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Revogação do benefício de cuidados paliativos

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Revogação do benefício de cuidados paliativos

Quando alguém decide deixar o programa de cuidados paliativos, este documento registra formalmente a decisão. Ele identifica o beneficiário, o representante legal, o médico assistente e o prestador que acompanhava o caso. As duas partes assinam e datam para encerrar o episódio de cuidado.

O que inclui

  • Nome completo
  • Data de nascimento
  • N.º do Medicaid
  • N.º do Medicare
  • Telefone de contato
  • Endereço
  • Nome do responsável ou representante legal
  • Parentesco ou vínculo
  • +11 mais

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Solicitacao de atendimento de saude domiciliar

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Solicitacao de atendimento de saude domiciliar

O paciente solicita entrada no programa de atencao primaria em domicilio e escolhe as areas e os horarios que lhe convem. Identificacao, telefone e endereco sao coletados para agendar as visitas. Antes de enviar, o solicitante aceita as condicoes do programa.

O que inclui

  • Nome
  • Telefone
  • Numero de identificacao
  • Endereco
  • Selecione as areas em que precisa de atendimento
  • Escolha o horario em que prefere ser atendido
  • Informe o horario exato de preferencia
  • Onde voce prefere receber o atendimento?
  • +1 mais

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Solicitação de cobertura médica para eventos

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Solicitação de cobertura médica para eventos

Solicite um orçamento de serviços médicos para o seu evento em uma única etapa. Detalha organizador, faturamento, atividades previstas, perfis de público e recursos clínicos necessários para que o fornecedor dimensione a operação com precisão.

O que inclui

  • Nome da organização ou empresa:
  • Nome do contato principal:
  • Endereço (da organização ou organizador)
  • Telefone fixo ou principal:
  • Telefone celular ou direto:
  • E-mail de contato
  • Seu endereço de faturamento é diferente das informações acima?
  • Faturamento - Nome da organização ou empresa:
  • +24 mais

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Solicitação de consulta médica

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Solicitação de consulta médica

Permita que pacientes escolham especialidade, data e horário direto do seu site.

O que inclui

  • Nome do paciente
  • Telefone
  • E-mail
  • Especialidade
  • Primeira consulta ou retorno?
  • Como você vai pagar a consulta?
  • Data e horário de preferência
  • Motivo da consulta (breve)

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Solicitação de cópia do registro de vacinação

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Solicitação de cópia do registro de vacinação

Permite que pacientes e famílias peçam uma cópia do histórico de vacinas sem ir até o balcão. Informam a finalidade do documento, a forma de entrega preferida e o endereço de envio. Útil para clínicas, escolas e secretarias de saúde que recebem muitos pedidos no início do ano letivo.

O que inclui

  • Nome completo
  • Data de nascimento
  • Endereço de e-mail
  • Número de telefone
  • Finalidade do pedido
  • Forma de entrega
  • Endereço
  • Comentários ou instruções adicionais

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Solicitação de licença para cuidados paliativos

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Solicitação de licença para cuidados paliativos

Organizações que desejam abrir ou operar um serviço de cuidados paliativos apresentam aqui seu processo. Ele identifica a entidade e seu representante autorizado, descreve os serviços e as unidades previstas e reúne documentos de conformidade e acreditação. Uma declaração assinada encerra o envio.

O que inclui

  • Razão social completa da organização
  • E-mail
  • Telefone
  • Endereço
  • Nome do representante autorizado
  • Cargo
  • E-mail
  • Telefone
  • +12 mais

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Solicitação de Materiais para Enfermagem Domiciliar

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Solicitação de Materiais para Enfermagem Domiciliar

A equipe de campo indica curativos, luvas, seringas e demais itens que precisa repor na bolsa de trabalho, além do que falta na lista padrão. Cada pedido chega datado e identificado para que o escritório separe e envie rapidamente. Feito para agências de home care que administram estoque clínico.

O que inclui

  • Nome completo
  • Data de hoje
  • Pedido de materiais da bolsa de trabalho
  • Escreva os materiais de que precisa e que não constam na lista acima

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Solicitação de Prontuário Médico de Familiar Falecido

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Solicitação de Prontuário Médico de Familiar Falecido

Reúne os dados do falecido e de quem solicita o prontuário, junto com os documentos que comprovam o parentesco e a identidade.

