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Consentimiento para programa médico de pérdida de peso

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Consentimiento para programa médico de pérdida de peso

Clínicas de control de peso recogen los datos del paciente y sus condiciones, alergias y medicamentos antes de iniciar el programa. El paciente acepta los términos del tratamiento y firma, con espacio opcional para un testigo.

Qué incluye

  • Nombre del paciente
  • Fecha de nacimiento
  • Correo electrónico
  • Teléfono
  • Dirección
  • Condiciones médicas, alergias o medicamentos actuales
  • Descripción del programa
  • Riesgos y posibles efectos secundarios
  • +6 más

1 página · 14 campos

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Consentimiento para servicios de apoyo emocional

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Consentimiento para servicios de apoyo emocional

Obtén la autorización expresa de cada cliente antes de iniciar un acompañamiento emocional. Recoge datos de contacto, una persona de referencia para emergencias y la firma que deja constancia del acuerdo.

Qué incluye

  • Presentación del servicio
  • Declaración de consentimiento
  • Nombre del cliente
  • Número de teléfono
  • Correo electrónico
  • Dirección
  • Nombre del contacto de emergencia
  • Teléfono del contacto de emergencia
  • +3 más

1 página · 11 campos

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Consentimiento para terapia con ketamina

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Consentimiento para terapia con ketamina

Documenta que el paciente recibió información sobre el tratamiento con ketamina y da su consentimiento. Recoge sus datos y las firmas del paciente, un testigo y el profesional de salud.

Qué incluye

  • Nombre completo
  • Correo electrónico
  • Teléfono
  • Dirección
  • Género
  • Información y consentimiento del tratamiento
  • Fecha actual
  • Firma del paciente
  • +4 más

1 página · 12 campos

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Consentimiento para terapia de infusión facial

Salud
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Consentimiento para terapia de infusión facial

Confirma que la persona leyó y acepta por escrito las indicaciones previas y posteriores a una terapia de infusión facial. También registra el permiso de imagen, las zonas que desea tratar y una firma con fecha.

Qué incluye

  • Instrucciones previas al tratamiento
  • He leído las instrucciones previas y acepto seguirlas
  • Instrucciones posteriores al tratamiento
  • He leído las instrucciones posteriores y acepto seguirlas
  • Nombre completo
  • Autorización de imagen
  • Autorizo la toma y publicación de fotografías o videos antes, durante y después de mi tratamiento
  • Firma
  • +2 más

1 página · 10 campos

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Consentimiento para terapia energética intuitiva

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Consentimiento para terapia energética intuitiva

Recoge los datos del cliente, su medicación actual y sus objetivos para la sesión, junto con su autorización firmada. Ideal para terapeutas holísticos y de energía que necesitan un consentimiento claro antes de cada tratamiento.

Qué incluye

  • Nombre del cliente
  • Correo electrónico
  • Fecha de nacimiento
  • ¿Tomas algún medicamento o sigues algún tratamiento médico? Si es así, indícalo
  • Describe tus objetivos o intenciones para esta sesión
  • Fecha de la sesión
  • Consentimiento para contacto físico (si aplica)
  • Términos
  • +1 más

1 página · 9 campos

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Consentimiento para terapia intravenosa

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Consentimiento para terapia intravenosa

El paciente lee la declaración de consentimiento y la acepta con su nombre y firma antes de recibir un tratamiento intravenoso. Es un formulario breve para clínicas y centros de bienestar que aplican sueros o infusiones.

Qué incluye

  • Declaración de consentimiento
  • Nombre
  • Firma

1 página · 3 campos

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Consentimiento para terapia intravenosa e inyecciones

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Consentimiento para terapia intravenosa e inyecciones

Reúne la firma del paciente, sus datos de contacto, un contacto de emergencia y un cuestionario de salud sobre alergias, medicamentos y antecedentes. Pensado para clínicas y personal de enfermería que aplican sueros o inyecciones.

Qué incluye

  • Nombre del paciente
  • Fecha
  • Declaración de consentimiento
  • Firma
  • Datos del paciente
  • Nombre
  • Información personal
  • Fecha de nacimiento
  • +29 más

1 página · 37 campos

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Consentimiento para tratamiento con Kybella

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Consentimiento para tratamiento con Kybella

El paciente confirma que recibió información sobre los resultados esperados, los riesgos y los cuidados del tratamiento con Kybella. Firma y fecha quedan registradas para el expediente de la clínica.

Qué incluye

  • Información sobre el tratamiento y sus riesgos
  • Nombre del paciente
  • Fecha
  • Firma del paciente

1 página · 4 campos

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Consentimiento para tratamiento Hydrafacial

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Consentimiento para tratamiento Hydrafacial

Recoge el consentimiento firmado antes de una sesión de Hydrafacial. El paciente confirma sus datos de contacto, revisa las condiciones de la piel que pueden contraindicar el procedimiento y declara qué medicamentos o alergias tiene. Pensado para clínicas estéticas, dermatología y centros de medicina facial.

