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678 plantillas

Plantilla de Puntaje de Aptitud Cerebral

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Plantilla de Puntaje de Aptitud Cerebral

Una autoevaluación breve que combina sueño, estrés, actividad física y memoria para generar un puntaje general de salud cerebral.

Qué incluye

  • Fecha
  • Nombre
  • ¿Cuál es tu edad?
  • Género
  • IMC (Índice de Masa Corporal)
  • Sobre cómo te has sentido esta última semana
  • Hábitos saludables (últimos 7 días)
  • Indica en cuántos de los últimos 7 días se aplicó cada hábito
  • +9 más

1 página · 17 campos

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Plantilla de Reunión de Plan de Cuidado

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Plantilla de Reunión de Plan de Cuidado

Una plantilla que el personal de salud utiliza durante una reunión de planificación de cuidados para registrar las alergias, necesidades, metas y capacidades del paciente en comunicación, nutrición y movilidad, de modo que el equipo acuerde un plan de cuidado personalizado.

Qué incluye

  • Fecha y Hora
  • Nombre del Paciente
  • Fecha de Nacimiento
  • Persona de Contacto
  • Número de Contacto
  • Correo Electrónico
  • Dirección
  • Alergias
  • +10 más

1 página · 18 campos

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Presupuesto médico

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Presupuesto médico

Presenta al paciente el costo previsto de un procedimiento: honorarios, cargos adicionales, cobertura del seguro y lo que deberá pagar de su bolsillo. Útil para clínicas y hospitales que quieren dar claridad antes del tratamiento y registrar la aceptación firmada.

Qué incluye

  • Nombre del paciente
  • ID del paciente
  • Fecha de nacimiento
  • Teléfono
  • Correo electrónico
  • Dirección
  • Nombre del proveedor de salud
  • ID del proveedor
  • +18 más

1 página · 26 campos

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Primer contacto para pacientes pediátricos

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Primer contacto para pacientes pediátricos

Recoja la información inicial de las familias que llaman por primera vez a su clínica de terapia infantil. Registra la edad del niño, su diagnóstico, el seguro, la sede de interés y la siguiente acción del equipo.

Qué incluye

  • Nombre del padre o madre
  • Edad del niño
  • ¿Su hijo tiene un diagnóstico?
  • Nombre del médico que hizo el diagnóstico (si aplica)
  • ¿Qué tipo de seguro tiene?
  • Información del seguro
  • Otras terapias que recibe su hijo
  • Notas adicionales
  • +5 más

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Quiz de salud mental

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Quiz de salud mental

Un breve quiz de opción múltiple que pone a prueba lo que sabes sobre el estrés y las enfermedades mentales. Útil para talleres, aulas y campañas de bienestar que quieren abrir la conversación.

Qué incluye

  • Nombre
  • ¿Qué es más dañino para la salud mental?
  • El estrés puede ser saludable para la mente.
  • ¿Cuál es la mejor manera de manejar el estrés para que no afecte tu salud mental?
  • Hacia los ____ años, cerca del 50 % de la población tendrá o habrá tenido una enfermedad mental.
  • Aproximadamente _____ de los jóvenes se ven afectados por una enfermedad o trastorno mental

6 páginas · 6 campos

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Rechazo informado de la vacuna contra la gripe

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Rechazo informado de la vacuna contra la gripe

Deja registrado que a la persona se le ofreció la vacuna estacional contra la gripe y que decidió no recibirla, con el motivo que ella misma indica. Incluye datos de departamento, cargo y contacto, además de la firma y la fecha del rechazo. Utilizado por servicios de salud laboral, hospitales y centros educativos durante la campaña anual de vacunación.

Qué incluye

  • Nombre completo
  • Fecha de nacimiento
  • Departamento
  • Cargo
  • Correo electrónico
  • Teléfono
  • Se me ofreció la vacuna estacional contra la gripe de este año y decidí rechazarla por los siguientes motivos
  • Declaración de rechazo informado
  • +2 más

1 página · 10 campos

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Reconocimiento de COVID-19

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Reconocimiento de COVID-19

Sirve para que un consultorio médico haga que sus pacientes o contratistas reconozcan, mediante una serie de preguntas de salud, que no presentan síntomas ni riesgo de exposición al COVID-19 antes de su cita.

