre Cirugía Estética

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Encuesta sobre Cirugía Estética

Explora las actitudes del público hacia la cirugía estética, desde qué motiva a las personas a considerarla hasta qué tan satisfechos están los pacientes con sus resultados.

Qué incluye

  • ¿Alguna vez ha considerado hacerse una cirugía estética?
  • Si respondió que sí, ¿qué la motivó a considerarlo?
  • ¿Qué tipo de cirugía estética le interesa más?
  • ¿Qué tan satisfecho/a está con los resultados de su cirugía estética?
  • ¿Recomendaría la cirugía estética a otras personas?
  • Comparta cualquier comentario adicional sobre su experiencia con la cirugía estética.

1 página · 6 campos

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Encuesta sobre Diabetes

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Encuesta sobre Diabetes

Reúne un panorama completo de hábitos, antecedentes familiares e historial médico para evaluar los factores de riesgo de diabetes de una persona.

Qué incluye

  • Nombre completo
  • Correo electrónico
  • Número de teléfono
  • Género
  • Grupo sanguíneo y factor Rh
  • Religión
  • Raza/Etnia
  • Fecha de nacimiento
  • +15 más

7 páginas · 23 campos

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Encuesta sobre dispositivos médicos

Salud
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Encuesta sobre dispositivos médicos

Pregunta a pacientes y profesionales qué equipos médicos utilizan, con qué frecuencia y qué tan fáciles y eficaces les resultan. Los fabricantes y proveedores obtienen sugerencias de mejora y la probabilidad de recomendación.

Qué incluye

  • Nombre completo
  • Correo electrónico
  • Teléfono
  • ¿Qué dispositivos médicos ha utilizado?
  • ¿Con qué frecuencia usa estos dispositivos?
  • ¿Qué tan fácil de usar le resulta?
  • ¿Qué tan satisfecho está con su rendimiento?
  • ¿Qué mejoras sugeriría?
  • +2 más

1 página · 10 campos

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Encuesta sobre el Aborto

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Encuesta sobre el Aborto

Una encuesta anónima que recopila opiniones, creencias y experiencias personales sobre el aborto para entender mejor las distintas posturas sociales.

Qué incluye

  • Edad
  • Género
  • País/Región
  • ¿Cuál es su opinión general sobre el aborto?
  • ¿Cree que el acceso a un aborto seguro y legal es un derecho fundamental?
  • ¿En qué circunstancias cree que el aborto debería ser legalmente permitido? (Seleccione todas las que apliquen)
  • ¿Usted o alguien cercano a usted ha enfrentado alguna vez una situación donde se consideró el aborto?
  • ¿Cree que existe suficiente información accesible sobre salud reproductiva y planificación familiar?
  • +2 más

1 página · 10 campos

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Encuesta sobre el Autismo

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Encuesta sobre el Autismo

Un cuestionario que recopila las percepciones y el nivel de conocimiento de la comunidad sobre la convivencia con personas autistas.

Qué incluye

  • Tu Edad
  • Género
  • Nivel Educativo más Alto
  • Tu Ocupación
  • 1. ¿Crees que las personas con autismo tienen habilidades sociales limitadas?
  • 2. ¿Crees que las personas con autismo tienen habilidades de comunicación limitadas?
  • 3. ¿Conoces algún centro especializado para personas con autismo?
  • Indica sus nombres y funciones.
  • +10 más

1 página · 18 campos

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Encuesta sobre el Uso de Antibióticos

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Encuesta sobre el Uso de Antibióticos

Encuesta de salud pública para conocer los hábitos de consumo de antibióticos en el hogar y detectar posibles riesgos de resistencia bacteriana.

Qué incluye

  • Edad
  • Sexo
  • 1.1 ¿Cuáles de los siguientes medicamentos son antibióticos?
  • 1.2 ¿Alguna vez has tomado antibióticos?
  • 1.3 ¿Cuántas veces has tomado antibióticos en los últimos 12 meses?
  • 1.4 ¿Cuántas veces otro adulto de tu hogar (mayor de 18 años) ha recibido antibióticos en los últimos 12 meses?
  • 1.5 ¿Cuántos niños menores de 18 años viven habitualmente en tu hogar?
  • 1.6 ¿Cuántas veces en total los niños de tu hogar han recibido antibióticos en los últimos 12 meses?
  • +6 más

1 página · 14 campos

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Encuesta sobre el Uso de Terapias Alternativas Complementarias (CAM)

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Encuesta sobre el Uso de Terapias Alternativas Complementarias (CAM)

Encuesta para profesionales de la salud que documenta si pacientes con cáncer usaron terapias alternativas complementarias durante o después del tratamiento.

