4.600+ modelos de formulário prontos para usar

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Saúde

Carta de necessidade médica

Documente por que um paciente precisa de um tratamento, procedimento ou equipamento específico, com o diagnóstico e o resultado esperado. Inclui os dados do prestador e do plano de saúde para embasar o pedido de cobertura.

O que inclui

• Nome do paciente
• Data
• Data de nascimento do paciente
• Diagnóstico
• Descrição da condição
• Tratamento, procedimento ou equipamento solicitado
• Resultado esperado do tratamento
• Nome do prestador
• +7 mais

1 página · 15 campos

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Saúde

Certificação de prontuário médico

Registre por escrito que as cópias de um prontuário são autênticas e completas. Registra quem certifica, o paciente, o número do prontuário, o tipo de certificação e para que será usada.

O que inclui

• Nome completo
• Endereço de e-mail
• Número de telefone
• Nome do paciente
• Número do prontuário
• Data da certificação
• Tipo de certificação
• Finalidade da certificação
• +1 mais

1 página · 9 campos

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Saúde

Certificação e Plano de Cuidados Domiciliares

Registre a certificação clínica que o médico assina antes do início do atendimento domiciliar. Reúne identificação do paciente, diagnósticos, medicamentos, alergias, limitações funcionais e as metas do período certificado. Feito para agências de home care, equipes de enfermagem e médicos responsáveis.

O que inclui

• Informações do paciente
• Número de identificação do paciente
• Data de início do atendimento
• Nome do paciente
• Número de telefone
• Data de nascimento
• Sexo
• Endereço do paciente
• +25 mais

2 páginas · 33 campos

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Saúde

Certificação médica de doença terminal

O médico responsável registra aqui que o paciente atende aos critérios clínicos para o programa de cuidados paliativos. O documento identifica o paciente, marca o período de benefício certificado e reúne a narrativa clínica que justifica a admissão. Uma assinatura datada encerra o registro para arquivo ou envio à operadora.

O que inclui

• Nome do paciente
• Data de nascimento do paciente
• N.º de identificação do paciente
• Período de benefício certificado
• Declaração de certificação médica
• Após revisar a situação clínica e o prontuário do paciente, descreva a justificativa médica para a admissão (narrativa do médico):
• Nome do médico
• Data da assinatura
• +1 mais

1 página · 9 campos

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Saúde

Checklist da consulta médica

O paciente agenda o horário, resume seu histórico e sintomas e confirma os preparativos em um só lugar. Ajuda consultórios e clínicas a receber pacientes que chegam preparados.

O que inclui

• Nome completo
• E-mail
• Telefone
• Escolha a data e o horário da consulta
• Histórico médico e sintomas
• Preparativos antes da consulta
• Você apresenta algum destes sintomas?
• Assinatura confirmando que as informações estão corretas

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Saúde

Checklist de acompanhamento de saude em casa

Serve para acompanhar o cuidado de alguem que permanece em casa em recuperacao ou isolamento. Registra o periodo de acompanhamento, o medico e o enfermeiro responsaveis e quem preencheu o formulario. Termina com avaliacoes de satisfacao e espaco para sugestoes.

O que inclui

• Nome do paciente
• Inicio do periodo de acompanhamento
• Fim do periodo de acompanhamento
• Nome do medico
• Nome do enfermeiro
• Quem esta preenchendo este formulario
• Nome
• Telefone
• +6 mais

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Saúde

Checklist de Agendamento de Cirurgia Estética

Reúna os dados de contato, o histórico médico e a confirmação assinada do paciente antes de um procedimento estético agendado, mantendo a admissão organizada para a equipe cirúrgica.