Qué incluye

  • Nombre del contratista
  • Al marcar las casillas, confirmas que estás de acuerdo con las siguientes declaraciones:
  • ¿Tienes alguno de estos síntomas? - tos, dificultad para respirar, fiebre alta, dolor muscular, dolor corporal, náuseas, pérdida del gusto/olfato
  • En los últimos 14 días, ¿has estado en contacto con alguien que tenga síntomas de COVID-19 o se haya infectado?
  • ¿Vives con alguien que esté infectado o en cuarentena por COVID-19?
  • Comentarios adicionales
  • Tu nombre
  • Fecha
  • +1 más

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Registro de administración de inyecciones

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Registro de administración de inyecciones

Documenta cada inyección tal como se aplicó: producto, dosis, zona, vía, fecha y hora, además de quién la administró y con qué licencia. En el mismo registro quedan las verificaciones de seguridad y la fecha de la próxima dosis.

Qué incluye

  • Nombre completo del paciente
  • Fecha de nacimiento
  • Género
  • Teléfono del paciente
  • Administrada por
  • Número de colegiado o de empleado
  • Verificaciones previas a la aplicación
  • Nombre del medicamento o inyectable
  • +8 más

1 página · 16 campos

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Registro de administración de medicamentos (MAR)

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Registro de administración de medicamentos (MAR)

Lleva el control mensual de los medicamentos que recibe cada paciente, junto con su diagnóstico, alergias y la firma del médico. Pensado para enfermería y centros de salud que deben documentar cada dosis.

Qué incluye

  • Nombre del paciente
  • Fecha de nacimiento
  • Teléfono de contacto
  • Mes
  • Año
  • Diagnóstico
  • Alergias o reacciones adversas
  • Nombre del médico
  • +2 más

1 página · 10 campos

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Registro de asistencia hospitalaria

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Registro de asistencia hospitalaria

Registra cada visita a tu clínica o unidad con los datos de contacto de la persona, la fecha y hora de llegada y una nota breve sobre el motivo. El equipo de recepción obtiene así un historial de asistencia verificable y fácil de consultar.

Qué incluye

  • Nombre completo
  • Correo electrónico
  • Número de teléfono
  • Fecha y hora de la visita
  • Motivo de la visita
  • Comentarios adicionales

1 página · 6 campos

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Registro de atención de primeros auxilios

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Registro de atención de primeros auxilios

Documente cada atención de primeros auxilios: datos del paciente, detalles del incidente, signos vitales, historial médico y el tratamiento aplicado, con firmas del socorrista y del responsable. Ideal para empresas, escuelas y organizadores de eventos.

Qué incluye

  • Contacto de quien reporta
  • Número de teléfono:
  • Nombre:
  • Correo electrónico:
  • Datos del paciente
  • Nombre:
  • Fecha de nacimiento:
  • Dirección:
  • +29 más

1 página · 37 campos

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Registro de auxiliares de cuidado domiciliario

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Registro de auxiliares de cuidado domiciliario

Permite dar de alta a cuidadores, acompanantes y personal de apoyo que trabaja en domicilios particulares. La persona aporta sus datos, disponibilidad horaria, certificaciones y expectativa salarial, y puede adjuntar su curriculum. El coordinador cuenta asi con un perfil completo para asignar casos.

Qué incluye

  • Nombre
  • Correo electronico
  • Telefono
  • Direccion actual
  • Fecha de nacimiento
  • Genero
  • Salario pretendido
  • Has sido condenado por algun delito?
  • +6 más

1 página · 14 campos

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Registro de capacitación en administración de medicamentos

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Registro de capacitación en administración de medicamentos

Documente la capacitación del personal en administración de medicamentos: fecha, instructor, tipo de curso y evaluación de habilidades prácticas. Hospitales, residencias y agencias de cuidado pueden controlar quién está certificado y cuándo vence su certificado.

Qué incluye

  • Nombre completo
  • Cargo o función
  • Departamento u organización
  • Correo electrónico
  • Teléfono
  • Fecha de la capacitación
  • Lugar de la capacitación
  • Nombre del instructor
  • +12 más

1 página · 20 campos

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Registro de Cuidado del Bebé

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Registro de Cuidado del Bebé

Plantilla para que padres y cuidadores registren a diario la alimentación, el sueño y el cambio de pañales de un bebé, junto con cualquier observación adicional.

Qué incluye

  • Nombre del padre/madre
  • Número de teléfono
  • Correo electrónico
  • Nombre del bebé
  • Fecha de nacimiento del bebé
  • Fecha de hoy
  • Otros detalles

1 página · 7 campos

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Registro de eliminación de medicamentos

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Registro de eliminación de medicamentos

Deja constancia de los fármacos vencidos o sobrantes que se desechan, con la cantidad, el método empleado y el motivo. Pensado para farmacias, distribuidoras y centros de salud que necesitan la firma de un supervisor y un testigo.