Qué incluye

  • Fecha
  • Correo Electrónico
  • Edad
  • Género
  • ¿Usted o alguien que conoce ha recibido o recibe tratamientos contra el cáncer (quimioterapia y/o radioterapia)?
  • ¿Cuánto duraron los tratamientos?
  • ¿Qué efectos secundarios de los tratamientos convencionales contra el cáncer experimentó?
  • ¿Se utilizó alguna forma de CAM (Medicina o Terapia Alternativa Complementaria) para aliviar los efectos secundarios del tratamiento (pasado o presente)? Marque todas las que apliquen
  • +7 más

1 página · 15 campos

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Encuesta sobre la Vacuna COVID-19

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Encuesta sobre la Vacuna COVID-19

Recoge la opinión de empleados o estudiantes sobre la vacuna contra el COVID-19 y sus principales dudas antes de decidir vacunarse.

Qué incluye

  • ¿Cuál es su situación laboral?
  • ¿Asiste a la escuela?
  • ¿Asiste a la oficina principal?
  • ¿Planea vacunarse contra el COVID-19?
  • ¿Cuáles de las siguientes describen sus preocupaciones sobre la vacuna?
  • ¿Cuáles de las siguientes opciones le ayudarían si aún no se ha decidido?
  • Explique sus razones

1 página · 7 campos

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Encuesta sobre Lactancia Materna

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Encuesta sobre Lactancia Materna

Recopila datos sobre hábitos, dudas y necesidades de las madres en torno a la lactancia para mejorar los programas de apoyo.

Qué incluye

  • ¿Actualmente amamantas o planeas amamantar?
  • ¿Cuánto tiempo llevas amamantando?
  • ¿Cuánto tiempo planeas amamantar?
  • ¿Qué accesorios de lactancia tienes o piensas comprar?
  • Especifica
  • ¿Con qué frecuencia usas el accesorio de lactancia?
  • ¿Cuáles son tus preocupaciones sobre tu experiencia de lactancia?
  • Especifica
  • +5 más

1 página · 13 campos

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Encuesta sobre Trauma Infantil

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Encuesta sobre Trauma Infantil

Una encuesta reflexiva que invita a los adultos a describir experiencias de abuso o dificultades vividas en la infancia, el apoyo que buscaron y cómo esas vivencias siguen afectando su bienestar actual.

Qué incluye

  • ¿Puede describir su experiencia de infancia?
  • ¿Experimentó alguna forma de abuso durante su infancia?
  • Si la respuesta es sí, especifique el tipo de abuso (físico, emocional, sexual, negligencia)
  • ¿Ha buscado ayuda profesional para tratar su trauma de infancia?
  • Si la respuesta es sí, ¿qué tipo de terapia o tratamiento recibió?
  • ¿Siente que su trauma de infancia ha afectado su vida adulta?
  • Si la respuesta es sí, describa cómo ha afectado su vida
  • ¿Qué mecanismos de afrontamiento ha desarrollado para lidiar con los efectos del trauma de infancia?
  • +5 más

1 página · 13 campos

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Encuesta telefónica de insumos médicos

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Encuesta telefónica de insumos médicos

Ayude a los agentes de su centro de llamadas a calificar a pacientes interesados en insumos para diabetes, sillas eléctricas o equipos CPAP. Registra datos del paciente, su seguro, su médico y las verificaciones que confirma el agente.

Qué incluye

  • Nombre del agente del centro de llamadas
  • Nombre del cliente
  • Correo electrónico
  • Fecha de nacimiento
  • Dirección
  • ¿Es diabético?
  • ¿Cuál es su seguro principal?
  • ¿Cuántas veces al día se hace la prueba?
  • +36 más

1 página · 44 campos

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Envío de resúmenes médicos

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Envío de resúmenes médicos

Recibe resúmenes para congresos o jornadas médicas junto con los datos del autor, la institución y el tipo de presentación. Los comités científicos obtienen objetivos, métodos, resultados y conclusiones en un formato uniforme.