O que inclui

• Nome completo
• Endereço de e-mail
• Número de telefone
• Data e horário preferidos para a consulta
• Histórico médico e medicamentos atuais
• Alergias e sensibilidades
• Procedimentos estéticos anteriores (se houver)
• Confirmação das instruções pré-procedimento
• +2 mais

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Saúde

Checklist de competencias do auxiliar de saude domiciliar

Confirma que o auxiliar domina as tarefas exigidas pela funcao antes de receber pacientes. As matrizes percorrem sinais vitais, higiene pessoal, transferencias seguras, eliminacoes e tarefas domesticas. O calculo final transforma as respostas em uma nota de competencia.

O que inclui

• Nome do auxiliar
• E-mail
• Sinais vitais
• Higiene e cuidado pessoal
• Eliminacoes
• Tecnica segura de transferencia
• Experiencia em cuidados
• Tarefas domesticas

2 páginas · 8 campos

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Saúde

Checklist de conformidade de agencias de saude domiciliar

Ajuda a avaliar uma agencia de saude domiciliar antes da contratacao. Reune certificacoes, checagem de antecedentes, modelo de escala de cuidadores, seguros, disponibilidade e precos. Com tudo em uma ficha fica simples comparar fornecedores lado a lado.

O que inclui

• Nome da agencia
• E-mail
• Servicos e certificacoes
• Quais servicos de saude sao oferecidos?
• Possui certificacao Medicare?
• Possui certificacao Medicaid?
• A agencia verifica antecedentes de todos os funcionarios?
• A agencia oferece a primeira consulta domiciliar gratuita?
• +13 mais

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Saúde

Checklist de Inspeção de Ambulância

Guia a equipe em uma inspeção estruturada da ambulância antes ou depois do turno, abrangendo equipamentos, suprimentos e condição do veículo antes de assinar a aprovação para o serviço.

O que inclui

• ID/Número da ambulância
• Marca e modelo
• Quilometragem
• Placa
• Verificação de equipamento de emergência
• Sistemas de comunicação
• Inventário de suprimentos médicos
• Inspeção do interior do veículo
• +10 mais

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Saúde

Checklist de preparação contra a gripe

Prepare sua organização para a temporada de influenza: prevenção, monitoramento de sintomas, adequação dos espaços, comunicação com a comunidade e plano de emergência em uma única lista. Verifique cada frente antes que os contágios cheguem.

O que inclui

• Medidas preventivas
• Monitoramento da saúde
• Precauções no ambiente de trabalho
• Engajamento com a comunidade
• Preparação para emergências
• Observações adicionais

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Saúde

Checklist do Kit Principal da Ambulância

Verifica se cada kit médico principal e bolsa de suprimentos da ambulância está totalmente abastecido e pronto antes de o veículo entrar em serviço.

O que inclui

• Número da unidade
• Nome
• Kit de obstetrícia (OBS)
• Kit de trauma - Bolso superior
• Kit de trauma - Tampa
• Kit de trauma - Compartimento principal
• Bolsa principal - Máscaras de oxigênio
• Kit de via aérea (azul)
• +5 mais

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Saúde

Checklist do Motorista de Ambulância

Permite que os motoristas confirmem que a ambulância está em condições de rodar e totalmente equipada antes de cada turno, com evidência fotográfica do estado externo e verificação de documentos e cartões essenciais.

O que inclui

• Nome do motorista
• Data
• Número da ambulância
• Número da bolsa PAX
• Pasta PAX presente?
• Canto dianteiro direito
• Canto dianteiro direito
• Canto dianteiro direito
• +9 mais

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Saúde

Check-up anual de bem-estar do Medicare

Antes da consulta anual, o paciente responde perguntas sobre humor, bexiga, quedas, tabaco, álcool, exercícios e planejamento antecipado. A equipe médica chega à consulta com um panorama claro e pode ativar o portal do paciente.

O que inclui

• Nome completo
• Data da consulta
• Nas últimas duas semanas, com que frequência estes problemas o incomodaram?
• Quanto os seguintes problemas o incomodaram?
• Você é do sexo masculino?
• Saúde geral e segurança
• Nas últimas quatro semanas, como você avaliaria sua saúde em geral?
• Você caiu duas ou mais vezes no último ano?
• +15 mais

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Saúde

Ciência da política de faltas em consultas

Explique aos pacientes o que acontece quando faltam a uma consulta ou cancelam em cima da hora e colete a assinatura de concordância. Ideal para consultórios e clínicas que querem reduzir faltas.