Qué incluye

  • Persona responsable
  • Fecha
  • Medicamento a eliminar
  • Dosis o cantidad
  • Método de eliminación
  • Fecha de eliminación
  • Fecha de vencimiento del medicamento
  • Motivo de la eliminación
  • +4 más

1 página · 12 campos

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Registro de emergencia médica

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Registro de emergencia médica

Deja constancia de una emergencia: quién es el paciente, cuándo ocurrió, qué pasó, la ayuda prestada y las acciones de seguimiento. Útil para enfermería, escuelas y lugares de trabajo que deben documentar incidentes con rapidez.

Qué incluye

  • Nombre completo del paciente
  • Género
  • Fecha de nacimiento
  • Motivo de llegada
  • Hora de llegada
  • Fecha del incidente
  • Hora del incidente
  • Descripción del incidente
  • +9 más

1 página · 17 campos

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Registro de evaluación de frecuencia cardíaca

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Registro de evaluación de frecuencia cardíaca

Anota la posición del paciente, el punto de medición, el dispositivo empleado y las características del pulso. Personal de enfermería y equipos hospitalarios lo usan para dejar cada toma documentada de forma uniforme. Los identificadores de paciente y profesional quedan asociados al registro.

Qué incluye

  • Identificador del paciente
  • Identificador del profesional
  • Posición del paciente
  • Punto de medición del pulso
  • Dispositivo utilizado
  • Frecuencia en latidos por minuto
  • Ritmo
  • Amplitud del pulso
  • +2 más

1 página · 10 campos

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Registro de examen médico para marinos

Salud
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Registro de examen médico para marinos

Documente la aptitud médica de la gente de mar antes de embarcar o renovar su certificado. Recoge identidad, cargo a bordo, tipo de buque, antecedentes de salud y medicamentos, con firma del marino y de un testigo.

Qué incluye

  • Nombre completo del marino
  • Sexo
  • Fecha
  • Lugar de nacimiento
  • Nacionalidad
  • Tipo y número de documento (cédula / pasaporte)
  • Departamento
  • Rango
  • +13 más

1 página · 21 campos

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Registro de medicación

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Registro de medicación

Un formulario breve para anotar qué medicamento toma una persona, desde cuándo, en qué dosis y con qué frecuencia. Práctico para farmacias, cuidadores y pacientes que quieren un historial sencillo.

Qué incluye

  • Nombre
  • Nombre del medicamento
  • Fecha de inicio
  • Dosis
  • Frecuencia

1 página · 5 campos

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Registro de medicación para vivienda de recuperación

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Registro de medicación para vivienda de recuperación

Lleva el control de los medicamentos de cada residente de una vivienda de recuperación, con fotos de los envases, alergias y condiciones previas. Incluye seguro médico y contacto de emergencia, y lo completa el personal del centro.

Qué incluye

  • Datos del residente
  • Nombre
  • Fecha de nacimiento
  • Centro
  • Tipo de seguro
  • Si tienes seguro privado, ¿cuál es tu aseguradora?
  • Nombre del contacto de emergencia
  • Teléfono del contacto de emergencia
  • +2 más

1 página · 10 campos

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Registro de pacientes de medicina familiar

Salud
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Salud

Registro de pacientes de medicina familiar

Da de alta a nuevos pacientes en tu consulta de medicina familiar con sus datos, historial y medicamentos actuales. También recoge la referencia del médico anterior para facilitar la transición de expedientes.

Qué incluye

  • Nombre del paciente
  • Número de teléfono
  • Fecha de nacimiento
  • Género
  • Dirección
  • Indícanos tus condiciones médicas, alergias o tratamientos en curso
  • Enumera los medicamentos que tomas actualmente, incluidos los de venta libre, vitaminas o suplementos
  • Nombre del médico anterior
  • +2 más

1 página · 10 campos

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Registro de pacientes del hospital

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Registro de pacientes del hospital

Reúne el expediente completo antes de la hospitalización: identidad, vías de contacto, médico de cabecera, farmacia habitual, medicación actual y datos de la póliza. El personal de recepción abre la historia clínica de inmediato en lugar de perseguir datos que faltan.

Qué incluye

  • Fecha y hora del registro
  • Número de seguro médico
  • Nombre del paciente
  • Sexo
  • Fecha de nacimiento
  • Número de teléfono
  • Correo electrónico
  • Dirección
  • +19 más

1 página · 27 campos

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Registro de vacunación del paciente

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Registro de vacunación del paciente

Concentra el historial de vacunas de cada paciente en un expediente digital consultable. Permite adjuntar la cartilla escaneada y anotar las fechas de cada dosis de DTP, tétanos, triple viral, varicela, hepatitis y meningococo, además del resultado de la prueba de tuberculina. Cierra con notas adicionales y firma.