Qué incluye

  • Nombre
  • Fecha de nacimiento
  • Dirección
  • Ciudad
  • Estado/Provincia
  • Código postal
  • Teléfono
  • Contacto de emergencia
  • +33 más

1 página · 41 campos

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Consentimiento para vacunación

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Consentimiento para vacunación

Realiza el tamizaje de salud previo a aplicar una vacuna y deja registrada la autorización del paciente. Pregunta por fiebre, alergias, reacciones anteriores, enfermedades crónicas, tratamientos recientes, embarazo y transfusiones. Cierra con las firmas del paciente y, si corresponde, de su representante legal.

Qué incluye

  • Tamizaje de salud previo a la vacunación
  • ¿Tiene fiebre en este momento?
  • ¿Es alérgico a alguna vacuna, medicamento, látex o huevo?
  • ¿Ha tenido alguna reacción grave después de vacunarse?
  • Indique las vacunas a las que es alérgico y la reacción que presentó
  • ¿Padece alguna enfermedad crónica o metabólica, como afecciones cardíacas, pulmonares, asma, enfermedad renal, trastornos de la sangre o problemas inmunitarios?
  • ¿Recibió tratamientos con rayos X en los últimos tres meses?
  • ¿Ha tomado recientemente medicamentos oncológicos o corticoides?
  • +14 más

1 página · 22 campos

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Consentimiento y registro para la vacuna contra la gripe

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Consentimiento y registro para la vacuna contra la gripe

Combina el registro demográfico del paciente, sus datos de cobertura sanitaria y el tamizaje clínico previo a la aplicación de la vacuna antigripal. Las preguntas de detección cubren fiebre, alergias, reacciones previas, antecedentes neurológicos, vacunas recientes, edad y embarazo. La persona acepta las condiciones y firma en el mismo envío. Dirigido a clínicas, farmacias y programas comunitarios de inmunización.

Qué incluye

  • Nombre del paciente
  • Fecha de nacimiento
  • Correo electrónico
  • Teléfono
  • Dirección
  • Sexo
  • Origen étnico
  • Grupo racial
  • +19 más

1 página · 27 campos

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Consulta de servicios de atencion domiciliaria

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Consulta de servicios de atencion domiciliaria

Familiares o pacientes describen el apoyo que se necesita en casa. Junto a los datos del paciente y de quien consulta aparece un listado de servicios de enfermeria, cuidado personal y tareas del hogar. La firma final autoriza a la agencia a contactar y preparar un presupuesto.

Qué incluye

  • Nombre del paciente
  • Fecha de nacimiento
  • Sexo
  • Telefono
  • Correo electronico
  • Direccion
  • Nombre de quien realiza la consulta
  • Parentesco o relacion con el paciente
  • +5 más

1 página · 13 campos

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Contacto de emergencia del paciente

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Contacto de emergencia del paciente

Guarda a quién se debe llamar si el estado del paciente cambia de forma repentina, con el parentesco y los teléfonos de casa, del trabajo y móvil, además de una dirección postal. El puesto de enfermería conserva la ficha para no perder tiempo buscando durante una urgencia.

Qué incluye

  • Tratamiento
  • Nombre completo
  • Fecha de nacimiento
  • Nombre completo
  • Parentesco
  • Teléfono móvil
  • Teléfono del trabajo
  • Teléfono fijo
  • +1 más

1 página · 9 campos

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Contacto para salud y acondicionamiento fisico

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Contacto para salud y acondicionamiento fisico

Deje que los clientes escriban a su centro contando que molestia o meta fisica tienen, con que especialista prefieren atenderse y cuando les queda bien. Cada consulta llega con telefono y correo listos para responder. Pensado para clinicas de fisioterapia, gimnasios y entrenadores personales.

Qué incluye

  • Su nombre
  • Su correo electronico
  • Numero de contacto
  • Especialista de preferencia
  • Fecha y hora preferidas
  • Servicio de interes
  • Su mensaje

1 página · 7 campos

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Contrato de Servicios de Doula

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Contrato de Servicios de Doula

Formaliza el acuerdo de servicios entre una doula y la persona gestante, dejando por escrito los datos de contacto y las condiciones acordadas.

Qué incluye

  • Nombre de la persona gestante
  • Nombre de la pareja o acompañante
  • Número de teléfono
  • Correo electrónico
  • Dirección
  • Fecha probable de parto
  • Lugar del parto
  • Nombre del obstetra o partera
  • +4 más

1 página · 12 campos

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Control de temperatura de la nevera de medicamentos

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Control de temperatura de la nevera de medicamentos

Anota a diario la temperatura de la nevera donde se guardan medicamentos para comprobar que se mantiene en el rango seguro. Lo usan las plantas hospitalarias y farmacias, con firma de quien lo prepara y fecha de la próxima revisión.

Qué incluye

  • Instrucciones
  • Planta
  • Mes
  • Año
  • Registro diario de temperatura
  • Rango de temperatura aceptable
  • Preparado por
  • Cargo
  • +3 más

1 página · 11 campos

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Coordinación de beneficios del seguro dental

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Coordinación de beneficios del seguro dental

La clínica reúne los datos del plan del paciente, su número de afiliado y las imágenes de la tarjeta antes de agendar el tratamiento. El procedimiento solicitado, el odontólogo tratante y el costo estimado apoyan la solicitud de autorización previa. El paciente también permite que la clínica hable con la aseguradora.

