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4,681 plantillas

Informe de actualización del estado de salud

Salud
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Informe de actualización del estado de salud

Actualiza el expediente de un paciente pediátrico entre una visita y la siguiente: cambios de domicilio, de seguro, de medicación, alergias y tratamiento de ortodoncia. Consultas odontológicas y pediátricas lo envían antes de cada cita. Termina con la firma del padre, madre o tutor.

Qué incluye

  • Nombre del paciente
  • Fecha de nacimiento
  • Nombre del padre, madre o tutor
  • Correo electrónico
  • Teléfono
  • ¿Ha cambiado de domicilio?
  • Nueva dirección
  • ¿Ha cambiado de seguro médico?
  • +23 más

1 página · 31 campos

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Informe de alta de cuidados paliativos

Salud
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Informe de alta de cuidados paliativos

El equipo clínico resume aquí la estancia del paciente y las condiciones en que abandona la unidad. Incluye diagnósticos, medicación vigente, alergias, plan de cuidados acordado, estado de reanimación y grado de comprensión del paciente y su cuidador. El documento firmado viaja con el paciente al siguiente nivel asistencial.

Qué incluye

  • Nombre
  • N.º de historia clínica
  • Correo electrónico
  • Teléfono
  • Dirección
  • Nombre del cuidador
  • Datos del familiar más cercano
  • Fecha de ingreso
  • +24 más

1 página · 32 campos

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Informe de examen médico

Salud
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Informe de examen médico

Registre los datos personales, laborales y signos vitales de una persona durante su examen médico ocupacional. Incluye antecedentes, alergias, medicamentos, revisión por sistemas y las firmas del paciente y del médico examinador.

Qué incluye

  • Fecha de hoy
  • Nombre completo
  • Edad
  • Fecha de nacimiento
  • Número de teléfono
  • Correo electrónico
  • Dirección
  • Ocupación
  • +23 más

1 página · 31 campos

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Informe de incidente con medicación

Salud
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Informe de incidente con medicación

Registra lo ocurrido cuando un participante tuvo un problema con su medicación, cómo se gestionó y qué medidas se tomarán para que no vuelva a pasar. Diseñado para servicios de apoyo y atención que deben informar a la dirección.

Qué incluye

  • Nombre del participante afectado
  • Nombre del cuidador que asistía con la medicación
  • Fecha del incidente
  • Hora del incidente
  • Describe el incidente y lo que ocurrió
  • Describe cómo se gestionó el incidente
  • Fecha en que se informó a la dirección
  • Hora en que se informó a la dirección
  • +5 más

1 página · 13 campos

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Informe de resultados de laboratorio

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Informe de resultados de laboratorio

Registra los resultados del análisis de una muestra junto con los datos del paciente y de la institución. El responsable de la prueba firma el informe para dejarlo archivado.

Qué incluye

  • Nombre del paciente
  • Género
  • Número de referencia
  • Teléfono
  • Fecha de nacimiento
  • Institución
  • Responsable de la prueba
  • Informe de laboratorio
  • +2 más

1 página · 10 campos

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Informe de visita de atención domiciliaria

Salud
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Informe de visita de atención domiciliaria

Deja constancia de cada visita del cuidador con horario de entrada y salida, duración, código de visita y comentarios sobre lo ocurrido en el domicilio. Las firmas del paciente y del profesional confirman que el servicio se prestó según lo previsto. Ideal para agencias que facturan por visita y necesitan respaldo documental.

Qué incluye

  • Proveedor de salud
  • Profesional asignado
  • Fecha
  • Hora de inicio
  • Hora de finalización
  • Tiempo total
  • Código de visita
  • Comentarios
  • +2 más

2 páginas · 10 campos

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Informe médico

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Informe médico

Registre los datos de contacto del paciente, su talla, peso y estado de salud, además de los antecedentes familiares relevantes. Útil para consultorios y clínicas que necesitan un informe clínico ordenado y fácil de consultar.

Qué incluye

  • Nombre completo del paciente
  • Fecha de nacimiento
  • Dirección
  • Teléfono
  • Correo electrónico
  • Estatura
  • Peso
  • Información sobre la salud del paciente
  • +4 más

1 página · 12 campos

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Inscripción a la sesión grupal

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Inscripción a la sesión grupal

Recoge en cuatro campos los datos necesarios para reservar una plaza en la próxima sesión grupal: nombre, correo, teléfono y cualquier detalle que el facilitador deba conocer. Es breve a propósito, para no desalentar a quien se anima a dar el primer paso. Terapeutas, coaches y grupos de apoyo pueden publicarlo directamente en su web.

Qué incluye

  • Nombre
  • Correo electrónico
  • Número de teléfono
  • ¿Hay algo más que debamos saber?