O que inclui

• Política de faltas em consultas
• Declaração de ciência
• Nome do paciente
• Assinatura do responsável
• Data

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Saúde

Comprovante de vacinação contra a gripe

Colete o comprovante de vacinação contra a influenza de funcionários, estudantes ou voluntários, com data, aplicador e documento anexado. Ideal para organizações que precisam verificar a conformidade sanitária da equipe.

O que inclui

• Nome completo
• Número de telefone
• E-mail
• Data da vacina
• Quem aplicou a vacina
• Documentos comprobatórios

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Saúde

Consentimento de cessão de benefícios do plano

O paciente confirma os dados do plano e autoriza a clínica a faturar diretamente à operadora. Os campos de cobertura primária e secundária registram nome do titular, número da apólice e do certificado. Útil para consultórios odontológicos, clínicas e centros de terapia.

O que inclui

• Nome completo
• Nome da operadora ou fonte pagadora principal
• Nome do titular do plano principal
• Número da apólice principal (também chamado de número de grupo ou contrato)
• Certificado da cobertura principal (também chamado de número de identificação do beneficiário)
• Nome do titular da cobertura secundária, se houver
• Cessão de benefícios
• Autorização e consentimento
• +2 mais

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Saúde

Consentimento de imunização para farmácias CPESN

Conduz o paciente passo a passo, da escolha do atendimento até a assinatura do consentimento. Permite agendar o horário, definir a forma de pagamento, informar os dados do convênio, listar as vacinas desejadas e responder à triagem clínica completa. Feito para farmácias comunitárias que vacinam no balcão.

O que inclui

• Como você prefere receber a imunização?
• Agendamento
• Escolha a forma de pagamento
• Número BIN
• PCN
• Grupo Rx
• Número de identificação
• Nome do paciente
• +24 mais

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Saúde

Consentimento de medicação e histórico do paciente

Os pacientes aceitam os termos do tratamento e o aviso de privacidade e depois preenchem dados pessoais, contatos de emergência, alergias e medicamentos atuais. Também reúne histórico médico, hábitos, serviço militar e terapias anteriores, com assinatura final.

O que inclui

• Termos do tratamento
• Assinatura
• Data
• Aviso de privacidade
• Assinatura
• Data
• Você é...
• Data de hoje
• +116 mais

1 página · 124 campos

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Saúde

Consentimento de telemedicina

Consentimento informado para consultas por vídeo, com declarações e assinatura eletrônica.

O que inclui

• Nome completo do paciente
• Data de nascimento
• E-mail para o link da consulta
• Declaro que entendo o seguinte
• Você autoriza a gravação da sessão para fins clínicos?
• Assinatura do paciente ou responsável
• Data da assinatura

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Saúde

Consentimento de transferência de atendimento Medicare

Os beneficiários do Medicare autorizam que outro consultório ou centro de saúde assuma seu atendimento e receba suas informações. Um formulário breve que consultórios e clínicas preenchem em segundos.

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Saúde

Consentimento de vacinação

Triagem de segurança e consentimento assinado para campanhas e postos de vacinação.

O que inclui

• Nome completo de quem receberá a vacina
• Data de nascimento
• Vacina a receber
• Você já teve reação alérgica grave a alguma vacina ou a algum de seus componentes?
• Descreva a reação e a vacina
• Você está doente ou com febre hoje?
• Você está grávida ou pode estar?
• Assinatura do paciente ou responsável
• +1 mais

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Saúde

Consentimento e cadastro para a vacina contra a gripe

Reúne o cadastro demográfico do paciente, os dados de cobertura de saúde e a triagem clínica anterior à aplicação da vacina contra a gripe. As perguntas de triagem cobrem febre, alergias, reações anteriores, histórico neurológico, vacinas recentes, idade e gravidez. O paciente aceita as condições e assina no mesmo envio. Voltado a clínicas, farmácias e programas comunitários de imunização.