Qué incluye

  • Nombre completo del paciente
  • Fecha de nacimiento
  • Correo electrónico
  • Número de teléfono
  • Dirección
  • Nombre de la aseguradora
  • Número de afiliado
  • Número de grupo
  • +8 más

1 página · 16 campos

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Cotización de farmacia

Salud
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Cotización de farmacia

Documenta cotizaciones de farmacia con datos del paciente, vigencia de la oferta y tipo de clínica de referencia. Útil para farmacias que preparan presupuestos formales para programas de asistencia benéfica.

Qué incluye

  • Datos de la farmacia
  • Información de la cotización
  • Condiciones generales
  • Vigencia de la cotización
  • Notas del farmacéutico
  • Referencia del programa
  • Datos del paciente
  • Número de identificación
  • +6 más

1 página · 14 campos

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Cribado de salud previo a la visita

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Cribado de salud previo a la visita

Un cribado rápido de síntomas antes de la cita, con preguntas extra solo si hay síntomas.

Qué incluye

  • Nombre del paciente
  • Teléfono de contacto
  • Fecha de tu cita
  • ¿Has tenido síntomas de enfermedad en los últimos 7 días?
  • Marca los síntomas que has tenido
  • ¿Cuándo comenzaron los síntomas?
  • Cuéntanos un poco más
  • ¿Has convivido con alguien con una enfermedad contagiosa confirmada en los últimos 14 días?
  • +1 más

1 página · 9 campos

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Cuestionario ¿Estoy Saludable?

Salud
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Cuestionario ¿Estoy Saludable?

Un cuestionario rápido de autoevaluación que ayuda a las personas a reflexionar sobre su sueño, alimentación, actividad física y nivel de estrés para tener una idea general de su bienestar.

Qué incluye

  • ¿Cuántas horas duermes por noche?
  • ¿Cuántas porciones de frutas y verduras comes al día?
  • ¿Con qué frecuencia haces actividad física?
  • ¿Fumas?
  • ¿Con qué frecuencia consumes alcohol?
  • ¿Con qué frecuencia sientes estrés?
  • ¿Tienes alguna condición de salud crónica?
  • ¿Te haces chequeos médicos con regularidad?
  • +3 más

1 página · 11 campos

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Cuestionario AMS (Síntomas del Envejecimiento Masculino)

Salud
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Cuestionario AMS (Síntomas del Envejecimiento Masculino)

Un cuestionario clínico que los médicos utilizan para evaluar síntomas de hipogonadismo en hombres de mediana edad.

Qué incluye

  • Nombre completo
  • Fecha de nacimiento
  • ¿Actualmente está recibiendo algún tratamiento con testosterona?
  • Si utiliza testosterona inyectable, ¿cuál está utilizando?
  • Si utiliza testosterona inyectable, ¿cuándo fue su última inyección?
  • Si utiliza una crema de testosterona, ¿cuál está utilizando?
  • Texto informativo
  • Disminución de su sensación de bienestar general (estado de salud general, sensación subjetiva)
  • +21 más

3 páginas · 29 campos

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Cuestionario BioTe para mujeres

Salud
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Cuestionario BioTe para mujeres

Prepara la consulta de terapia hormonal con antelación: este cuestionario recoge datos básicos, nivel de actividad, medicación actual y antecedentes ginecológicos de tus pacientes. Así llegas a la cita con el panorama clínico completo.

Qué incluye

  • Nombre
  • Edad
  • Peso
  • Nivel de actividad:
  • ¿Embarazada o buscando embarazo?
  • ¿Histerectomía?
  • ¿Todavía menstrúa?
  • ¿Usa anticonceptivos?
  • +15 más

1 página · 23 campos

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Cuestionario COVID-19 para Visitantes y Proveedores

Salud
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Cuestionario COVID-19 para Visitantes y Proveedores

Aplica una revisión rápida de salud a visitantes y proveedores antes de ingresar a las instalaciones, registrando el motivo de la visita y posibles exposiciones recientes.

Qué incluye

  • Fecha de la visita
  • ¿Cuál es el motivo de su visita?
  • Nombre completo
  • Nombre de la empresa
  • Número de teléfono
  • Nombre de la persona que lo recibe
  • En los últimos 14 días:
  • Firma

1 página · 8 campos

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Cuestionario DASS-42

Salud
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Cuestionario DASS-42

Escala de autoevaluación de 42 preguntas para medir niveles de depresión, ansiedad y estrés, utilizada por profesionales de la salud mental.

Qué incluye

  • Me encontré alterándome por cosas bastante triviales
  • Noté sequedad en mi boca
  • Sentí que no podía experimentar ningún sentimiento positivo
  • Tuve dificultad para respirar (ej. respiración excesivamente rápida, falta de aire sin esfuerzo físico)
  • Sentí que simplemente no podía ponerme en marcha
  • Tendí a reaccionar de forma exagerada ante las situaciones
  • Tuve una sensación de temblor (ej. sentir que las piernas me fallaban)
  • Me resultó difícil relajarme
  • +45 más

2 páginas · 53 campos

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Cuestionario de Acreditación

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Cuestionario de Acreditación

Un cuestionario extenso que recopila la formación académica, experiencia profesional, licencias y antecedentes de un profesional de la salud para respaldar su verificación y acreditación.