Qué incluye

  • Nombre
  • Fecha de nacimiento
  • Correo electrónico
  • Dirección
  • ¿Tiene una cartilla de vacunación impresa o electrónica?
  • Suba su cartilla de vacunación escaneada o electrónica
  • DTP dosis 1
  • DTP dosis 2
  • +19 más

1 página · 27 campos

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Registro de visita de urgencias

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Registro de visita de urgencias

Recoge los datos esenciales de los pacientes que llegan al hospital en situación de urgencia: identificación, seguro médico, contacto de emergencia y motivo de la consulta. Agiliza la admisión y deja constancia de las recomendaciones del médico tratante.

Qué incluye

  • Nombre del paciente:
  • Género:
  • Fecha de nacimiento:
  • Número de teléfono:
  • Correo electrónico:
  • Dirección:
  • Seguro médico:
  • Número de póliza:
  • +4 más

1 página · 12 campos

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Registro Diario de Alimentación

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Registro Diario de Alimentación

Una herramienta que los entrenadores personales entregan a sus clientes para registrar varios días de alimentación y hábitos relacionados.

Qué incluye

  • Fecha
  • Nombre
  • Instrucciones
  • Comida N.º 1
  • Comida N.º 2 (Merienda)
  • Comida N.º 3
  • Comida N.º 4 (Merienda)
  • Comida N.º 5
  • +7 más

1 página · 15 campos

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Registro Diario de Enojo

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Registro Diario de Enojo

Lleva un diario personal para anotar tus episodios de enojo, identificar disparadores y descubrir patrones que te ayuden a manejarlos mejor.

Qué incluye

  • Fecha
  • Intensidad
  • Señales de advertencia
  • ¿Qué sucedió?
  • ¿Qué aporté yo a la situación?
  • ¿Cómo afectó esto a otra persona?
  • ¿Cómo me afectó esto a mí?
  • ¿Qué haría diferente la próxima vez?

1 página · 8 campos

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Registro Diario del Cuidador

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Registro Diario del Cuidador

Bitácora que un cuidador completa cada día para dejar constancia de las tareas y servicios realizados con la persona a su cargo.

Qué incluye

  • Nombre del cuidador
  • Nombre del paciente
  • Fecha
  • Hora
  • Número de teléfono
  • Correo electrónico
  • Tipo de servicio
  • Servicios prestados
  • +2 más

1 página · 10 campos

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Registro domiciliario de presion arterial

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Registro domiciliario de presion arterial

Una bitacora sencilla para quienes controlan su presion arterial entre consultas. Cada medicion se guarda con la fecha en que fue tomada, junto con los datos del paciente. El equipo clinico recibe una tendencia clara en lugar de un unico valor tomado en el consultorio.

Qué incluye

  • Nombre
  • Fecha de nacimiento
  • Como tomar correctamente la medicion

1 página · 3 campos

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Remisión a endodoncia

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Remisión a endodoncia

Permite a los consultorios dentales registrar sus preferencias de trabajo con un especialista en endodoncia. Recopila correos de contacto, criterios clínicos sobre obturaciones y remisiones, y detalles prácticos como horarios y aseguradoras.

Qué incluye

  • ¿Cuál es el nombre de su consultorio?
  • ¿Cuáles son los nombres de los doctores de su consultorio?
  • ¿Cómo se llama el gerente de su consultorio?
  • Correo para asuntos administrativos
  • Correo para comunicación entre doctores
  • Correo para recibir los informes de tratamiento cifrados
  • ¿Prefiere recibir el informe final por correo postal o por correo electrónico?
  • Indique la dirección postal o el correo electrónico al que debemos enviar el informe
  • +17 más

1 página · 25 campos

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Remisión a endodoncista

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Remisión a endodoncista

Facilita que un dentista remita a su paciente con un endodoncista para tratamiento de conducto. Registra los datos del paciente, el diente afectado, el historial adjunto y los procedimientos solicitados, con la firma del profesional que remite.

Qué incluye

  • Nombre del paciente
  • Fecha de nacimiento
  • Dentista que remite
  • Número de diente o zona
  • Estado del diente
  • Tratamiento reciente
  • Historial dental del paciente
  • Procedimientos endodónticos solicitados
  • +3 más

1 página · 11 campos

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Remisión a médico especialista

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Remisión a médico especialista

Con este formulario el médico tratante envía a un paciente a un especialista junto con sus síntomas, antecedentes y diagnóstico preliminar. Reúne en una sola página los datos de la clínica, del médico que remite y del paciente.