O que inclui

• Nome do paciente
• Data de nascimento
• E-mail
• Telefone
• Endereço
• Sexo
• Origem étnica
• Grupo racial
• +19 mais

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Saúde

Consentimento financeiro

Informe o paciente sobre a responsabilidade de pagamento, o uso do convênio e as políticas de cobrança do consultório, e registre sua aceitação assinada. Essencial para clínicas e consultórios médicos e odontológicos.

O que inclui

• Responsabilidade de pagamento
• Convênio e reembolsos
• Coparticipações e franquias
• Consultas canceladas ou perdidas
• Saldos vencidos e cobrança
• Nome
• Data
• Assinatura

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Saúde

Consentimento Informado de Hipnoterapia

Explica em que consiste a hipnoterapia e coleta a autorização assinada em qualquer dispositivo. Inclui a permissão opcional para gravar a sessão, os dados de identificação do cliente e a assinatura com data. Feito para hipnoterapeutas que preferem resolver a papelada antes da consulta.

O que inclui

• Sobre a hipnoterapia
• Declaração de consentimento
• Gravação da sessão
• Data
• Nome completo
• Data de nascimento
• Data da assinatura
• Assinatura

1 página · 8 campos

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Saúde

Consentimento informado de terapia

Consentimento para iniciar a terapia: confidencialidade, políticas e assinatura.

O que inclui

• Nome completo do paciente
• Data de nascimento
• E-mail
• Li e concordo com
• Você aceita sessões por videochamada quando necessário?
• Assinatura do paciente
• Data

1 página · 7 campos

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Saúde

Consentimento informado médico

Explique aos participantes o procedimento ou estudo, seus riscos e alternativas antes de obter a concordância. Inclui assinaturas do participante, do responsável se for menor, de uma testemunha quando não sabe ler e do pesquisador.

O que inclui

• Título e objetivo do estudo
• Procedimentos
• Riscos e desconfortos
• Benefícios
• Tratamentos alternativos
• Confidencialidade
• Participação voluntária
• Informações de contato
• +17 mais

1 página · 25 campos

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Saúde

Consentimento informado para canabinoides medicinais

Documenta que o paciente entende os benefícios e riscos do tratamento com canabinoides e concorda em iniciá-lo. Se for menor de idade, o responsável acrescenta seus dados de contato e assinatura.

O que inclui

• Sobre o tratamento com canabinoides
• Riscos e benefícios
• Idade para consentimento
• Consentimento informado
• Nome do paciente
• E-mail
• Telefone
• Assinatura
• +6 mais

1 página · 14 campos

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Saúde

Consentimento informado para implante

Registra que o paciente compreendeu o procedimento de implante e autoriza sua realização. Os termos aparecem na tela, os dados de contato são coletados e paciente e testemunha assinam com as respectivas datas. Substitui o papel em clínicas odontológicas e consultórios que atendem com tablet.

O que inclui

• Termos do consentimento
• Nome do paciente
• E-mail
• Assinatura do signatário
• Data
• Assinatura da testemunha
• Nome da testemunha
• Data

1 página · 8 campos

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Saúde

Consentimento informado para participantes de estudos

Documento assinado no qual a pessoa voluntária confirma que entende o que envolve participar: finalidade, duração, riscos, benefícios, confidencialidade e direito de desistir. Há espaço para a assinatura do participante e de uma testemunha independente, com as respectivas datas. Comitês de ética, equipes de pesquisa e coordenações de ensaios mantêm o documento em arquivo.