Qué incluye

  • Tratamiento
  • Nombre completo
  • Departamento
  • Institución u organización
  • Dirección
  • Teléfono
  • Fax
  • Correo electrónico
  • +15 más

1 página · 23 campos

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Escala de Calificación de Síntomas de TDAH en Adultos (AISRS)

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Escala de Calificación de Síntomas de TDAH en Adultos (AISRS)

Guía a un evaluador clínico a través de las preguntas estandarizadas de la escala AISRS para calificar la gravedad de los síntomas de TDAH de un paciente adulto durante una cita de evaluación.

Qué incluye

  • Instrucciones Generales
  • Fecha de la Evaluación
  • Día
  • Mes
  • Año
  • Firma del Evaluador
  • Nombre
  • Segundo Nombre
  • +21 más

1 página · 29 campos

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Escala de Depresión de Hamilton

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Escala de Depresión de Hamilton

Instrumento que el profesional puntúa durante la entrevista para medir el estado de ánimo, la culpa, el sueño, la ansiedad y los síntomas físicos. Los equipos de salud mental registran una puntuación inicial y siguen su evolución entre consultas.

Qué incluye

  • Fecha del examen
  • Nombre del paciente
  • Fecha de nacimiento
  • Estado de ánimo deprimido (pesimismo, tristeza, tendencia al llanto)
  • Sentimientos de culpa
  • Ideación suicida
  • Insomnio inicial (dificultad para conciliar el sueño)
  • Insomnio intermedio (sueño inquieto o despertares nocturnos)
  • +11 más

1 página · 19 campos

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Evaluación clínica de técnicos en emergencias médicas

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Evaluación clínica de técnicos en emergencias médicas

Permite que los preceptores califiquen a estudiantes de emergencias médicas durante sus rotaciones clínicas: actitud profesional, puntualidad, conocimientos y destrezas. Cada rotación queda evaluada con criterios uniformes y firma del preceptor.

Qué incluye

  • Sede clínica
  • Estudiante
  • Fecha de inicio de la rotación clínica
  • ¿Qué tan bien demostró el estudiante las actitudes y conductas profesionales que se esperan de un proveedor de emergencias médicas?
  • ¿El estudiante llegó a tiempo a la actividad clínica programada y con el uniforme clínico completo? (Quienes lleguen tarde o sin uniforme no deben permanecer en la experiencia clínica)
  • ¿Qué tan bien demostró el estudiante los conocimientos esperados de un estudiante de técnico en emergencias médicas?
  • ¿Qué tan bien ejecutó el estudiante las destrezas y competencias esperadas de un estudiante de técnico en emergencias médicas?
  • Preceptor
  • +4 más

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Evaluación de asistente médico

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Evaluación de asistente médico

Los supervisores califican el desempeño general de un asistente médico, su comunicación, destreza técnica, trato con pacientes y puntualidad. Incluye espacio para fortalezas, áreas de mejora y comentarios.

Qué incluye

  • Nombre del evaluador
  • Cargo del evaluador
  • Fecha de la evaluación
  • Nombre del asistente médico
  • Calificación general del desempeño (1-5)
  • Habilidades de comunicación
  • Habilidades técnicas
  • Trato con los pacientes
  • +4 más

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Evaluación de competencia en higiene de manos

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Evaluación de competencia en higiene de manos

Deja constancia de que un profesional sabe explicar y demostrar el lavado de manos y el uso correcto del gel hidroalcohólico. El evaluador valida cada paso observado y añade notas para el expediente formativo.

Qué incluye

  • Nombre del profesional
  • Fecha de la auditoría
  • Explica por qué es importante una higiene de manos eficaz
  • Identifica los factores necesarios para una higiene de manos eficaz
  • Identifica los cinco momentos de la higiene de manos
  • Demuestra correctamente el procedimiento de lavado de manos
  • Identifica cuándo corresponde usar gel hidroalcohólico
  • Demuestra la aplicación correcta del gel hidroalcohólico
  • +2 más

1 página · 10 campos

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Evaluación de competencias de laboratorio

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Evaluación de competencias de laboratorio

El evaluador revisa las fases preanalítica, analítica y posanalítica del trabajo de un profesional de laboratorio clínico y emite un resultado global. Incluye notas y pasos de mejora cuando hacen falta.