O que inclui

  • Solicitação de Prontuário Médico do Familiar Falecido
  • Nome do Falecido
  • Outros Nomes do Falecido
  • Data de Nascimento
  • Data do Falecimento
  • Nome da Pessoa que Solicita o Prontuário
  • Relação com o Falecido
  • Endereço do Solicitante
  • +5 mais

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Solicitação de renovação de receita

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Solicitação de renovação de receita

Peça a renovação de um medicamento sem telefonemas: dados da receita, farmácia e urgência.

O que inclui

  • Nome do paciente
  • Data de nascimento
  • Telefone
  • Medicamento a renovar
  • Dose e posologia
  • Médico que prescreveu
  • Para quantos dias ainda tem medicamento?
  • Farmácia de preferência
  • +3 mais

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Solicitação de Serviços de Planejamento Familiar

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Solicitação de Serviços de Planejamento Familiar

Receba solicitações de aconselhamento contraceptivo, exames de saúde reprodutiva e avaliações de fertilidade com os dados e o histórico de cada solicitante. Pensado para clínicas e programas de saúde reprodutiva.

O que inclui

  • Nome completo
  • E-mail
  • Número de telefone
  • Data de nascimento
  • Idade
  • Endereço
  • Motivo da solicitação
  • Histórico médico
  • +4 mais

1 página(s) · 12 campos

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Solicitação de transferência hospitalar

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Solicitação de transferência hospitalar

Documente a transferência de um paciente para outra unidade com o histórico médico, o quadro atual, o meio de transporte preferido e um contato para a equipe que vai receber. O coordenador de transferências recebe tudo o que precisa para uma passagem segura.

O que inclui

  • Nome do paciente
  • Data de nascimento do paciente
  • Gênero do paciente
  • Histórico médico do paciente
  • Quadro atual
  • Meio de transferência preferido
  • Número de contato
  • Endereço de e-mail
  • +1 mais

1 página(s) · 9 campos

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Solicitação de visita hospitalar

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Solicitação de visita hospitalar

Filtre e aprove as visitas antes que cheguem à ala: quem é a pessoa, qual paciente deseja ver, o número do quarto e se o paciente está ciente da visita. A capelania e a recepção mantêm uma lista organizada de visitantes autorizados.

O que inclui

  • Nome completo
  • Você é o paciente?
  • O paciente é voluntário ou funcionário do nosso hospital?
  • Em caso afirmativo, em qual área o paciente atua?
  • O paciente sabe desta solicitação de visita?
  • Nome completo
  • Número do quarto
  • Número de telefone
  • +6 mais

1 página(s) · 14 campos

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Solicitação de voucher para vacina contra a gripe

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Solicitação de voucher para vacina contra a gripe

Permite que pessoas sem plano de saúde solicitem um voucher para receber a vacina contra a gripe gratuitamente. Reúne os dados do solicitante, o período de validade do voucher e a forma preferida de recebimento.

O que inclui

  • Programa de vouchers: preencha este formulário para solicitar um voucher de vacinação gratuito.
  • Data de início da validade do voucher
  • Data de término da validade do voucher
  • Nome completo
  • Idade
  • Data de nascimento
  • Número de telefone
  • E-mail
  • +4 mais

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Termo de concordância para triagem de saúde

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Termo de concordância para triagem de saúde

Apresente as condições da triagem de saúde e colete a assinatura de quem concorda em participar. Clínicas, empresas e escolas usam para registrar o consentimento antes de qualquer medição. O texto legal aparece na tela e a assinatura fica arquivada com data.

O que inclui

  • Condições da triagem de saúde: concordo em participar voluntariamente dos exames descritos, entendo sua finalidade e seus limites e autorizo o registro dos resultados no meu prontuário. Os dados serão tratados de forma confidencial e apenas a equipe autorizada terá acesso.

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Termo de consentimento informado para terapia hormonal

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Termo de consentimento informado para terapia hormonal

Registra que o paciente foi informado sobre o que a terapia hormonal pode alcançar, quais efeitos pode provocar e que teve oportunidade de perguntar antes de concordar. A assinatura e a data ficam arquivadas junto ao prontuário, em consultórios e serviços hospitalares.