O que inclui

• Finalidade do estudo
• O que envolve participar
• Duração e cronograma previstos
• Riscos e desconfortos possíveis
• Benefícios esperados
• Confidencialidade e tratamento dos dados
• Participação voluntária e direito de desistir
• Compensação e custos
• +9 mais

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Saúde

Consentimento informado para terapia em grupo

Explica ao futuro participante em que consiste a terapia em grupo, seus benefícios e limites, como a privacidade é protegida e o que se espera de cada pessoa. Depois recolhe a assinatura do cliente e do facilitador, ambas com data. Fica documentado que a pessoa aceitou participar com informação suficiente.

O que inclui

• Em que consiste a terapia em grupo e como as sessões acontecem
• Benefícios que você pode esperar da participação
• Riscos e limites do trabalho terapêutico em grupo
• Confidencialidade e suas exceções legais
• Compromissos de presença, pontualidade e respeito
• Honorários, cancelamentos e como encerrar o processo
• Li as informações acima, pude fazer perguntas e concordo em participar
• Nome
• +5 mais

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Saúde

Consentimento médico para avós

Os pais permitem que os avós ou outro cuidador autorizem tratamentos médicos para a criança enquanto estão ausentes. Registra os dados da criança e do cuidador, um contato de emergência e quais informações podem ser compartilhadas.

O que inclui

• Nome completo do neto ou neta
• Nome completo do avô ou avó
• Parentesco com a criança
• Telefone de contato
• Endereço
• Contato de emergência
• Telefone de emergência
• Consentimento para tratamentos médicos
• +2 mais

1 página · 10 campos

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Saúde

Consentimento para a vacina contra a gripe

Reúne a autorização do paciente e uma triagem médica completa antes da aplicação da vacina contra a gripe. Inclui dados pessoais, histórico de reações e condições de saúde relevantes, finalizando com a assinatura de consentimento.

O que inclui

• Nome completo
• Número de telefone
• E-mail
• Data de nascimento
• Data de hoje
• Gênero
• Endereço
• Nome do seu médico
• +28 mais

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Saúde

Consentimento para a vacinação contra a gripe

Registra o consentimento da pessoa adulta ou do responsável antes da aplicação da vacina contra a gripe. Inclui a triagem das contraindicações mais comuns: alergia a ovo, histórico neurológico, vacinas vivas recentes, reações anteriores e gravidez. Termina com assinatura, data e dados de contato para acompanhamento. Feito para clínicas, farmácias e campanhas de vacinação em empresas.

O que inclui

• Data
• Informações sobre a vacina contra a gripe
• Entendo os benefícios e os riscos da vacina contra a gripe e solicito que seja aplicada em
• Seu nome completo
• Sua data de nascimento
• Nome do seu filho ou filha
• Data de nascimento do seu filho ou filha
• A pessoa que receberá a vacina tem histórico de reação alérgica grave a ovo, frango ou penas de ave?
• +9 mais

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Saúde

Consentimento para cannabis medicinal

Documente que o paciente entende os benefícios, riscos e aspectos legais do tratamento com cannabis medicinal. Registra os dados, a data da avaliação e a assinatura do paciente ou de seu responsável ou representante.

O que inclui

• Nome do paciente
• E-mail
• Número de telefone
• Data de nascimento
• Data da avaliação de certificação
• Finalidade da certificação
• Possíveis benefícios
• Riscos e efeitos colaterais
• +9 mais

1 página · 17 campos

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Saúde

Consentimento para chamadas, mensagens e vídeo

Permite que jovens e seus responsáveis autorizem os canais remotos que a equipe de apoio pode usar, de mensagens de texto a plataformas de vídeo. Reúne em uma única página as assinaturas do jovem, do responsável e do especialista designado.

O que inclui

• Consentimento para comunicação remota
• Riscos e limites da confidencialidade
• Marque os canais que você autoriza
• Mensagens de texto
• Chamadas telefônicas e mensagens de voz
• Doxy.me
• Zoom
• Você tem mais de 18 anos?
• +10 mais

1 página · 18 campos

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Saúde

Consentimento para comunicações eletrônicas

Documente a autorização de cada paciente para receber ligações, mensagens de texto e avisos sobre consultas. Uma forma simples de cumprir as políticas de privacidade em consultórios e clínicas.