Qué incluye

  • Nombre
  • Fecha de Nacimiento
  • Género
  • Número de Teléfono
  • Correo Electrónico
  • Dirección
  • Número de Identificación Nacional de Proveedor (NPI)
  • Cargo/Puesto Actual
  • +23 más

1 página · 31 campos

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Cuestionario de admisión de pacientes

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Cuestionario de admisión de pacientes

Reúne los datos personales, de contacto y de salud de un paciente nuevo antes de su primera cita, incluyendo antecedentes médicos, hábitos y preferencias de pago.

Qué incluye

  • Nombre completo
  • Número de teléfono
  • Dirección
  • Fecha de nacimiento
  • Género
  • Empleador
  • Correo electrónico
  • Ocupación
  • +36 más

8 páginas · 44 campos

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Cuestionario de alergias alimentarias

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Cuestionario de alergias alimentarias

Registra las alergias alimentarias del paciente: alimentos desencadenantes, síntomas, gravedad de las reacciones y medidas de prevención como el autoinyector de epinefrina. Una herramienta clara para consultas médicas, escuelas y campamentos.

Qué incluye

  • Nombre completo
  • Fecha de nacimiento
  • Nombre del padre, madre o tutor
  • Correo electrónico
  • Nombre del contacto de emergencia
  • Teléfono del contacto de emergencia
  • ¿Tiene alguna alergia alimentaria diagnosticada?
  • ¿A qué alimentos es alérgico/a?
  • +11 más

1 página · 19 campos

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Cuestionario de Apoyo Educativo

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Cuestionario de Apoyo Educativo

Evalúa la formación y el nivel de confianza de profesionales de estética para detectar sus necesidades de capacitación.

Qué incluye

  • Nombre
  • Correo electrónico
  • Número de teléfono
  • ¿Cuándo comenzó su formación en estética?
  • ¿Dónde realizó su formación inicial?
  • ¿Cuántos años de experiencia en estética tiene?
  • ¿A cuántos pacientes/clientes atiende en una semana promedio?
  • ¿En cuáles de los siguientes tratamientos ha recibido capacitación?
  • +12 más

1 página · 20 campos

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Cuestionario de Comportamiento Infantil

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Cuestionario de Comportamiento Infantil

Una herramienta breve para que un padre, madre o cuidador evalúe patrones de comportamiento de un menor durante los últimos meses.

Qué incluye

  • Nombre del menor
  • Completado por
  • Parentesco
  • Edad
  • Sexo
  • Marque el número que mejor describa el comportamiento del menor durante los últimos 6 meses.

1 página · 6 campos

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Cuestionario de consulta nutricional

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Cuestionario de consulta nutricional

Objetivos, hábitos alimentarios y estilo de vida para preparar la primera consulta de nutrición.

Qué incluye

  • Nombre completo
  • Correo electrónico
  • Fecha de nacimiento
  • Estatura
  • Peso actual
  • ¿Cuál es tu objetivo principal?
  • Restricciones o preferencias alimentarias
  • ¿Con qué frecuencia consumes…?
  • +5 más

2 páginas · 13 campos

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Cuestionario de Cuidado

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Cuestionario de Cuidado

Un cuestionario de admisión, al estilo NDIS, que los coordinadores de apoyo utilizan para registrar las necesidades de apoyo, los arreglos de financiamiento, los datos de salud y las preferencias personales del participante, con el fin de asignarle el cuidador adecuado.

Qué incluye

  • Nombre del Participante
  • Nombre Preferido del Participante
  • Fecha de Nacimiento
  • Dirección
  • Correo Electrónico
  • Número de Teléfono
  • Género
  • Número NDIS
  • +21 más

4 páginas · 29 campos

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Cuestionario de Depresión

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Cuestionario de Depresión

Reúne respuestas anónimas sobre el estado de ánimo, el sueño y la energía para detectar posibles señales de depresión.

Qué incluye

  • ¿Con qué frecuencia se ha sentido decaído, deprimido o sin esperanza en las últimas dos semanas?
  • ¿Ha tenido poco interés o placer al hacer las cosas en las últimas dos semanas?
  • ¿Con qué frecuencia se ha sentido cansado o con poca energía en las últimas dos semanas?
  • ¿Ha tenido problemas para conciliar el sueño, mantenerse dormido o dormir demasiado en las últimas dos semanas?
  • ¿Con qué frecuencia ha tenido poco apetito o ha comido en exceso en las últimas dos semanas?
  • ¿Se ha sentido mal consigo mismo, como un fracaso, o que ha decepcionado a su familia en las últimas dos semanas?
  • ¿Con qué frecuencia ha tenido dificultad para concentrarse en cosas como leer el periódico o ver televisión en las últimas dos semanas?
  • ¿Ha tenido pensamientos de que estaría mejor muerto o de hacerse daño en las últimas dos semanas?

1 página · 8 campos

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Cuestionario de detección de cáncer de pulmón

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Cuestionario de detección de cáncer de pulmón

Clínicas y médicos lo usan para evaluar si un paciente es candidato a un tamizaje de cáncer de pulmón. Recoge antecedentes médicos, historial de tabaquismo, síntomas actuales, antecedentes familiares y exposición a sustancias de riesgo.