Qué incluye

  • Nombre del laboratorio
  • Fecha de realización
  • Nombre del profesional
  • Nombre del evaluador
  • Parte A: fase preanalítica
  • Parte B: fase analítica
  • Parte C: fase posanalítica
  • Demostración de resolución de problemas o cuestionario
  • +4 más

1 página · 12 campos

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Evaluación de cuidado en casa

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Evaluación de cuidado en casa

Evalúa servicios, movilidad y horarios para planear el cuidado domiciliario de un ser querido.

Qué incluye

  • ¿Para quién es el cuidado?
  • Tu nombre (persona de contacto)
  • Teléfono
  • Correo electrónico
  • Nombre de la persona que recibirá el cuidado
  • Edad
  • Domicilio donde se brindará el cuidado
  • ¿Con qué necesita apoyo?
  • +6 más

2 páginas · 14 campos

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Evaluación de Desempeño del Cuidador

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Evaluación de Desempeño del Cuidador

Formulario que un supervisor utiliza para calificar el desempeño de un cuidador en distintas áreas y dejar comentarios de seguimiento.

Qué incluye

  • Nombre del cuidador
  • Nombre del supervisor
  • Fecha de evaluación
  • Confiabilidad
  • Enfoque en el cliente
  • Toma de decisiones
  • Comunicación
  • Iniciativa
  • +11 más

1 página · 19 campos

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Evaluación de fisioterapia

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Evaluación de fisioterapia

Zonas de dolor, intensidad y antecedentes de lesión para planear el tratamiento físico.

Qué incluye

  • Nombre completo
  • Fecha de nacimiento
  • Teléfono
  • ¿En qué zonas sientes dolor o molestia?
  • ¿Qué tan fuerte es el dolor hoy?
  • ¿Cómo se comporta el dolor?
  • ¿El dolor se relaciona con un accidente o lesión?
  • ¿Cuándo ocurrió?
  • +3 más

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Evaluación de la capacidad mental

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Evaluación de la capacidad mental

Ayuda al personal clínico a documentar si un paciente puede tomar por sí mismo una decisión concreta. Sigue los pasos de comprender, retener, valorar y comunicar la información, y termina con las acciones en su mejor interés y el plan de alta.

Qué incluye

  • Fecha
  • Ubicación
  • Nombre del paciente
  • Fecha de nacimiento
  • Género
  • Dirección
  • Teléfono
  • Problema o decisión a valorar
  • +15 más

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Evaluación de producto médico

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Evaluación de producto médico

Evalúe un dispositivo o insumo médico antes de incorporarlo a su institución. Registra la descripción y el precio del producto, el motivo de la evaluación, los datos del proveedor y la valoración firmada del evaluador.

Qué incluye

  • Información del producto
  • Descripción del producto
  • Folletos del producto
  • Aplicación clínica
  • Marca
  • Número de modelo
  • Fabricante
  • Nombre del modelo
  • +19 más

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Evaluación de residencia en medicina de emergencia

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Evaluación de residencia en medicina de emergencia

Estandariza la valoración de candidatos a la residencia de medicina de emergencia: entrevistador, fortalezas, preocupaciones y puntuaciones por criterio. Facilita comparar aspirantes con un mismo esquema y decidir con más objetividad.

Qué incluye

  • Nombre del candidato
  • Entrevistador docente
  • Fecha de la entrevista
  • Enumera tres preocupaciones sobre el desempeño del candidato en el proceso de entrevista
  • Enumera tres aspectos positivos
  • ¿Cuál es tu evaluación GENERAL del candidato?
  • Compromiso con la medicina de emergencia
  • Cartas de recomendación
  • +3 más

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Evaluacion de salud domiciliaria

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Evaluacion de salud domiciliaria

El equipo clinico arma el perfil de lo que necesita un paciente en su domicilio. Tras los datos identificatorios y de cobertura, las matrices recorren funcion sensorial, motora, cardiovascular y estado mental. Al final se definen los servicios y el estado general del paciente.

Qué incluye

  • Nombre del responsable
  • Fecha de llenado
  • Datos del paciente
  • Nombre del paciente
  • Fecha de nacimiento del paciente
  • Telefono
  • Genero
  • Estatura
  • +13 más

3 páginas · 21 campos

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Evaluación de salud mental

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Evaluación de salud mental

Guía al profesional durante una exploración del estado mental del paciente, desde sus datos personales hasta el diagnóstico y el tratamiento. Registra apariencia, conducta, cognición, antecedentes médicos y medicación.