O que inclui

• Sobre as comunicações eletrônicas
• Autorizo o uso de ligações para meu celular.
• Autorizo o envio de mensagens de texto.
• Autorizo receber avisos eletrônicos para confirmar, remarcar ou cancelar minhas consultas.
• Assino este consentimento em nome de
• Seu nome
• Qual é a sua relação com essa pessoa?
• Data da assinatura
• +1 mais

1 página · 9 campos

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Saúde

Consentimento para cuidados paliativos

Este consentimento é assinado quando a pessoa aceita entrar no programa de cuidados paliativos. Ele reúne contatos, o número do prontuário e a aceitação item a item das condições do atendimento. A assinatura digital tem data e fica arquivada junto ao prontuário.

O que inclui

• Nome do paciente
• N.º do prontuário
• Telefone
• E-mail
• Endereço
• Eu, como paciente, concordo com as declarações abaixo:
• Data
• Assinatura

1 página · 8 campos

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Saúde

Consentimento para imunização

Faz a triagem de saúde antes da aplicação da vacina e registra a autorização por escrito. As perguntas abrangem febre, alergias, reações anteriores, doenças crônicas, tratamentos recentes, gravidez e transfusões. Encerra com confirmações e assinaturas do paciente e, quando necessário, do representante legal.

O que inclui

• Triagem de saúde pré-vacinação
• Você está com febre neste momento?
• Você tem alergia a alguma vacina, medicamento, látex ou ovo?
• Você já teve alguma reação grave após uma vacinação?
• Liste as vacinas às quais é alérgico e a reação apresentada
• Você tem alguma doença crônica ou metabólica, como problemas cardíacos, pulmonares, asma, doença renal, distúrbio sanguíneo ou imunológico?
• Você fez tratamentos com raios X nos últimos três meses?
• Você tomou recentemente medicamentos oncológicos ou corticoides?
• +14 mais

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Saúde

Consentimento para injeção

Explica o que será injetado, com qual finalidade e em qual área, e pergunta ao paciente sobre condições, alergias e medicamentos antes do aceite. Assinam o profissional e o paciente, com data e hora do procedimento.

O que inclui

• Nome completo
• Data de nascimento
• Gênero
• Número de telefone
• Nome do injetável
• Finalidade da injeção
• Condição tratada
• Você tem alguma destas condições?
• +13 mais

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Saúde

Consentimento para programa médico de emagrecimento

Clínicas de controle de peso coletam os dados do paciente e suas condições, alergias e medicamentos antes de iniciar o programa. O paciente aceita os termos do tratamento e assina, com espaço opcional para testemunha.

O que inclui

• Nome do paciente
• Data de nascimento
• E-mail
• Telefone
• Endereço
• Condições médicas, alergias ou medicamentos atuais
• Descrição do programa
• Riscos e possíveis efeitos colaterais
• +6 mais

1 página · 14 campos

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Saúde

Consentimento para prontuário médico

Obtenha a autorização do paciente para criar, usar e manter o prontuário médico. Os termos são apresentados com clareza e só são pedidos o nome, a data de nascimento e a assinatura.

O que inclui

• Introdução
• Nome
• Data de nascimento
• Termos do consentimento
• Declaração do paciente

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Saúde

Consentimento para serviços de apoio emocional

Obtenha a autorização expressa de cada cliente antes de iniciar um acompanhamento emocional. Coleta dados de contato, uma pessoa de referência para emergências e a assinatura que formaliza o acordo.

O que inclui

• Apresentação do serviço
• Declaração de consentimento
• Nome do cliente
• Telefone
• E-mail
• Endereço
• Nome do contato de emergência
• Telefone do contato de emergência
• +3 mais

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Saúde

Consentimento para terapia com cetamina

Documente que o paciente foi informado sobre o tratamento com cetamina e concorda com ele. Registra os dados do paciente e as assinaturas do paciente, de uma testemunha e do profissional.