1 página · 4 campos

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Inscripción al centro de salud y bienestar

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Inscripción al centro de salud y bienestar

Da de alta a nuevos socios y a sus familias en un centro de bienestar en un solo paso. Recoge datos de contacto, empresa, contacto de emergencia, avisos médicos y la aceptación firmada del reglamento. El personal de recepción procesa altas sin papeleo.

Qué incluye

  • Nombre del socio
  • Fecha de nacimiento del socio
  • Domicilio del socio
  • Correo corporativo del socio
  • Nombre de la empresa
  • Número de acceso al edificio
  • Nombre del contacto de emergencia
  • Teléfono del contacto de emergencia
  • +5 más

1 página · 13 campos

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Inscripción al curso de primeros auxilios en salud mental

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Inscripción al curso de primeros auxilios en salud mental

Inscribe a los participantes en un curso de primeros auxilios psicológicos. Recoge sus datos de contacto, a qué colectivo pertenecen, su vínculo con el ámbito militar y cualquier restricción alimentaria.

Qué incluye

  • Nombre
  • Correo electrónico
  • Teléfono
  • ¿Te identificas con alguno de estos grupos?
  • ¿Eres veterano, militar en activo o familiar de uno?
  • ¿Tienes alguna alergia o restricción alimentaria?

1 página · 6 campos

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Inscripción en Medicare

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Inscripción en Medicare

Reúne los números de Medicare y Medicaid, las fechas de las Partes A y B, los datos de contacto y los médicos del beneficiario. Clínicas y agentes lo usan para tramitar la inscripción sin papeleo y con la lista de recetas a mano.

Qué incluye

  • Nombre tal como aparece en su tarjeta de Medicare
  • Número de Medicare o MBI (en su tarjeta)
  • Número de Medicaid (solo si tiene Medicaid)
  • Sexo
  • Fecha de la Parte A (hospital) según su tarjeta
  • Fecha de la Parte B (médica) según su tarjeta
  • Dirección
  • Condado
  • +9 más

1 página · 17 campos

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Inventario mensual de medicamentos

Salud
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Inventario mensual de medicamentos

Revisa cada mes el contenido de las cajas de medicamentos de tus unidades y deja constancia de quién hizo el control. Registra la fecha, la unidad, el responsable y el estado de cada medicamento. Útil para servicios de emergencia, ambulancias y equipos de salud.

Qué incluye

  • Fecha
  • Unidad
  • Nombre del paramédico
  • Número de paramédico
  • Inventario de la caja de medicamentos
  • Notas adicionales

1 página · 6 campos

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Lista de competencias del auxiliar de salud domiciliaria

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Lista de competencias del auxiliar de salud domiciliaria

Confirma que un auxiliar domina las tareas que exige el puesto antes de asignarle pacientes. Las matrices recorren signos vitales, higiene personal, traslados seguros, eliminacion y tareas del hogar. El calculo final convierte las respuestas en un puntaje de competencia facil de comparar.

Qué incluye

  • Nombre del auxiliar
  • Correo electronico
  • Signos vitales
  • Higiene y cuidado personal
  • Eliminacion
  • Tecnica segura de traslado
  • Experiencia en cuidados
  • Tareas domesticas

2 páginas · 8 campos

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Lista de Espera para Consulta de Atención Primaria Directa

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Lista de Espera para Consulta de Atención Primaria Directa

Recopila los datos de contacto de pacientes interesados en unirse a una consulta de atención primaria directa y súmalos a la lista de espera de nuevos miembros.

Qué incluye

  • Nombre completo
  • Número de teléfono
  • Correo electrónico
  • ¿Cómo se enteró de nosotros?
  • Otro (especifique)
  • Cuéntenos un poco sobre usted, sus necesidades médicas y por qué le gustaría afiliarse a nuestra consulta:
  • Al enviar este formulario, acepta que le contactemos por correo electrónico o teléfono cuando se abran nuevas afiliaciones y que le enviemos nuestro boletín. ¿Da su consentimiento?

1 página · 7 campos

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Lista de medicamentos del paciente

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Lista de medicamentos del paciente

Reúne en un solo lugar todos los fármacos que toma el paciente, sus alergias y hábitos como tabaco, alcohol o cafeína. Ayuda a médicos y consultorios a tener una visión completa antes de recetar.

Qué incluye

  • Nombre del paciente
  • Sexo
  • Fecha de nacimiento
  • Correo electrónico
  • Teléfono
  • ¿Alergia al moho, polen o polvo?
  • ¿Alergia a algún medicamento?
  • Alergias a medicamentos y reacciones
  • +7 más

1 página · 15 campos

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Lista de preparación contra la gripe

Salud
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Lista de preparación contra la gripe

Prepara a tu organización para la temporada de influenza: prevención, vigilancia de síntomas, adecuación de espacios, comunicación con la comunidad y plan de emergencia en una sola lista. Verifica cada frente antes de que lleguen los contagios.