O que inclui

  • Nome completo do paciente
  • Data de nascimento
  • Endereço de e-mail
  • Telefone
  • Entendo que a terapia hormonal pode envolver o seguinte:
  • Benefícios esperados
  • Riscos possíveis
  • Discuti os riscos e benefícios da terapia hormonal com meu profissional de saúde e tive oportunidade de fazer perguntas.
  • +3 mais

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Termo de Isenção para Tratamento Odontológico

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Termo de Isenção para Tratamento Odontológico

Obtém o consentimento informado do paciente antes do início de um tratamento ou procedimento odontológico.

O que inclui

  • Nome do paciente
  • Data de nascimento
  • Endereço
  • Número de telefone
  • E-mail
  • Nome do contato de emergência
  • Descreva brevemente o tratamento ou procedimento odontológico a ser realizado
  • Descreva os possíveis riscos e benefícios associados ao tratamento
  • +4 mais

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Termo de Responsabilidade para Limpeza Dentária

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Termo de Responsabilidade para Limpeza Dentária

Registre o histórico médico relevante do paciente e obtenha sua assinatura antes da limpeza dentária.

O que inclui

  • Nome
  • Número de telefone
  • E-mail
  • Endereço
  • Você está atualmente sob os cuidados de um médico?
  • Se sim, informe o nome e os dados de contato do seu médico
  • Você tem alguma alergia a medicamentos ou materiais usados em procedimentos odontológicos?
  • Se sim, especifique quais
  • +5 mais

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Transferência de paciente entre serviços de cuidados paliativos

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Transferência de paciente entre serviços de cuidados paliativos

Este documento acompanha a pessoa quando ela muda de prestador de cuidados paliativos. Ele registra o motivo da transferência, o diagnóstico, as alergias, a avaliação clínica do momento e quem assumirá o caso. É assinado pela instituição receptora e pelo familiar responsável.

O que inclui

  • Data da transferência
  • Hora da transferência
  • Nome do paciente
  • Idade do paciente
  • Gênero do paciente
  • Endereço do paciente
  • Instituição ou unidade de destino
  • Motivo da transferência
  • +12 mais

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Treinamento Certificado em Flebotomia

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Treinamento Certificado em Flebotomia

Registra estudantes interessados em um programa de treinamento certificado em flebotomia, incluindo coleta de sangue e punção venosa.

O que inclui

  • Nome do Estudante
  • Data de Nascimento
  • Endereço
  • E-mail do Estudante
  • Número de Celular
  • Número de Telefone
  • Contato de Emergência
  • Data
  • +2 mais

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Triagem de saúde pré-consulta

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Triagem de saúde pré-consulta

Uma triagem rápida de sintomas antes da consulta, com perguntas extras apenas se houver sintomas.

O que inclui

  • Nome do paciente
  • Telefone de contato
  • Data da consulta
  • Você teve sintomas de doença nos últimos 7 dias?
  • Marque os sintomas que você teve
  • Quando os sintomas começaram?
  • Conte um pouco mais
  • Você teve contato próximo com alguém com doença contagiosa confirmada nos últimos 14 dias?
  • +1 mais

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Triagem para a vacina contra a gripe

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Triagem para a vacina contra a gripe

Avalia a elegibilidade de cada pessoa antes da vacina contra a gripe com perguntas sobre exposição à COVID-19, gravidez, alergias e reações anteriores. Oferece à equipe clínica um registro assinado para decidir com segurança quem pode ser vacinado.

O que inclui

  • Nome completo
  • Data de nascimento
  • Gênero
  • E-mail
  • Número de telefone
  • Endereço
  • Qual é a sua profissão?
  • Onde você trabalha?
  • +15 mais

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Viagem internacional de animais de estimação

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Viagem internacional de animais de estimação

Reúne tudo o que um veterinário credenciado precisa avaliar antes de o animal cruzar uma fronteira. Registra a identificação do bicho, o histórico de vacinas e antiparasitários e o itinerário completo do voo. Feito para clínicas veterinárias e famílias que preparam uma mudança ou viagem ao exterior.

O que inclui

  • Responsável que viaja com o animal
  • Endereço de e-mail
  • Nome do animal
  • Sexo
  • Espécie
  • Raça principal
  • Raça secundária
  • Cor ou cores da pelagem
  • +26 mais

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