Qué incluye

  • Remisión a (especialidad)
  • Correo de la clínica
  • Fax de la clínica
  • Teléfono de la clínica
  • Dirección de la clínica
  • Datos del médico que remite
  • Nombre del médico que remite
  • Correo del médico
  • +15 más

1 página · 23 campos

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Reporte de error de medicación

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Reporte de error de medicación

Documenta cualquier fallo en la administración de un fármaco: cuándo ocurrió, qué tipo de error fue, sus consecuencias y los factores que contribuyeron. Útil para hospitales y clínicas que quieren analizar incidentes y evitar que se repitan.

Qué incluye

  • Fecha del incidente
  • Hora del incidente
  • Lugar
  • ¿Cuándo se detectó?
  • Tipo de incidente
  • Explica con detalle el incidente y cómo sucedió
  • Medicación prescrita
  • ¿Cuál fue el resultado del incidente?
  • +14 más

1 página · 22 campos

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Reporte de incidentes en cuidados paliativos

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Reporte de incidentes en cuidados paliativos

Las unidades de cuidados paliativos documentan con este reporte cualquier evento adverso ocurrido en sus instalaciones o durante una visita domiciliaria. Registra el centro, la persona que informa, los datos del paciente, la cronología del hecho y las medidas correctivas aplicadas de inmediato. El resultado sirve tanto para la notificación regulatoria como para el análisis interno.

Qué incluye

  • Nombre del centro
  • Tipo de centro
  • N.º de licencia
  • Dirección
  • Persona que reporta
  • Persona de contacto
  • Teléfono
  • Correo electrónico
  • +25 más

1 página · 33 campos

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Reporte Diario de Observación

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Reporte Diario de Observación

Una evaluación de turno para calificar el desempeño del personal de emergencias en áreas clave como manejo de equipo, conducción, atención al paciente y documentación.

Qué incluye

  • Instrucciones: Complete esta evaluación al finalizar el turno.
  • Fecha
  • Nombre
  • Inicio de Turno
  • Operación de Equipos
  • Conducción
  • Habilidades y Conocimientos de Emergencias Médicas
  • Atención al Paciente
  • +9 más

1 página · 17 campos

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Requisito de vacunación contra la influenza

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Requisito de vacunación contra la influenza

Documenta el estado de vacunación contra la influenza de pacientes o miembros del personal según la política de la organización. Registra la aceptación o el motivo del rechazo, con firmas del interesado y de su representante legal cuando corresponda.

Qué incluye

  • Política de vacunación: nuestra organización requiere la vacuna anual contra la influenza para proteger a pacientes y personal.
  • Nombre del paciente
  • Correo electrónico
  • Número de teléfono
  • Estado de vacunación
  • Motivo por el que no recibe la vacuna
  • Entiendo los riesgos de la influenza y las implicaciones de mi decisión conforme a la política de la organización.
  • Consentimiento
  • +5 más

1 página · 13 campos

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Resumen médico del paciente

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Resumen médico del paciente

Concentra en un solo documento los datos personales, el seguro, las alergias, las enfermedades crónicas, los medicamentos y los hábitos del paciente. Ideal para consultas nuevas o para compartir un panorama rápido con otro profesional de salud.

Qué incluye

  • Nombre completo
  • Fecha de nacimiento
  • Género
  • Dirección
  • Teléfono
  • Contacto de emergencia
  • Nombre del contacto de emergencia
  • Teléfono del contacto de emergencia
  • +15 más

1 página · 23 campos

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Revisión de historia clínica

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Revisión de historia clínica

Guía al revisor a través de cada sección del expediente: antecedentes, ingreso y alta, notas de evolución, medicación, estudios, tratamientos y cumplimiento normativo. Sirve a equipos de calidad y auditoría clínica para dejar hallazgos y recomendaciones firmadas.

Qué incluye

  • Nombre del paciente
  • Fecha de nacimiento
  • Número de historia clínica
  • Fecha de ingreso
  • Médico tratante
  • Fecha de la revisión
  • Revisor
  • Alcance de la revisión
  • +11 más

1 página · 19 campos

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Revocación del beneficio de cuidados paliativos

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Revocación del beneficio de cuidados paliativos

Cuando una persona decide dejar el programa de cuidados paliativos, este documento registra formalmente su decisión. Identifica al beneficiario, a su representante legal, al médico tratante y al proveedor que atendía el caso. Se firma por ambas partes y con fecha para cerrar el episodio asistencial.