Qué incluye

  • Medidas preventivas
  • Vigilancia de la salud
  • Precauciones en el espacio de trabajo
  • Vinculación con la comunidad
  • Preparación para emergencias
  • Notas adicionales

1 página · 6 campos

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Lista de seguimiento de atencion sanitaria en el hogar

Salud
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Lista de seguimiento de atencion sanitaria en el hogar

Sirve para seguir el cuidado de una persona que permanece en su casa mientras se recupera o cumple aislamiento. Registra el periodo de seguimiento, el medico y el enfermero responsables y quien completa el formulario. Cierra con valoraciones de satisfaccion y espacio para sugerencias.

Qué incluye

  • Nombre del paciente
  • Inicio del periodo de seguimiento
  • Fin del periodo de seguimiento
  • Nombre del medico
  • Nombre del enfermero o enfermera
  • Quien completa este formulario
  • Nombre
  • Telefono
  • +6 más

1 página · 14 campos

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Lista de verificacion de agencias de salud domiciliaria

Salud
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Lista de verificacion de agencias de salud domiciliaria

Ayuda a evaluar a una agencia de salud a domicilio antes de contratarla. Recoge certificaciones, verificacion de antecedentes, modelo de asignacion de cuidadores, seguros, disponibilidad y tarifas. Con todo en una misma ficha resulta sencillo comparar proveedores lado a lado.

Qué incluye

  • Nombre de la agencia
  • Correo electronico
  • Servicios y certificaciones
  • Que servicios de salud ofrece?
  • Cuenta con certificacion de Medicare?
  • Cuenta con certificacion de Medicaid?
  • La agencia verifica los antecedentes de todo el personal?
  • La agencia ofrece una primera consulta gratuita en el domicilio?
  • +13 más

1 página · 21 campos

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Lista de Verificación de Ambulancia

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Lista de Verificación de Ambulancia

Guía a la tripulación en una inspección estructurada de la ambulancia antes o después del turno, cubriendo equipo, suministros y estado del vehículo antes de firmar su aprobación para el servicio.

Qué incluye

  • ID/Número de la ambulancia
  • Marca y modelo
  • Kilometraje
  • Placa
  • Verificación de equipo de emergencia
  • Sistemas de comunicación
  • Inventario de suministros médicos
  • Inspección del interior del vehículo
  • +10 más

1 página · 18 campos

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Lista de verificación de control de infecciones

Salud
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Lista de verificación de control de infecciones

Guía la ronda de control de infecciones área por área: higiene de manos, almacén limpio, habitaciones, cocinas, control de enfermería, registros, salas de aislamiento, ropa sucia y duchas de pacientes. Cada bloque se responde con una matriz de criterios cumplidos o no cumplidos y termina con la firma del auditor. Diseñado para hospitales, clínicas y equipos de calidad que documentan auditorías periódicas.

Qué incluye

  • Nombre del hospital
  • Ubicación o unidad auditada
  • Higiene de manos
  • Almacén limpio, suministro central y depósito
  • Habitaciones de pacientes
  • Cocina o sala de descanso de pacientes
  • Cocina o sala de descanso del personal
  • Unidad general, control de enfermería y sala de medicación
  • +10 más

1 página · 18 campos

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Lista de verificación de cuidados paliativos

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Lista de verificación de cuidados paliativos

Esta lista ayuda a familias y trabajadores sociales a comparar centros de cuidados paliativos antes de decidir. Recorre criterios generales del centro, los servicios que ofrece y los profesionales disponibles en el equipo. Puede completarse durante la visita o la llamada con cada proveedor.

Qué incluye

  • Criterios generales del centro
  • Tipos de servicios ofrecidos
  • Tipos de profesionales disponibles

1 página · 3 campos

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Lista de Verificación de Inspección de DEA

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Lista de Verificación de Inspección de DEA

Ayuda al personal responsable a registrar la inspección periódica de cada desfibrilador externo automático del sitio.

Qué incluye

  • Modelo del DEA
  • Número de serie
  • Fecha y hora de inspección
  • Ubicación del DEA
  • Nombre del inspector
  • Verifique el funcionamiento del DEA, marque todo lo que funcione correctamente
  • ¿Los electrodos están dentro del contenedor del DEA?
  • Fecha de vencimiento de los electrodos
  • +8 más

1 página · 16 campos

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Lista de Verificación de Inventario Clínico y Acuerdo

Salud
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Lista de Verificación de Inventario Clínico y Acuerdo

Registra el conteo de inventario de una clínica junto con las firmas de conformidad del personal responsable.