Qué incluye

  • Nombre
  • Fecha de nacimiento
  • Edad
  • Teléfono
  • Correo electrónico
  • ¿Alguna vez le han diagnosticado cáncer?
  • Si respondió que sí, especifique
  • ¿Tiene alguna enfermedad pulmonar crónica (p. ej., EPOC, enfisema)?
  • +23 más

1 página · 31 campos

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Cuestionario de detección en línea para centros médicos

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Cuestionario de detección en línea para centros médicos

Pacientes y visitantes informan el motivo de consulta, síntomas respiratorios, viajes recientes y posibles contactos con COVID-19 antes de ingresar. Hospitales y clínicas pueden hacer el triaje sin papel y con el consentimiento firmado.

Qué incluye

  • Bienvenida e instrucciones
  • Nombre completo
  • Fecha
  • Motivo principal de la consulta
  • Signos y síntomas
  • Falta de aire o dificultad para respirar
  • ¿Tos?
  • Fiebre o escalofríos (≥ 38 °C)
  • +19 más

7 páginas · 27 campos

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Cuestionario de Diversidad

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Cuestionario de Diversidad

Recopila las experiencias y opiniones de los usuarios sobre la equidad, accesibilidad y trato recibido en los servicios de salud locales.

Qué incluye

  • ¿Eres miembro de un grupo u organización que representa tus intereses o necesidades?
  • Proporciona más detalles sobre tu respuesta.
  • ¿Consideras que los servicios locales se comunican bien con los distintos grupos en el entorno laboral?
  • Siento que puedo utilizar los servicios locales y obtener lo que necesito de ellos.
  • El personal pregunta sobre mis necesidades específicas, las toma en cuenta y recibo la atención que requiero.
  • Cuando he necesitado cambiar de servicio, la transición ha sido fluida y me han mantenido informado durante todo el proceso.
  • Mi seguridad parece ser una prioridad y no he sufrido errores ni malos tratos mientras he recibido atención.
  • Tengo acceso a exámenes de detección, vacunas y otros servicios de salud.
  • +15 más

1 página · 23 campos

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Cuestionario de elegibilidad

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Cuestionario de elegibilidad

Evalúa en pocos minutos si un paciente es apto para un tratamiento de pérdida de peso: historial médico, medicación actual, hábitos de vida y verificación de identidad en un solo recorrido guiado. Pensado para clínicas y farmacias en línea que necesitan una revisión clínica completa antes de prescribir.

Qué incluye

  • Soy mayor de 18 años y resido en el Reino Unido
  • Seré el único usuario de cualquier medicamento que se me ofrezca a través de este servicio
  • Confirmo que todas las respuestas son mías y completamente veraces
  • ¿Estás tomando actualmente algún medicamento para perder peso?
  • ¿Cómo se llama el medicamento para perder peso que estás tomando?
  • ¿Qué dosis estás tomando según tu receta actual?
  • ¿Deseas seguir tomando este medicamento?
  • ¿Puedes contarnos por qué no deseas continuar con tu medicamento actual?
  • +54 más

7 páginas · 62 campos

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Cuestionario de Equipamiento para Clínicas

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Cuestionario de Equipamiento para Clínicas

Recopila los datos que necesitas de directores y personal de clínicas para planificar la compra o renovación de equipamiento médico.

Qué incluye

  • Nombre de la clínica
  • Su nombre
  • Cargo/Puesto
  • Información de contacto (correo/teléfono)
  • ¿Qué tipo de clínica opera usted?
  • ¿Qué tipos de equipo utiliza actualmente?
  • ¿Qué tan satisfecho está con su equipo actual?
  • ¿Qué equipo considera que falta en su clínica?
  • +3 más

1 página · 11 campos

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Cuestionario de Estilo de Apego

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Cuestionario de Estilo de Apego

Una autoevaluación que ayuda a personas y parejas a reflexionar sobre la cercanía emocional, la confianza y los patrones de dependencia para comprender mejor su estilo de apego.

Qué incluye

  • Me resulta fácil sentirme emocionalmente cercano/a a los demás.
  • A menudo me preocupa que mi pareja realmente no me ame.
  • Me siento incómodo/a al depender de otras personas.
  • Tengo miedo de ser abandonado/a.
  • Confío en que otras personas estarán ahí para mí cuando las necesite.
  • Trato de evitar los conflictos aunque eso signifique no expresar mis necesidades.
  • Me preocupa que decir lo que siento aleje a las personas.
  • Me siento cómodo/a expresando mis necesidades en una relación.
  • +6 más

1 página · 14 campos

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Cuestionario de evaluación auditiva

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Cuestionario de evaluación auditiva

Documenta exposición a ruido en el trabajo, uso de protección auditiva, síntomas en el oído y dificultades para seguir conversaciones. Audiólogos, médicos del trabajo y especialistas en audífonos lo usan antes de la audiometría. Cierra con la firma electrónica de la persona evaluada.

Qué incluye

  • Nombre completo
  • Número de documento de identidad o pasaporte
  • Número de empleado o de servicio
  • Puesto de trabajo
  • Edad
  • Fecha de nacimiento
  • Responda a las siguientes preguntas sobre su audición
  • Antecedentes auditivos
  • +10 más

1 página · 18 campos

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Cuestionario de evaluación de riesgos para la salud

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Cuestionario de evaluación de riesgos para la salud

Identifica hábitos y condiciones que elevan la probabilidad de enfermar: sueño, dieta, tabaco, alcohol, ejercicio y salud mental. Programas de medicina preventiva y de salud laboral lo usan para clasificar a cada persona por nivel de riesgo. Las respuestas caben en una sola pantalla.