Qué incluye

  • Nombre completo
  • Fecha de nacimiento
  • N.º de Medicaid
  • N.º de Medicare
  • Teléfono de contacto
  • Dirección
  • Nombre del tutor o representante legal
  • Parentesco o vínculo
  • +11 más

1 página · 19 campos

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Ronda de control de sondas Foley

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Ronda de control de sondas Foley

Registra en cada ronda cuánto tiempo lleva colocada la sonda, su indicación y qué impide retirarla, para apoyar la prevención de infecciones urinarias asociadas a catéter. Pensado para equipos de enfermería y de control de infecciones en hospitales.

Qué incluye

  • Fecha
  • Unidad hospitalaria
  • ¿Cuánto tiempo lleva colocada la sonda?
  • ¿Cuál es la indicación de la sonda Foley?
  • ¿Has hablado hoy de la sonda con alguien del equipo?
  • ¿Qué OBSTÁCULOS impiden retirar la sonda hoy?
  • ¿Algún comentario para ayudar en la prevención de infecciones por sonda?
  • Comentarios adicionales (texto libre)

8 páginas · 8 campos

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Seguimiento de dosis de medicación

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Seguimiento de dosis de medicación

Anota cada toma: el fármaco, la dosis del día, cuántas llevas acumuladas y la fecha y hora exactas. Ideal para cuidadores o para uso personal, con espacio para señalar efectos secundarios.

Qué incluye

  • Nombre del paciente
  • ¿Qué medicamento tomas?
  • ¿Qué dosis tomas hoy?
  • ¿Cuántas dosis llevas en total?
  • Fecha y hora de la toma
  • Efectos secundarios, si los hay

1 página · 6 campos

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Seguimiento del estado de ánimo

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Seguimiento del estado de ánimo

Ayuda a conocer el estado emocional de tus pacientes con escalas de felicidad, tristeza, enojo y aburrimiento. También explora cómo influyen los colores en su ánimo y qué los hace sentir bien o mal. Pensado para terapeutas, psicólogos y profesionales de la salud mental.

Qué incluye

  • Nombre
  • Fecha de nacimiento
  • Género
  • 1) ¿Cómo te sientes ahora mismo?
  • 2) ¿Qué color te hace sentir más positivo en este momento?
  • 3) ¿Qué color te hace sentir más negativo en este momento?
  • 4) ¿Hay algún color que te haga sentir mejor cuando estás enfermo?
  • 5) Califica tu nivel de felicidad
  • +7 más

1 página · 15 campos

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Solicitud de animal de apoyo emocional

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Solicitud de animal de apoyo emocional

Reúne los datos necesarios para registrar un animal de apoyo emocional: información del solicitante, nombre y especie de la mascota, y una fotografía. Facilita el trámite para que las personas puedan convivir con su animal en su vivienda.

Qué incluye

  • Tu nombre:
  • Tu correo electrónico:
  • Nombre del cuidador (opcional):
  • Nombre del animal:
  • Especie del animal:
  • Foto del animal:

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Solicitud de atencion sanitaria a domicilio

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Solicitud de atencion sanitaria a domicilio

El paciente solicita ingresar al programa de atencion primaria en el domicilio y elige las areas y los horarios que le convienen. Se recogen identificacion, telefono y direccion para coordinar las visitas. Antes de enviar la solicitud debe aceptar las condiciones del programa.

Qué incluye

  • Nombre
  • Telefono
  • Numero de identificacion
  • Direccion
  • Selecciona las areas en las que necesitas atencion
  • Elige el horario en el que prefieres recibir el servicio
  • Indica el horario exacto que prefieres
  • Donde prefieres recibir la atencion?
  • +1 más

1 página · 9 campos

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Solicitud de cita médica

Salud
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Solicitud de cita médica

Deja que tus pacientes elijan especialidad, fecha y horario desde tu sitio web.

Qué incluye

  • Nombre del paciente
  • Teléfono
  • Correo electrónico
  • Especialidad
  • ¿Primera vez o seguimiento?
  • ¿Cómo pagarás la consulta?
  • Fecha y horario de preferencia
  • Motivo de la consulta (breve)

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Solicitud de cobertura médica para eventos

Salud
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Solicitud de cobertura médica para eventos

Solicita presupuesto de servicios sanitarios para tu evento en un solo paso. Detalla organizador, facturación, actividades previstas, aforo por perfiles y recursos médicos necesarios, de modo que el proveedor pueda dimensionar el dispositivo con precisión.