Qué incluye

  • Nombre
  • Firma
  • Fecha
  • Comentarios adicionales
  • Firma
  • Fecha

2 páginas · 6 campos

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Lista de verificación de salud

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Lista de verificación de salud

Un cribado breve, diario o previo a la visita, que registra síntomas, viajes internacionales recientes y exposiciones conocidas. Los datos de contacto y la fecha quedan guardados para poder rastrear cada registro. Práctico para clínicas, colegios y empresas con controles de acceso.

Qué incluye

  • Nombre completo
  • Correo electrónico
  • Teléfono
  • Fecha
  • ¿Ha tenido alguno de estos síntomas en los últimos 14 días? Marque todos los que correspondan.
  • ¿Ha viajado al extranjero en los últimos 14 días?
  • En caso afirmativo, indique los países visitados.
  • ¿Ha tenido contacto estrecho con alguien con COVID-19 confirmado en los últimos 14 días?
  • +1 más

1 página · 9 campos

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Lista de Verificación de Síntomas Diarios

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Lista de Verificación de Síntomas Diarios

Una lista de verificación diaria que permite a pacientes y personal clínico registrar los síntomas presentes, facilitando la detección temprana y el seguimiento continuo.

Qué incluye

  • Nombre
  • Fecha
  • Por favor revise la siguiente lista de síntomas
  • ¿Tiene alguno de los siguientes síntomas?
  • No presento ninguno de los síntomas mencionados anteriormente
  • Firma

1 página · 6 campos

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Lista de Verificación del Conductor de Ambulancia

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Lista de Verificación del Conductor de Ambulancia

Permite que los conductores confirmen que la ambulancia está en condiciones de circular y totalmente equipada antes de cada turno, con evidencia fotográfica del estado exterior y verificación de documentos y tarjetas esenciales.

Qué incluye

  • Nombre del conductor
  • Fecha
  • Número de la ambulancia
  • Número de bolsa PAX
  • ¿Carpeta PAX presente?
  • Esquina delantera derecha
  • Esquina delantera derecha
  • Esquina delantera derecha
  • +9 más

1 página · 17 campos

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Lista de Verificación del Kit Principal de la Ambulancia

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Lista de Verificación del Kit Principal de la Ambulancia

Verifica que cada kit médico principal y bolsa de suministros de la ambulancia esté completamente abastecido y listo antes de que el vehículo entre en servicio.

Qué incluye

  • Número de unidad
  • Nombre
  • Kit de obstetricia (OBS)
  • Kit de trauma - Bolsillo superior
  • Kit de trauma - Tapa
  • Kit de trauma - Compartimento principal
  • Bolsa principal - Máscaras de oxígeno
  • Kit de vía aérea (azul)
  • +5 más

1 página · 13 campos

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Lista de Verificación para Cita de Cirugía Estética

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Lista de Verificación para Cita de Cirugía Estética

Recopila los datos de contacto, antecedentes médicos y la confirmación firmada del paciente antes de un procedimiento estético programado, manteniendo la admisión organizada para el equipo quirúrgico.

Qué incluye

  • Nombre completo
  • Correo electrónico
  • Número de teléfono
  • Fecha y hora preferida para la cita
  • Historial médico y medicamentos actuales
  • Alergias y sensibilidades
  • Procedimientos estéticos previos (si aplica)
  • Confirmación de instrucciones previas al procedimiento
  • +2 más

1 página · 10 campos

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Lista de verificación para citas de examen visual

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Lista de verificación para citas de examen visual

Deja que tus pacientes reserven su revisión visual en línea: eligen fecha y hora, indican si usan lentes o lentes de contacto y agregan cualquier inquietud. Tu agenda se organiza sola y las confusiones de horario desaparecen.

Qué incluye

  • Nombre completo
  • Correo electrónico
  • Número de teléfono
  • Selecciona tu fecha y hora preferidas para la cita
  • ¿Usas lentes o lentes de contacto?
  • Notas o inquietudes adicionales

1 página · 6 campos

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Lista de verificación para la cita médica

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Lista de verificación para la cita médica

El paciente reserva su cita, resume sus antecedentes y síntomas y confirma los preparativos previos en un solo paso. Ayuda a consultorios y clínicas a recibir pacientes que llegan preparados.