Qué incluye

  • Nombre completo
  • Fecha de nacimiento
  • ¿Se considera una persona sana?
  • ¿Qué tan satisfecho está con su vida?
  • ¿Con qué frecuencia hace actividad física?
  • ¿Usa el cinturón de seguridad?
  • ¿Duerme bien?
  • ¿Sigue una alimentación saludable?
  • +7 más

1 página · 15 campos

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Cuestionario de examen físico del empleado

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Cuestionario de examen físico del empleado

Recopila los datos personales, medidas, antecedentes médicos y hábitos de un trabajador, junto con los archivos y la firma del examinador. Pensado para consultorios de medicina laboral que verifican la aptitud del personal.

Qué incluye

  • Nombre del empleado
  • Género
  • Puesto de trabajo
  • Fecha de nacimiento
  • Número de teléfono
  • Dirección
  • Estatura
  • Peso
  • +7 más

1 página · 15 campos

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Cuestionario de funciones ejecutivas

Salud
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Cuestionario de funciones ejecutivas

Diez preguntas en escala ayudan a detectar dificultades de organización, atención y manejo del tiempo. Una herramienta útil para educadores, terapeutas y familias que quieren orientar apoyos e intervenciones.

Qué incluye

  • 1. ¿Con qué frecuencia le cuesta organizar tareas y actividades?
  • 2. ¿Con qué frecuencia le resulta difícil terminar lo que empieza?
  • 3. ¿Con qué frecuencia olvida completar quehaceres o tareas?
  • 4. ¿Con qué frecuencia se distrae fácilmente al trabajar en una tarea?
  • 5. ¿Con qué frecuencia le cuesta administrar bien su tiempo?
  • 6. ¿Con qué frecuencia le cuesta empezar tareas, aun sabiendo que debería hacerlo?
  • 7. ¿Con qué frecuencia le resulta difícil cambiar de una tarea a otra?
  • 8. ¿Con qué frecuencia le cuesta recordar fechas o eventos importantes?
  • +3 más

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Cuestionario de Hábitos Alimenticios

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Cuestionario de Hábitos Alimenticios

Un cuestionario detallado sobre rutinas alimenticias, niveles de actividad y estilo de vida para entender mejor los hábitos diarios de una persona.

Qué incluye

  • Nombre Completo
  • Género
  • Edad
  • Estatura
  • Peso
  • ¿Cuántas comidas haces fuera de casa entre semana?
  • ¿Cuántas comidas haces fuera de casa los fines de semana?
  • ¿Con qué frecuencia comes platillos calientes?
  • +14 más

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Cuestionario de hábitos saludables

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Cuestionario de hábitos saludables

Explora la rutina diaria completa: desayuno, ritmo al masticar, horario de la última comida, bebidas, edulcorantes, picoteo nocturno y ejercicio. Coaches de salud y programas corporativos de bienestar lo usan para proponer cambios pequeños y sostenibles. Termina preguntando qué objetivo quiere alcanzar la persona.

Qué incluye

  • ¿Qué suele desayunar?
  • ¿Con qué frecuencia se salta el desayuno?
  • ¿Siente hambre o cansancio antes de comer?
  • ¿Qué suele almorzar?
  • ¿Cuánto dura cada comida por término medio?
  • ¿Cuántas veces mastica antes de tragar?
  • ¿A qué hora hace la última comida del día?
  • ¿En qué momento deja de comer?
  • +12 más

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Cuestionario de historia de vida

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Cuestionario de historia de vida

Un cuestionario detallado que el paciente completa antes de iniciar terapia, con su historia familiar, de pareja, escolar, laboral y personal. Ayuda a psicólogos y terapeutas a entender el contexto del motivo de consulta y su gravedad.

Qué incluye

  • Todas sus respuestas son confidenciales
  • Nombre completo
  • Fecha
  • Fecha de nacimiento
  • Correo electrónico
  • Estado civil
  • Si está casado/a, ¿cuántas veces se ha casado?
  • Detalles de matrimonios anteriores
  • +43 más

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Cuestionario de historial médico

Salud
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Salud

Cuestionario de historial médico

Conozca los antecedentes de salud de un paciente antes de su consulta. Pregunta por enfermedades personales y familiares, síntomas actuales, medicamentos, alergias y consumo de tabaco, alcohol o drogas.

Qué incluye

  • Nombre completo
  • Edad
  • Género
  • Número de contacto
  • Correo electrónico
  • Condiciones que le aplican a usted o a su familia directa
  • Síntomas que tiene actualmente
  • ¿Toma algún medicamento actualmente?
  • +8 más

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Cuestionario de historial médico

Salud
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Cuestionario de historial médico

Historial de condiciones, cirugías, antecedentes familiares y hábitos en un solo cuestionario.