O que inclui

• Nome completo
• E-mail
• Telefone
• Endereço
• Gênero
• Informações e consentimento do tratamento
• Data atual
• Assinatura do paciente
• +4 mais

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Saúde

Consentimento para terapia de infusão

Confirma que a pessoa leu e aceita por escrito as orientações de pré e pós-cuidado de uma terapia de infusão facial. Também registra a autorização de imagem, as áreas que deseja tratar e uma assinatura datada.

O que inclui

• Instruções de pré-cuidado
• Li as instruções de pré-cuidado e concordo em segui-las
• Instruções de pós-cuidado
• Li as instruções de pós-cuidado e concordo em segui-las
• Nome completo
• Autorização de imagem
• Autorizo fotos ou vídeos meus antes, durante e depois do tratamento e sua publicação
• Assinatura
• +2 mais

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Saúde

Consentimento para terapia energética intuitiva

Colete os dados do cliente, a medicação atual e os objetivos da sessão, junto com a autorização assinada. Ideal para terapeutas holísticos e de energia que precisam de um consentimento claro antes de cada tratamento.

O que inclui

• Nome do cliente
• E-mail
• Data de nascimento
• Você toma algum medicamento ou faz algum tratamento médico? Se sim, especifique
• Descreva seus objetivos ou intenções para esta sessão
• Data da sessão
• Consentimento para toque (se aplicável)
• Termos
• +1 mais

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Saúde

Consentimento para terapia intravenosa

O paciente lê a declaração de consentimento e a aceita com nome e assinatura antes de receber um tratamento intravenoso. Um formulário curto para clínicas e centros de bem-estar que aplicam soros ou infusões.

O que inclui

• Declaração de consentimento
• Nome
• Assinatura

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Saúde

Consentimento para terapia intravenosa e injeções

Reúne a assinatura do paciente, dados de contato, um contato de emergência e um questionário de saúde sobre alergias, medicamentos e histórico. Pensado para clínicas e equipes de enfermagem que aplicam soros ou injeções.

O que inclui

• Nome do paciente
• Data
• Declaração de consentimento
• Assinatura
• Dados do paciente
• Nome
• Informações pessoais
• Data de nascimento
• +29 mais

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Saúde

Consentimento para teste de HIV

Registre a autorização do paciente antes da realização de um teste de detecção do HIV. Dados de contato, declaração informada, data e assinatura ficam reunidos em um único registro confidencial. Indicado para clínicas, laboratórios e programas de saúde comunitária.

O que inclui

• Nome do paciente
• E-mail
• Telefone
• Declaração de consentimento informado
• Data
• Assinatura do paciente

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Saúde

Consentimento para Teste no Local de Atendimento (POCT) de COVID-19

Formulário de consentimento assinado pelo paciente ou seu responsável legal antes da realização de um teste rápido de COVID-19 no local de atendimento.

O que inclui

• Nome do Centro de Testagem
• Selecione sua idade
• Nome da Criança
• Seu Nome
• Relação com a Criança
• Data
• Assinatura
• Seu Nome
• +2 mais

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Saúde

Consentimento para tratamento com Kybella

O paciente confirma que foi informado sobre resultados esperados, riscos e cuidados do tratamento com Kybella. Assinatura e data ficam registradas no prontuário da clínica.

O que inclui

• Informações sobre o tratamento e riscos
• Nome do paciente
• Data
• Assinatura do paciente

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Saúde

Consentimento para Tratamento Hydrafacial

Reúne a autorização assinada antes de uma sessão de Hydrafacial. O cliente confirma os dados de contato, indica condições de pele que podem contraindicar o procedimento e informa alergias e medicamentos em uso. Feito para clínicas estéticas, consultórios de dermatologia e estúdios de cuidados faciais.