Qué incluye

  • Nombre completo
  • Correo electrónico
  • Teléfono
  • Elija la fecha y hora de su cita
  • Antecedentes médicos y síntomas
  • Preparativos previos a la cita
  • ¿Presenta alguno de estos síntomas?
  • Firma para confirmar que la información es correcta

1 página · 8 campos

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Notas de evolución de salud mental

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Notas de evolución de salud mental

Permite al terapeuta documentar cada sesión de forma ordenada. Registra el motivo del tratamiento, los hallazgos objetivos, lo trabajado en la sesión y el enfoque de la próxima cita.

Qué incluye

  • Nombre del paciente
  • Nombre del terapeuta
  • Fecha de la sesión
  • Hora de la sesión
  • Motivo del tratamiento
  • Hallazgos objetivos
  • Notas de la terapia
  • Enfoque de la próxima sesión
  • +1 más

1 página · 9 campos

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Notas SOAP de Acupuntura

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Notas SOAP de Acupuntura

Plantilla clínica para que los acupunturistas registren de forma ordenada los datos del paciente, el motivo de consulta y la evolución del tratamiento según el método SOAP.

Qué incluye

  • Nombre completo
  • Fecha de nacimiento
  • Género
  • Número de teléfono
  • Correo electrónico
  • Motivo principal de consulta
  • Historial médico
  • Técnicas de tratamiento utilizadas
  • +7 más

1 página · 15 campos

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Notificación de enfermedad infecciosa

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Notificación de enfermedad infecciosa

Permite notificar un caso confirmado o sospechoso con todos los datos que exige la vigilancia epidemiológica: identificación del paciente, enfermedad, muestra tomada, tipo de prueba, resultado y estado clínico actual. Se puede adjuntar el informe de laboratorio y firmar la notificación en el mismo envío. Dirigido a clínicas, laboratorios y autoridades sanitarias que centralizan los reportes.

Qué incluye

  • Nombre del paciente
  • Correo electrónico
  • Teléfono
  • Dirección
  • Fecha de nacimiento
  • Sexo
  • Nombre de la enfermedad
  • Fecha de toma de la muestra
  • +12 más

1 página · 20 campos

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Observacion de higiene de manos

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Observacion de higiene de manos

Registre cada oportunidad de higiene de manos observada en la unidad, indicando a quien se observo y si ocurrio al entrar o al salir de la habitacion. Los equipos de control de infecciones usan estas rondas para calcular el cumplimiento por servicio y por perfil profesional. El campo de comentarios recoge el motivo de cada omision para orientar la capacitacion.

Qué incluye

  • Fecha de la observacion
  • Hora de la observacion
  • Persona que observa
  • Unidad observada
  • Rol del profesional de salud observado
  • Momento: entrada o salida
  • La persona se lavo o desinfecto las manos?
  • Motivo por el que no hubo higiene de manos
  • +1 más

1 página · 9 campos

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Opinion sobre el servicio de atencion domiciliaria

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Opinion sobre el servicio de atencion domiciliaria

Invita a pacientes y familiares a calificar la atencion recibida en el domicilio. Las escalas cubren la utilidad del servicio, su organizacion y el desempeno del cuidador que asistio. Las respuestas abiertas indican que se puede mejorar y que servicios adicionales harian falta.

Qué incluye

  • Sobre esta encuesta
  • 1. El contenido de la atencion fue util e interesante
  • 2. La atencion estuvo bien organizada
  • 3. Los servicios fueron adecuados?
  • 4. Los servicios cumplieron tus expectativas?
  • Servicios externos y personal
  • 5. Que opinas de nuestros servicios externos?
  • 6. Que opinas del cuidador que te atendio?
  • +4 más

1 página · 12 campos

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Opiniones sobre el servicio de cuidados paliativos

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Opiniones sobre el servicio de cuidados paliativos

Pacientes, familiares y profesionales cuentan aquí cómo fue su paso por el centro. Indican qué servicios utilizaron, puntúan distintos aspectos de la atención y dejan comentarios abiertos con sugerencias de mejora. Quien lo desee puede dejar sus datos para recibir una respuesta del equipo.

Qué incluye

  • Fecha
  • Usted es:
  • Servicios que ha utilizado:
  • ¿Cómo valora nuestros servicios en los siguientes aspectos?
  • ¿Qué probabilidad hay de que recomiende nuestro servicio a familiares y amigos?
  • Escriba sus comentarios sobre la atención recibida y cómo podría mejorar. Si desea que le contactemos, indique sus datos.
  • Nombre completo
  • Correo electrónico
  • +1 más

1 página · 9 campos

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Orden de análisis de laboratorio

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Orden de análisis de laboratorio

Clínicas y médicos solicitan pruebas de laboratorio con los datos del paciente y los análisis requeridos. Incluye un espacio para indicaciones especiales sobre la toma de muestras.