Qué incluye

  • Nombre de la organización o empresa:
  • Nombre del contacto principal:
  • Dirección (de la organización u organizador)
  • Teléfono fijo o principal:
  • Teléfono móvil o directo:
  • Correo electrónico de contacto
  • ¿Su dirección de facturación es distinta de la información anterior?
  • Facturación - Nombre de la organización o empresa:
  • +24 más

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Solicitud de consulta de caso de salud mental

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Solicitud de consulta de caso de salud mental

Recoge lo necesario para organizar una consulta sobre el caso de un paciente de salud mental. Incluye el motivo, los antecedentes psiquiátricos y médicos, la medicación y la fecha, hora y modalidad preferidas.

Qué incluye

  • Nombre completo del paciente
  • Fecha de nacimiento del paciente
  • Correo electrónico
  • Teléfono
  • Dirección
  • Motivo de la consulta
  • Antecedentes de salud mental
  • Medicación actual
  • +5 más

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Solicitud de consulta médica

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Solicitud de consulta médica

El paciente explica por qué desea una consulta, indica qué especialistas ha visitado y sus cirugías previas, adjunta documentos y reserva un horario. Útil para consultorios que quieren preparar cada cita con antelación.

Qué incluye

  • Nombre
  • Fecha de nacimiento
  • Género
  • Correo electrónico
  • Teléfono
  • ¿Ha consultado a un médico por alguno de los siguientes motivos?
  • ¿Por qué desea una consulta?
  • ¿Se ha sometido a alguna cirugía?
  • +2 más

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Solicitud de copia del registro de vacunación

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Salud

Solicitud de copia del registro de vacunación

Facilita a pacientes y familias pedir una copia de su historial de vacunas sin acercarse al mostrador. Indican para qué necesitan el documento, cómo prefieren recibirlo y a qué dirección enviarlo. Pensado para clínicas, escuelas y departamentos de salud que atienden muchos pedidos al inicio del ciclo lectivo.

Qué incluye

  • Nombre completo
  • Fecha de nacimiento
  • Dirección de correo electrónico
  • Número de teléfono
  • Motivo de la solicitud
  • Forma de entrega
  • Dirección
  • Comentarios o instrucciones adicionales

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Solicitud de dispositivo de alerta médica

Salud
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Solicitud de dispositivo de alerta médica

Registra a nuevos usuarios de un servicio de alerta médica con sus datos de contacto, un teléfono de emergencia y el mejor horario para llamarles. Útil para agentes y distribuidores que venden dispositivos de asistencia a domicilio.

Qué incluye

  • Nombre completo del agente
  • Nombre
  • Apellido
  • Dirección
  • Ciudad
  • Estado o provincia
  • Código postal
  • País
  • +7 más

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Solicitud de elegibilidad médica

Salud
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Solicitud de elegibilidad médica

El solicitante indica sus datos, afecciones previas y medicación actual, y describe el tratamiento para el que pide ser considerado. Ayuda a proveedores de salud y programas de asistencia a decidir si puede recibir el servicio.

Qué incluye

  • Nombre completo
  • Fecha de nacimiento
  • Teléfono
  • Correo electrónico
  • Género
  • Dirección
  • ¿Tiene alguna afección médica previa?
  • Si respondió que sí, especifique
  • +3 más

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Solicitud de empleo hospitalario

Salud
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Solicitud de empleo hospitalario

Recibe candidaturas para puestos clínicos y administrativos en un solo lugar, con el cargo deseado, los años de ejercicio y la carga del currículum y la carta de presentación. El equipo de selección filtra más rápido porque todas las postulaciones llegan con la misma estructura.

Qué incluye

  • Nombre completo
  • Correo electrónico
  • Número de teléfono
  • Dirección
  • Puesto al que se postula
  • Años de experiencia
  • Currículum
  • Carta de presentación
  • +1 más

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Solicitud de empleo para enfermero/a vocacional (LVN)

Salud
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Solicitud de empleo para enfermero/a vocacional (LVN)

Reciba candidaturas para puestos de enfermería vocacional con licencia, incluidos número de licencia, experiencia, formación y disponibilidad de turnos. Los aspirantes adjuntan su currículum y carta de presentación.

Qué incluye

  • Nombre completo
  • Correo electrónico
  • Teléfono
  • Dirección
  • Fecha de nacimiento
  • Número de licencia LVN
  • Estado donde tiene la licencia
  • Años de experiencia como LVN
  • +7 más

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Solicitud de expediente médico

Salud
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Solicitud de expediente médico

Facilite que los pacientes pidan copia de sus registros médicos o su envío a otro centro. Indica el centro que entrega y el que recibe, los documentos requeridos, el motivo y la forma de entrega preferida.