Qué incluye

  • Datos del paciente
  • ID del paciente
  • Nombre completo
  • Apodo
  • Edad
  • Fecha de nacimiento
  • Género
  • Origen étnico
  • +33 más

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Evaluación de salud y bienestar

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Evaluación de salud y bienestar

Valora los hábitos alimentarios, el nivel de actividad y el compromiso del cliente antes de diseñar un plan de bienestar. Termina con datos de contacto y una valoración breve para dar seguimiento rápido. Adecuado para estudios de bienestar, consultas de nutrición y programas de coaching.

Qué incluye

  • 1. ¿Desayuna habitualmente?
  • 2. ¿Hace tres comidas al día?
  • 3. ¿Practica algún deporte o ejercicio?
  • 4. ¿Cuál es su objetivo principal?
  • 5. ¿Qué tan comprometido está con alcanzar ese objetivo?
  • Datos de contacto
  • Nombre completo
  • Teléfono
  • +4 más

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Evaluación del bienestar mental

Salud
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Salud

Evaluación del bienestar mental

Una evaluación corta de síntomas de ánimo y ansiedad de las últimas dos semanas, con espacio para comentarios. Ayuda a profesionales de la salud a detectar necesidades y dar seguimiento al paciente.

Qué incluye

  • Nombre
  • En las últimas 2 semanas, ¿con qué frecuencia le han afectado estos problemas? (ánimo)
  • En las últimas 2 semanas, ¿con qué frecuencia le han afectado estos problemas? (ansiedad)
  • Si marcó algún problema, ¿cuánto le ha dificultado trabajar, ocuparse de la casa o relacionarse con los demás?
  • Información adicional

1 página · 5 campos

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Evaluación del desempeño hospitalario

Salud
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Evaluación del desempeño hospitalario

Pide a los pacientes que califiquen la atención, la limpieza y la profesionalidad que vivieron durante su estancia y que añadan comentarios abiertos. El área de calidad convierte esas puntuaciones en un panorama claro de dónde está fallando el servicio.

Qué incluye

  • Valoración general
  • ¿Cómo califica la calidad de la atención que recibió en el hospital?
  • ¿El personal del hospital se comunicó de forma clara y eficaz?
  • Comparta comentarios o sugerencias sobre la calidad de la atención y la comunicación.
  • ¿Cómo califica la limpieza del hospital?
  • ¿Cómo califica la profesionalidad del personal del hospital?
  • ¿Qué probabilidad hay de que recomiende este hospital a otras personas?
  • Comparta comentarios o sugerencias sobre la limpieza, la profesionalidad y su recomendación del hospital.

1 página · 8 campos

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Evaluacion del domicilio para equipos de movilidad

Salud
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Evaluacion del domicilio para equipos de movilidad

Los proveedores de sillas de ruedas, scooters y otros equipos verifican si la vivienda del paciente puede recibirlos. Se documentan el tipo de casa, la accesibilidad, los espacios de maniobra y las pruebas realizadas con el equipo. La firma del proveedor deja constancia de la conclusion tecnica.

Qué incluye

  • Nombre
  • Fecha de nacimiento
  • Telefono
  • Correo electronico
  • Direccion
  • Selecciona el tipo de equipo de asistencia para la movilidad
  • Selecciona el tipo de vivienda
  • La vivienda es accesible?
  • +7 más

1 página · 15 campos

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Evaluación del nivel de cuidados

Salud
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Salud

Evaluación del nivel de cuidados

Recoge el estado actual del paciente: síntomas, enfermedades previas, movilidad, dieta, medicamentos y alergias. Ayuda a hospitales y centros de cuidado a definir el nivel de atención de enfermería que cada persona requiere.

Qué incluye

  • Nombre completo
  • Fecha de nacimiento
  • Teléfono
  • Correo electrónico
  • Dirección
  • Género
  • ¿Tiene actualmente algún síntoma médico?
  • Describa sus síntomas actuales
  • +10 más

1 página · 18 campos

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Evaluación del proceso de duelo

Salud
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Evaluación del proceso de duelo

Recorre en varias páginas las reacciones físicas, cognitivas, emocionales y conductuales que acompañan una pérdida, usando escalas de intensidad. Después invita a la persona a poner en palabras sus creencias sobre el duelo y sus objetivos de acompañamiento. Terapeutas y consejeros lo usan como base de la primera sesión.