Qué incluye

  • Nombre del paciente
  • Fecha de nacimiento
  • Género
  • Teléfono de contacto
  • Correo electrónico
  • Dirección
  • Pruebas solicitadas
  • Indicaciones adicionales

1 página · 8 campos

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Orden médica para atención domiciliaria

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Orden médica para atención domiciliaria

Permite que el médico tratante autorice enfermería o terapias en el domicilio y explique las razones clínicas de la indicación. Recoge la agencia asignada, la identificación del paciente, el número de seguro, las condiciones tratadas y el lugar donde se prestará el servicio. Ideal para consultorios que coordinan con proveedores de cuidado en casa.

Qué incluye

  • Nombre del médico
  • Nombre de la agencia
  • Nombre del paciente
  • Teléfono del paciente
  • Número de identificación del paciente
  • Número de póliza o seguro
  • Domicilio del paciente
  • Descripción breve de las condiciones clínicas que justifican la atención domiciliaria
  • +4 más

1 página · 12 campos

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Parte de horas de atencion domiciliaria

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Parte de horas de atencion domiciliaria

Cada visita al domicilio queda registrada con su fecha, el periodo trabajado y las tareas realizadas. Las notas explican cualquier situacion fuera de lo habitual durante el turno. La firma convierte el registro en un comprobante que supervision y nomina pueden aprobar sin reclamos.

Qué incluye

  • Nombre del empleado
  • Nombre del cliente
  • Fecha
  • Periodo trabajado
  • Notas sobre el periodo trabajado
  • Registro de actividades
  • Comentarios adicionales
  • Fecha
  • +1 más

1 página · 9 campos

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Pedido de equipamiento médico para cuidados paliativos

Salud
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Pedido de equipamiento médico para cuidados paliativos

Con este pedido el personal clínico solicita camas, concentradores, sillas y demás material para un paciente en domicilio o en la unidad. Se indica la dirección de entrega, el contacto responsable y las cantidades de cada artículo. Un campo abierto permite pedir insumos que no figuran en la lista.

Qué incluye

  • Nombre completo
  • Correo electrónico
  • Teléfono de contacto
  • Dirección de entrega
  • Equipamiento necesario
  • Indique los artículos necesarios que no aparecen arriba

1 página · 6 campos

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Pedido de insumos médicos

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Pedido de insumos médicos

Clínicas, farmacias y profesionales de la salud pueden pedir material médico indicando su rol, los productos requeridos y los datos de entrega. También permite elegir fecha y hora y anotar necesidades especiales.

Qué incluye

  • Seleccione su rol
  • Nombre completo
  • Correo electrónico
  • Teléfono
  • Dirección de entrega
  • Fecha de entrega
  • Hora de entrega
  • Necesidades especiales o información adicional

1 página · 8 campos

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Plan de servicio individualizado para menores acogidos

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Plan de servicio individualizado para menores acogidos

Documenta el plan de atención de un niño o adolescente en acogida: datos del caso, hogar donde reside, equipo profesional, contactos de apoyo, visitas, escolaridad, actividades y previsión de egreso. Cada apartado deja constancia de quién participa y qué compromisos se asumen. Pensado para hogares de grupo, agencias de protección y equipos de servicios sociales que revisan el plan periódicamente.

Qué incluye

  • Fecha de elaboración
  • Fecha de revisión prevista
  • Nombre del niño o adolescente
  • Fecha de nacimiento y edad
  • Número de caso
  • Nombre del hogar de acogida
  • Contacto RPPS (nombre, teléfono y correo)
  • Dirección del hogar
  • +62 más

1 página · 70 campos

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Plan Diario

Salud
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Plan Diario

Pensado para sesiones de consejería o terapia, este formulario ayuda a estructurar un día equilibrado combinando actividades productivas, físicas, sociales y de descanso.

Qué incluye

  • Nombre
  • Fecha

1 página · 2 campos

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Planificación de una intervención

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Planificación de una intervención

Reúne los datos que necesita un profesional para organizar una intervención familiar por consumo de sustancias. Registra el contacto de quien la solicita, el tipo de caso, los resultados esperados y la fecha, hora y lugar preferidos. Dirigido a terapeutas, centros de tratamiento y consejeros especializados.

Qué incluye

  • Nombre completo
  • Correo electrónico
  • Teléfono
  • Tipo de intervención
  • Resultados que se esperan lograr
  • Fecha preferida
  • Hora preferida
  • Lugar propuesto
  • +1 más

1 página · 9 campos

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Plantilla de Contrato de Servicios de Asesoría Terapéutica

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Plantilla de Contrato de Servicios de Asesoría Terapéutica

Formaliza el acuerdo entre un cliente y su consejero o terapeuta, dejando constancia de los términos aceptados por ambas partes.