O que inclui

• Nome
• Data de nascimento
• Endereço
• Cidade
• Estado/Província
• CEP/Código postal
• Telefone
• Contato de emergência
• +33 mais

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Saúde

Consulta de servicos de cuidado domiciliar

Familiares ou pacientes descrevem o apoio necessario em casa. Junto aos dados do paciente e de quem faz o contato ha uma lista de servicos de enfermagem, cuidado pessoal e tarefas domesticas. A assinatura final autoriza a agencia a entrar em contato.

O que inclui

• Nome do paciente
• Data de nascimento
• Sexo
• Telefone
• E-mail
• Endereco
• Nome de quem faz a consulta
• Parentesco ou relacao com o paciente
• +5 mais

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Saúde

Contato de emergência do paciente

Registre quem deve ser avisado se o quadro do paciente mudar de repente, com o grau de parentesco e os telefones residencial, comercial e celular, além de um endereço. O posto de enfermagem guarda a ficha para não perder tempo procurando em uma urgência.

O que inclui

• Tratamento
• Nome completo
• Data de nascimento
• Nome completo
• Parentesco
• Telefone celular
• Telefone comercial
• Telefone residencial
• +1 mais

1 página · 9 campos

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Saúde

Contato de saude e condicionamento fisico

Permita que os clientes escrevam ao seu estudio contando qual incomodo ou meta fisica tem, com qual especialista preferem se consultar e quando estao livres. Cada contato chega com telefone e e-mail prontos para resposta. Feito para clinicas de fisioterapia, academias e personal trainers.

O que inclui

• Seu nome
• Seu e-mail
• Numero de contato
• Especialista de preferencia
• Data e hora preferidas
• Servico de interesse
• Sua mensagem

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Saúde

Contrato de Serviços de Doula

Formalize o acordo de serviços entre uma doula e a pessoa gestante, registrando por escrito os dados de contato e as condições combinadas.

O que inclui

• Nome da pessoa gestante
• Nome do(a) parceiro(a)
• Número de telefone
• E-mail
• Endereço
• Data provável do parto
• Local do parto
• Nome do obstetra ou parteira
• +4 mais

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Saúde

Controle de temperatura da geladeira de medicamentos

Anote diariamente a temperatura da geladeira que guarda medicamentos para confirmar que ela permanece na faixa segura. Usado por alas hospitalares e farmácias, com assinatura do responsável e data da próxima revisão.

O que inclui

• Instruções
• Ala
• Mês
• Ano
• Registro diário de temperatura
• Faixa de temperatura aceitável
• Preparado por
• Cargo
• +3 mais

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Saúde

Coordenação de benefícios do plano odontológico

A clínica reúne os dados do plano do paciente, o número de beneficiário e as imagens da carteirinha antes de agendar o tratamento. O procedimento solicitado, o dentista responsável e o custo estimado apoiam o pedido de autorização prévia. O paciente também autoriza a clínica a falar com a operadora.

O que inclui

• Nome completo do paciente
• Data de nascimento
• Endereço de e-mail
• Telefone
• Endereço
• Nome da operadora
• Número do beneficiário
• Número do grupo
• +8 mais

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Saúde

Cotação de farmácia

Documente cotações de farmácia com dados do paciente, validade da oferta e tipo de clínica de referência. Útil para farmácias que preparam orçamentos formais para programas de assistência beneficente.

O que inclui

• Dados da farmácia
• Informações da cotação
• Condições gerais
• Validade da cotação
• Notas do farmacêutico
• Referência do programa
• Dados do paciente
• Número de identificação
• +6 mais

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Saúde

Dados demográficos do paciente em cuidados paliativos

Com este formulário a equipe de admissão abre a ficha de cada pessoa que entra no programa. Ele registra endereço e contatos do paciente, os dados do acompanhante responsável, os serviços necessários e a visita de avaliação. Enfermagem e serviço social passam a ter tudo desde o primeiro dia.

O que inclui

• Nome do paciente
• Data de nascimento
• Endereço
• Telefone
• E-mail
• Pessoa de contato
• Endereço
• E-mail
• +3 mais

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