Qué incluye

  • Nombre completo
  • Fecha de nacimiento
  • Tipo de sangre
  • ¿Te han diagnosticado alguna de estas condiciones?
  • Cirugías u hospitalizaciones previas
  • Medicamentos y suplementos actuales
  • Alergias
  • Antecedentes familiares directos (padres, hermanos)
  • +3 más

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Cuestionario de insomnio

Salud
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Cuestionario de insomnio

Explora los problemas de sueño preguntando con qué frecuencia las noches son malas, cuántas horas se duerme realmente y qué hábitos las rodean. Las preguntas sobre cafeína, alcohol, turnos nocturnos y estado de ánimo ayudan a interpretar el patrón.

Qué incluye

  • ¿Cuál es su género?
  • ¿En qué rango de edad se encuentra?
  • ¿Cuál es su estado civil?
  • ¿Cuál es su situación laboral?
  • ¿Con qué frecuencia le ha molestado dormir mal en el último mes?
  • ¿Con qué frecuencia no ha podido dormir en el último mes?
  • ¿Cuántas noches a la semana cree que duerme mal?
  • ¿Con qué frecuencia siente sueño durante la jornada de trabajo?
  • +11 más

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Cuestionario de intolerancia a la histamina

Salud
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Cuestionario de intolerancia a la histamina

Un cuestionario breve de autoevaluación sobre síntomas asociados al exceso de histamina: reacciones a sobras de comida, alcohol, café o alimentos ricos en histamina. Las respuestas ayudan a orientar la conversación con un profesional de salud. No sustituye un diagnóstico médico.

Qué incluye

  • Nombre (opcional)
  • Correo electrónico (para recibir el resultado)
  • ¿Ha notado que se siente mal al comer sobras, aunque el mismo plato recién hecho le sentara bien?
  • Marque los síntomas que padece
  • ¿Le aparece a veces sarpullido alrededor de la boca o tirantez en boca y garganta después de comer?
  • ¿Se siente mal tras tomar aguacate, fresas, chocolate, plátano, frutos secos, espinaca, yogur o cítricos?
  • ¿Sufre episodios de ansiedad o ataques de pánico?
  • ¿Una copa de vino o un cóctel le deja con rubor, congestión, silbidos al respirar o dolor de cabeza?
  • +4 más

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Cuestionario de lesiones

Salud
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Cuestionario de lesiones

Construye un perfil detallado de la lesión: cómo ocurrió, el nivel de dolor, los síntomas percibidos y cuánto ha cambiado la vida diaria. Antes de firmar se registran cirugías previas, medicación en curso y condiciones existentes.

Qué incluye

  • Nombre completo
  • Fecha
  • Género
  • Dirección
  • Número de teléfono
  • Correo electrónico
  • Fecha y hora de la lesión
  • Lugar donde ocurrió la lesión
  • +16 más

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Cuestionario de Necesidades de Gestión de Casos

Salud
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Cuestionario de Necesidades de Gestión de Casos

Ayuda a los gestores de casos a identificar las necesidades y factores de riesgo de una familia para armar un plan de atención.

Qué incluye

  • Indique su nombre y los nombres y edades de las demás personas en su hogar.
  • Si tiene un correo electrónico actual, indíquelo a continuación.
  • ¿Su(s) hijo(s) tiene(n) problemas sociales en la escuela (dificultad para hacer amigos, acoso, etc.)?
  • ¿Hay áreas académicas de su(s) hijo(s) que le preocupen?
  • ¿Su(s) hijo(s) presenta(n) comportamientos para los que desea obtener ayuda? De ser así, ¿le interesaría conocer formas de ayudarlo(s)?
  • ¿Tiene otras necesidades o inquietudes que no se hayan mencionado? Si es así, indíquelas a continuación.
  • Firme a continuación

2 páginas · 7 campos

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Cuestionario de Opinión del Cliente de Consejería

Salud
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Cuestionario de Opinión del Cliente de Consejería

Reúne la opinión de los clientes sobre la terapia recibida, incluyendo el tipo de sesión, tiempos de espera y satisfacción general, para ayudar a los terapeutas a mejorar su servicio.

Qué incluye

  • Sus respuestas son confidenciales y nos ayudarán a mejorar la calidad de nuestros servicios de consejería
  • 1. Nombre del Terapeuta:
  • 2. Seleccione el tipo de terapia que recibió:
  • 3. ¿Qué método se utilizó?
  • 1. Si recibió consejería por video, ¿le entregaron un folleto con información sobre cómo acceder y usar la plataforma?
  • 2. ¿Qué tan útil fue el folleto informativo que recibió?
  • 3. ¿Qué tan satisfecho quedó con el tiempo de espera para su primera cita?
  • 4. ¿Qué tan satisfecho quedó con el número de citas de consejería que tuvo?
  • +13 más

1 página · 21 campos

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Cuestionario de Percepción Corporal

Salud
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Cuestionario de Percepción Corporal

Explora cómo una persona interpreta las señales físicas que percibe de su propio cuerpo, además de la imagen que tiene de sí misma.