Qué incluye

  • Contrato de Servicios de Asesoría
  • Nombre del cliente
  • Firmado por el cliente
  • Fecha
  • Nombre del consejero
  • Firmado por el consejero
  • Fecha
  • Ambas partes aceptan los términos descritos en este contrato de asesoría

1 página · 8 campos

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Plantilla de Evaluación Alimentaria

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Plantilla de Evaluación Alimentaria

Recoge de forma ordenada el historial alimenticio completo de una persona, desde alergias hasta el nivel de actividad física.

Qué incluye

  • Nombre completo
  • Fecha de nacimiento
  • Género
  • Correo electrónico
  • Número de teléfono
  • Dirección
  • ¿Sigues una dieta específica?
  • Si es así, especifica cuál
  • +9 más

1 página · 17 campos

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Plantilla de Formulario de Reporte de Caso

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Plantilla de Formulario de Reporte de Caso

Plantilla clínica completa para registrar los datos demográficos, antecedentes, examen físico y diagnóstico de un paciente durante su atención médica.

Qué incluye

  • Nombre del Médico
  • Fecha
  • Nombre
  • Edad
  • Fecha de Nacimiento
  • Género
  • Número de Teléfono
  • Correo Electrónico
  • +24 más

3 páginas · 32 campos

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Plantilla de notas de progreso del cliente

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Plantilla de notas de progreso del cliente

Un formato estructurado que un terapeuta usa para documentar el estado de ánimo, la evolución y las intervenciones de cada sesión con un cliente.

Qué incluye

  • Nombre del cliente:
  • Fecha de la sesión:
  • Tipo de sesión:
  • Código de servicio:
  • Presentación del cliente:
  • Afecto:
  • Estado de ánimo:
  • Interpersonal:
  • +22 más

1 página · 30 campos

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Plantilla de Puntaje de Aptitud Cerebral

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Salud

Plantilla de Puntaje de Aptitud Cerebral

Una autoevaluación breve que combina sueño, estrés, actividad física y memoria para generar un puntaje general de salud cerebral.

Qué incluye

  • Fecha
  • Nombre
  • ¿Cuál es tu edad?
  • Género
  • IMC (Índice de Masa Corporal)
  • Sobre cómo te has sentido esta última semana
  • Hábitos saludables (últimos 7 días)
  • Indica en cuántos de los últimos 7 días se aplicó cada hábito
  • +9 más

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Plantilla de Reunión de Plan de Cuidado

Salud
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Plantilla de Reunión de Plan de Cuidado

Una plantilla que el personal de salud utiliza durante una reunión de planificación de cuidados para registrar las alergias, necesidades, metas y capacidades del paciente en comunicación, nutrición y movilidad, de modo que el equipo acuerde un plan de cuidado personalizado.

Qué incluye

  • Fecha y Hora
  • Nombre del Paciente
  • Fecha de Nacimiento
  • Persona de Contacto
  • Número de Contacto
  • Correo Electrónico
  • Dirección
  • Alergias
  • +10 más

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Presupuesto médico

Salud
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Presupuesto médico

Presenta al paciente el costo previsto de un procedimiento: honorarios, cargos adicionales, cobertura del seguro y lo que deberá pagar de su bolsillo. Útil para clínicas y hospitales que quieren dar claridad antes del tratamiento y registrar la aceptación firmada.

Qué incluye

  • Nombre del paciente
  • ID del paciente
  • Fecha de nacimiento
  • Teléfono
  • Correo electrónico
  • Dirección
  • Nombre del proveedor de salud
  • ID del proveedor
  • +18 más

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Primer contacto para pacientes pediátricos

Salud
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Primer contacto para pacientes pediátricos

Recoja la información inicial de las familias que llaman por primera vez a su clínica de terapia infantil. Registra la edad del niño, su diagnóstico, el seguro, la sede de interés y la siguiente acción del equipo.

Qué incluye

  • Nombre del padre o madre
  • Edad del niño
  • ¿Su hijo tiene un diagnóstico?
  • Nombre del médico que hizo el diagnóstico (si aplica)
  • ¿Qué tipo de seguro tiene?
  • Información del seguro
  • Otras terapias que recibe su hijo
  • Notas adicionales
  • +5 más

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Quiz de salud mental

Salud
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Quiz de salud mental

Un breve quiz de opción múltiple que pone a prueba lo que sabes sobre el estrés y las enfermedades mentales. Útil para talleres, aulas y campañas de bienestar que quieren abrir la conversación.