Qué incluye

  • Nombre
  • Correo electrónico
  • Número de teléfono
  • Fatiga
  • Náuseas
  • Insomnio
  • Mareos
  • Dolores de cabeza
  • +51 más

6 páginas · 59 campos

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Evaluación médica

Salud
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Evaluación médica

Recoge el estado de vacunación y exposición a COVID-19, alergias, enfermedades, cirugías y medicamentos de cada paciente. Pensado para clínicas que necesitan un panorama de salud completo antes de atender.

Qué incluye

  • Nombre completo
  • Género
  • Fecha de nacimiento
  • Dirección
  • ¿Está vacunado contra la COVID-19?
  • ¿Qué vacuna recibió?
  • ¿Tuvo contacto directo con un caso confirmado de COVID-19?
  • ¿Dónde se expuso a la COVID-19?
  • +8 más

2 páginas · 16 campos

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Exención de responsabilidad COVID-19 para menores

Salud
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Exención de responsabilidad COVID-19 para menores

Padres o tutores legales firman junto al menor la aceptación de los riesgos relacionados con la COVID-19 y declaran su estado de salud. Útil para clínicas, programas y actividades que atienden a menores de edad.

Qué incluye

  • Términos de la exención
  • En consideración a mi participación, los abajo firmantes reconocemos y aceptamos lo siguiente:
  • De acuerdo con lo anterior, declaro lo siguiente:
  • Datos del participante y del tutor
  • Nombre del participante
  • Nombre del padre, madre o tutor legal
  • Teléfono del participante
  • Teléfono del padre, madre o tutor legal
  • +4 más

1 página · 12 campos

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Exención de responsabilidad médica

Salud
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Salud

Exención de responsabilidad médica

Antes de un procedimiento o actividad de salud, el participante declara sus condiciones, medicamentos y contacto de emergencia. Luego reconoce los riesgos y libera de responsabilidad al profesional u organización con su firma.

Qué incluye

  • Nombre completo del participante
  • Fecha de nacimiento
  • Correo electrónico
  • Teléfono
  • Condiciones médicas
  • Medicamentos
  • Plan de tratamiento
  • Nombre del contacto de emergencia
  • +3 más

1 página · 11 campos

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Exención de Responsabilidad para Tratamiento Dental

Salud
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Exención de Responsabilidad para Tratamiento Dental

Obtiene el consentimiento informado del paciente antes de iniciar un tratamiento o procedimiento dental.

Qué incluye

  • Nombre del paciente
  • Fecha de nacimiento
  • Dirección
  • Número de teléfono
  • Correo electrónico
  • Nombre del contacto de emergencia
  • Describa brevemente el tratamiento o procedimiento dental a realizar
  • Describa los posibles riesgos y beneficios asociados con el tratamiento
  • +4 más

1 página · 12 campos

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Ficha de admisión de kinesiología

Salud
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Salud

Ficha de admisión de kinesiología

Recoge los datos de contacto, las metas, la motivación y el estado físico y emocional de un nuevo cliente antes de la primera sesión. Pensado para kinesiólogos, terapeutas y coaches que quieren conocer a fondo a cada persona.

Qué incluye

  • Nombre
  • Dirección
  • Teléfono
  • Correo electrónico
  • Fecha de nacimiento
  • ¿A qué se dedica y por qué?
  • ¿Cuáles son sus metas personales?
  • ¿Cuáles son sus metas profesionales?
  • +19 más

1 página · 27 campos

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Ficha de admisión para clientes de masoterapia

Salud
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Ficha de admisión para clientes de masoterapia

Reúne en un solo formulario los datos de contacto, el contacto de emergencia, la medicación y el historial de molestias de quienes llegan a tu consulta de masoterapia. Te ayuda a conocer los hábitos, la postura al dormir y las zonas afectadas antes de la primera sesión.

Qué incluye

  • Nombre completo
  • Fecha
  • Dirección
  • Fecha de nacimiento
  • Correo electrónico
  • Teléfono
  • Esta persona es mi:
  • Contacto de emergencia
  • +32 más

1 página · 40 campos

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Ficha de admisión para terapia familiar

Salud
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Salud

Ficha de admisión para terapia familiar

Prepara la primera sesión conociendo a la familia por adelantado: integrantes del hogar, preocupaciones principales, metas terapéuticas, antecedentes y datos del seguro. Todo lo que el terapeuta necesita antes de empezar.