Qué incluye

  • Nombre completo
  • Edad
  • Sexo
  • ¿Qué tan satisfecho/a está con su imagen corporal en general?
  • ¿Qué aspectos de su cuerpo le generan más satisfacción? (Seleccione todos los que apliquen)
  • ¿Qué aspectos de su cuerpo le generan menos satisfacción? (Seleccione todos los que apliquen)
  • ¿Realiza alguna actividad para mejorar su imagen corporal?
  • Si respondió 'Sí', especifique qué actividades realiza
  • +3 más

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Cuestionario de Plan de Parto y Posparto

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Cuestionario de Plan de Parto y Posparto

Ayuda a los futuros padres a expresar por escrito sus preferencias para el parto y el cuidado posparto antes de la llegada del bebé.

Qué incluye

  • Nombre completo
  • Fecha de nacimiento
  • Raza
  • Hospital
  • Ginecólogo-obstetra
  • Especifique cómo dará a luz
  • Indique cualquier problema médico o de salud que haya tenido durante el embarazo, si corresponde
  • ¿Cuenta con una red de apoyo para el embarazo y el posparto?
  • +8 más

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Cuestionario de primeros auxilios

Salud
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Cuestionario de primeros auxilios

Once preguntas de opción múltiple para poner a prueba lo que sabes sobre asma, hemorragias, fracturas, quemaduras, atragantamiento y reacciones alérgicas. Perfecto para socorristas en formación, personal de salud y cualquier persona curiosa.

Qué incluye

  • 1. Si ves a una persona con un ataque de asma, ¿qué deberías usar para ayudarla a respirar?
  • 2. Si ves a una persona sangrando abundantemente, ¿qué debes hacer?
  • 3. ¿Qué debes hacer si ves a una persona con un hueso roto?
  • 4. ¿Qué es lo primero que debes hacer si alguien sufre una quemadura?
  • 5. Cuando una persona se atraganta, para dar golpes en la espalda debes usar:
  • 6. Si ves a alguien con una lesión en la cabeza, ¿qué debes hacer?
  • 7. ¿Cómo se describe habitualmente el dolor de un infarto?
  • 8. ¿Cómo debes ayudar a alguien con hipotermia?
  • +3 más

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Cuestionario de Recuperación de Adicciones

Salud
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Cuestionario de Recuperación de Adicciones

Ayuda a un coach de adicciones a evaluar, mediante una serie de afirmaciones puntuadas, si una persona interesada necesita apoyo profesional.

Qué incluye

  • Fecha
  • Instrucciones: indica tu nivel de acuerdo con cada una de las siguientes afirmaciones.
  • (1) Creo que tengo un problema con el alcohol o las drogas
  • (2) Podría tener un problema con el alcohol o las drogas, pero aún no es tan grave
  • (3) A veces me preocupa poder desarrollar un problema grave de alcohol o drogas en el futuro
  • (4) Pienso en dejar de consumir alcohol o drogas, pero todavía no lo he intentado
  • (5) Tengo un problema con el alcohol o las drogas, pero siento que puedo manejarlo por mi cuenta
  • (6) No creo que el tratamiento con internamiento sea una buena opción para mí
  • +16 más

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Cuestionario de regulación emocional

Salud
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Cuestionario de regulación emocional

Evalúa cómo una persona gestiona y modifica sus reacciones emocionales mediante diez afirmaciones que se puntúan en una escala. Útil para terapeutas que quieren medir estrategias de reevaluación cognitiva y supresión expresiva en sus consultantes.

Qué incluye

  • Nombre
  • Fecha
  • Instrucciones
  • Cuando quiero sentir una emoción más positiva, cambio mi manera de pensar sobre la situación.
  • Controlo mis emociones cambiando la forma en que pienso sobre la situación en la que estoy.
  • Cuando quiero sentir menos emociones negativas, cambio mi manera de pensar sobre la situación.
  • Reinterpreto las situaciones para que parezcan más positivas.
  • Cambio la forma en que pienso sobre las situaciones difíciles para sentirme mejor.
  • +5 más

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Cuestionario de Salud del Cliente

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Cuestionario de Salud del Cliente

Aplique una serie de cuestionarios clínicos breves para evaluar síntomas de ánimo, consumo de alcohol y consumo de sustancias en una sola sesión de admisión.

Qué incluye

  • Nombre
  • Fecha
  • En las últimas 2 semanas, ¿con qué frecuencia le han molestado los siguientes problemas?
  • Nombre
  • Fecha
  • En las últimas 2 semanas, ¿con qué frecuencia le han molestado los siguientes problemas?
  • Nombre
  • Fecha
  • +12 más

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Cuestionario de Salud del Cliente COVID-19

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Cuestionario de Salud del Cliente COVID-19

Formulario para que consultorios y clínicas registren el estado de salud de un cliente antes de una cita, incluyendo datos de contacto y una declaración firmada.

Qué incluye

  • Fecha
  • Nombre completo
  • Número de teléfono
  • Antes de iniciar el servicio, confirmo que:
  • Firma

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Cuestionario de salud general

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Cuestionario de salud general

Recorre sistema por sistema —circulatorio, digestivo, hormonal, respiratorio, urinario y cutáneo— con preguntas breves de sí o no. Ayuda a médicos, naturópatas y terapeutas a formar una imagen amplia antes de indicar pruebas. También registra signos vitales, medicación y antecedentes familiares.

Qué incluye

  • Fecha
  • Nombre completo
  • Estatura
  • Peso
  • Edad
  • Género
  • Fecha de nacimiento
  • Color de ojos
  • +222 más

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