Qué incluye

  • Nombre
  • ¿Qué es más dañino para la salud mental?
  • El estrés puede ser saludable para la mente.
  • ¿Cuál es la mejor manera de manejar el estrés para que no afecte tu salud mental?
  • Hacia los ____ años, cerca del 50 % de la población tendrá o habrá tenido una enfermedad mental.
  • Aproximadamente _____ de los jóvenes se ven afectados por una enfermedad o trastorno mental

6 páginas · 6 campos

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Rechazo informado de la vacuna contra la gripe

Salud
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Rechazo informado de la vacuna contra la gripe

Deja registrado que a la persona se le ofreció la vacuna estacional contra la gripe y que decidió no recibirla, con el motivo que ella misma indica. Incluye datos de departamento, cargo y contacto, además de la firma y la fecha del rechazo. Utilizado por servicios de salud laboral, hospitales y centros educativos durante la campaña anual de vacunación.

Qué incluye

  • Nombre completo
  • Fecha de nacimiento
  • Departamento
  • Cargo
  • Correo electrónico
  • Teléfono
  • Se me ofreció la vacuna estacional contra la gripe de este año y decidí rechazarla por los siguientes motivos
  • Declaración de rechazo informado
  • +2 más

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Reconocimiento de COVID-19

Salud
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Reconocimiento de COVID-19

Sirve para que un consultorio médico haga que sus pacientes o contratistas reconozcan, mediante una serie de preguntas de salud, que no presentan síntomas ni riesgo de exposición al COVID-19 antes de su cita.

Qué incluye

  • Nombre del contratista
  • Al marcar las casillas, confirmas que estás de acuerdo con las siguientes declaraciones:
  • ¿Tienes alguno de estos síntomas? - tos, dificultad para respirar, fiebre alta, dolor muscular, dolor corporal, náuseas, pérdida del gusto/olfato
  • En los últimos 14 días, ¿has estado en contacto con alguien que tenga síntomas de COVID-19 o se haya infectado?
  • ¿Vives con alguien que esté infectado o en cuarentena por COVID-19?
  • Comentarios adicionales
  • Tu nombre
  • Fecha
  • +1 más

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Registro de administración de inyecciones

Salud
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Registro de administración de inyecciones

Documenta cada inyección tal como se aplicó: producto, dosis, zona, vía, fecha y hora, además de quién la administró y con qué licencia. En el mismo registro quedan las verificaciones de seguridad y la fecha de la próxima dosis.

Qué incluye

  • Nombre completo del paciente
  • Fecha de nacimiento
  • Género
  • Teléfono del paciente
  • Administrada por
  • Número de colegiado o de empleado
  • Verificaciones previas a la aplicación
  • Nombre del medicamento o inyectable
  • +8 más

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Registro de administración de medicamentos (MAR)

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Registro de administración de medicamentos (MAR)

Lleva el control mensual de los medicamentos que recibe cada paciente, junto con su diagnóstico, alergias y la firma del médico. Pensado para enfermería y centros de salud que deben documentar cada dosis.

Qué incluye

  • Nombre del paciente
  • Fecha de nacimiento
  • Teléfono de contacto
  • Mes
  • Año
  • Diagnóstico
  • Alergias o reacciones adversas
  • Nombre del médico
  • +2 más

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Registro de asistencia hospitalaria

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Registro de asistencia hospitalaria

Registra cada visita a tu clínica o unidad con los datos de contacto de la persona, la fecha y hora de llegada y una nota breve sobre el motivo. El equipo de recepción obtiene así un historial de asistencia verificable y fácil de consultar.

Qué incluye

  • Nombre completo
  • Correo electrónico
  • Número de teléfono
  • Fecha y hora de la visita
  • Motivo de la visita
  • Comentarios adicionales

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Registro de atención de primeros auxilios

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Registro de atención de primeros auxilios

Documente cada atención de primeros auxilios: datos del paciente, detalles del incidente, signos vitales, historial médico y el tratamiento aplicado, con firmas del socorrista y del responsable. Ideal para empresas, escuelas y organizadores de eventos.

Qué incluye

  • Contacto de quien reporta
  • Número de teléfono:
  • Nombre:
  • Correo electrónico:
  • Datos del paciente
  • Nombre:
  • Fecha de nacimiento:
  • Dirección:
  • +29 más

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Registro de auxiliares de cuidado domiciliario

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Registro de auxiliares de cuidado domiciliario

Permite dar de alta a cuidadores, acompanantes y personal de apoyo que trabaja en domicilios particulares. La persona aporta sus datos, disponibilidad horaria, certificaciones y expectativa salarial, y puede adjuntar su curriculum. El coordinador cuenta asi con un perfil completo para asignar casos.

Qué incluye

  • Nombre
  • Correo electronico
  • Telefono
  • Direccion actual
  • Fecha de nacimiento
  • Genero
  • Salario pretendido
  • Has sido condenado por algun delito?
  • +6 más

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