Qué incluye

  • Apellido de la familia
  • Dirección
  • Número de teléfono
  • Correo electrónico
  • Nombre
  • Fecha de nacimiento
  • Parentesco con los demás miembros de la familia
  • Ocupación
  • +10 más

1 página · 18 campos

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Ficha de datos médicos

Salud
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Ficha de datos médicos

Resume en una sola ficha el motivo de consulta, antecedentes personales y familiares, examen físico, alergias y medicación con sus dosis. Sirve a farmacias y consultorios que necesitan una vista rápida del paciente.

Qué incluye

  • ¿Quién completa el formulario?
  • Fecha
  • Nombre del paciente
  • Fecha de nacimiento
  • Sexo
  • Motivo principal, lesión o enfermedad
  • Antecedentes médicos
  • Antecedentes familiares
  • +3 más

1 página · 11 campos

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Ficha de información del cliente de salud

Salud
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Salud

Ficha de información del cliente de salud

Reúne las tres molestias que el cliente más quiere trabajar, junto con medicación, suplementos, comidas, sueño y ejercicio. Una escala muestra cuán dispuesto está a cambiar su alimentación. Nutricionistas y terapeutas llegan preparados a la primera consulta.

Qué incluye

  • Nombre completo
  • Correo electrónico
  • Teléfono
  • ¿Qué edad tiene?
  • ¿Cuál es su principal preocupación de salud?
  • Cuénteme más: ¿cuándo se diagnosticó?, ¿toma medicación?, ¿está controlada?, ¿qué espera lograr?
  • ¿Cuál es su segunda preocupación de salud? Escriba NINGUNA si no aplica.
  • Cuénteme más: ¿cuándo se diagnosticó?, ¿toma medicación?, ¿está controlada?, ¿qué espera lograr?
  • +18 más

1 página · 26 campos

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Ficha de ingreso de personal de apoyo domiciliario

Salud
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Ficha de ingreso de personal de apoyo domiciliario

Las agencias reunen aqui todo lo que necesitan de un nuevo trabajador antes de su primer turno. Se registran identidad, situacion migratoria, idiomas, certificados y disponibilidad dia por dia. El contacto de familiares y la firma de conformidad completan el legajo.

Qué incluye

  • Nombre
  • Genero
  • Fecha de nacimiento
  • Telefono fijo
  • Numero de movil
  • Correo electronico
  • Direccion
  • Situacion de residencia
  • +20 más

1 página · 28 campos

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Ficha de ingreso de salud holistica

Salud
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Ficha de ingreso de salud holistica

Reune el panorama completo de un paciente nuevo antes de su primera consulta en un centro de bienestar. Los datos personales y de seguro conviven con preguntas sobre dolor, sintomas actuales y antecedentes familiares. Con esa informacion el terapeuta define el tratamiento adecuado desde el primer dia.

Qué incluye

  • Fecha de hoy
  • Nombre
  • Edad
  • Fecha de nacimiento
  • Genero
  • Telefono
  • Correo electronico
  • Direccion
  • +15 más

1 página · 23 campos

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Ficha inicial para sesiones de meditación guiada

Salud
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Ficha inicial para sesiones de meditación guiada

Conoce a cada persona antes de la primera práctica: objetivos, técnicas que le atraen, postura cómoda y creencias que la sostienen. También pregunta si prefiere sesiones presenciales o en línea. Facilitadores y coaches pueden así diseñar una secuencia realmente ajustada.

Qué incluye

  • Nombre
  • Fecha de nacimiento
  • Correo electrónico
  • Teléfono
  • ¿Prefieres sesiones en línea o presenciales?
  • ¿Qué esperas lograr con la meditación guiada?
  • ¿Algo más que quieras contarnos?
  • ¿Qué técnicas de meditación te interesan más?
  • +3 más

1 página · 11 campos

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Formulario Básico de Solicitud de Insumos Médicos

Salud
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Formulario Básico de Solicitud de Insumos Médicos

Permite que servicios médicos soliciten los insumos y equipos que necesitan, indicando la cantidad de cada artículo y la dirección de envío.

Qué incluye

  • Información del solicitante
  • Nombre del servicio médico
  • Nombre
  • Número de teléfono
  • Departamento
  • Cargo
  • ¿A dónde se enviarán los insumos?

1 página · 7 campos

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