Qué incluye

  • Nombre del paciente
  • Fecha de nacimiento
  • Número de teléfono
  • Correo electrónico
  • Nombre del centro que entrega
  • Teléfono del centro que entrega
  • Correo del centro que entrega
  • Nombre del centro que recibe
  • +11 más

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Solicitud de Historial Médico de un Familiar Fallecido

Salud
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Solicitud de Historial Médico de un Familiar Fallecido

Reúne los datos del fallecido y de quien solicita el historial, junto con los documentos que acreditan el parentesco y la identidad.

Qué incluye

  • Solicitud de Historial Médico del Familiar Fallecido
  • Nombre del Fallecido
  • Otros Nombres del Fallecido
  • Fecha de Nacimiento
  • Fecha de Fallecimiento
  • Nombre de la Persona que Solicita el Historial
  • Relación con el Fallecido
  • Dirección del Solicitante
  • +5 más

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Solicitud de insumos para enfermería domiciliaria

Salud
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Solicitud de insumos para enfermería domiciliaria

El personal de campo indica qué apósitos, guantes, jeringas y demás insumos necesita reponer en su bolso de trabajo, además de lo que falta en la lista estándar. Cada pedido llega fechado y con el nombre del solicitante para que la oficina prepare el despacho. Hecho para agencias de cuidado en casa que administran inventario clínico.

Qué incluye

  • Nombre completo
  • Fecha de hoy
  • Pedido de insumos del bolso de trabajo
  • Escriba los insumos que necesita y no figuran en la lista anterior

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Solicitud de laboratorio regional de capacitación

Salud
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Solicitud de laboratorio regional de capacitación

Organiza un laboratorio práctico regional indicando fecha, sede, enfoque anatómico, número de asistentes y el material que se necesitará. Pensado para representantes que coordinan talleres con profesionales de la salud.

Qué incluye

  • Fecha propuesta del laboratorio
  • Consultor supervisor del evento (si aplica)
  • Equipos JDM
  • Especímenes
  • ¿Necesitas especímenes con prueba de COVID? (tienen un costo adicional)
  • Soportes, distractores y EPP
  • Aloinjertos vencidos
  • Lista de deseos: sets de préstamo (consíguelos localmente si es posible)
  • +3 más

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Solicitud de licencia para cuidados paliativos

Salud
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Solicitud de licencia para cuidados paliativos

Las organizaciones que quieren abrir u operar un servicio de cuidados paliativos presentan aquí su expediente. Se identifican la entidad y su representante autorizado, se describen los servicios y las sedes previstas, y se adjuntan los documentos de cumplimiento y acreditación. Al final se firma la declaración de veracidad.

Qué incluye

  • Razón social completa de la organización
  • Correo electrónico
  • Teléfono
  • Dirección
  • Nombre del representante autorizado
  • Cargo
  • Correo electrónico
  • Teléfono
  • +12 más

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Solicitud de mascarillas N95

Salud
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Solicitud de mascarillas N95

Permite que personal sanitario, socorristas y centros de salud pidan mascarillas y otros insumos de protección. Indica la institución, las cantidades necesarias y si prefieren retirarlos o recibirlos por envío.

Qué incluye

  • Nombre completo
  • Correo electrónico
  • Teléfono
  • Hospital o centro y departamento
  • Insumos necesarios y cantidad
  • ¿Puedes retirar los insumos o prefieres que te los entreguemos o enviemos?
  • Dirección (solo para entrega o envío)
  • Instrucciones especiales de entrega

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Solicitud de opinión médica

Salud
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Solicitud de opinión médica

Reciba la información que un especialista necesita para emitir una opinión o segunda opinión médica. El paciente describe su condición, historial, medicamentos, síntomas, pruebas realizadas y el tratamiento actual.

Qué incluye

  • Nombre del paciente
  • Correo del paciente
  • Número de teléfono
  • Fecha de nacimiento
  • Condición médica
  • Historial médico
  • Medicamentos actuales
  • Síntomas
  • +3 más

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Solicitud de programa de salud

Salud
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Solicitud de programa de salud

Filtra a los candidatos a un programa de acompañamiento antes de ofrecer una llamada. En varias páginas cortas describen sus metas, intentos anteriores, disponibilidad económica y apoyo familiar. Pensado para coaches que trabajan con admisión selectiva.

Qué incluye

  • Nombre completo
  • Correo electrónico
  • Teléfono
  • Enlace a su perfil de Facebook (o nombre completo en Facebook)
  • Ocupación
  • Edad y peso
  • ¿Siente que necesita ayuda?
  • ¿Cuál es su objetivo? Sea específico; no tiene que ser solo físico.
  • +11 más

7 páginas · 19 campos

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