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Questionário para Casais

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Questionário para Casais

Ajuda os terapeutas a entender melhor a dinâmica de um casal antes da sessão, coletando informações sobre o relacionamento e as expectativas.

O que inclui

  • Seu Nome Completo
  • Seu Endereço de E-mail
  • Nome Completo do Parceiro(a)
  • E-mail do Parceiro(a)
  • Data da Reunião ou Sessão
  • Há quanto tempo vocês estão juntos?
  • Estado do Relacionamento
  • Quais são seus principais objetivos para esta sessão?
  • +2 mais

1 página · 10 campos

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Questionário Pré-Consulta da Clínica Infantil

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Questionário Pré-Consulta da Clínica Infantil

Um formulário de admissão que reúne o histórico médico da mãe e do bebê, incluindo gravidez, parto e desenvolvimento inicial, antes de uma consulta pediátrica.

O que inclui

  • Nome do paciente
  • Nomes dos pais
  • Irmãos (idades)
  • Data de nascimento
  • Endereço
  • Telefone
  • E-mail
  • Médico de família
  • +36 mais

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Questionário pré-consulta de controle de medicação

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Questionário pré-consulta de controle de medicação

Antes da consulta, o paciente conta como os remédios estão funcionando, como tem dormido e como os sintomas evoluíram. Assim o profissional chega à consulta sabendo onde focar.

O que inclui

  • Seu nome
  • Data de hoje
  • Para qual diagnóstico você está em tratamento?
  • Quão bem os medicamentos estão funcionando?
  • Conte como você tem se sentido desde a última consulta
  • Conte ao profissional sobre seu sono
  • Avalie seus sintomas
  • Em que você quer que o profissional foque na próxima consulta?

1 página · 8 campos

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Questionario previo a visita domiciliar

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Questionario previo a visita domiciliar

Enviado ao cliente antes da visita de avaliacao em casa. Cobre estado de saude, quedas recentes, medicamentos, exercicios e dificuldades do dia a dia, e depois trata do layout da moradia: escadas, banheiros e barras de apoio. O avaliador chega ja preparado.

O que inclui

  • Nome completo
  • Genero
  • E-mail
  • Endereco
  • Telefone
  • Data de nascimento
  • Quais sao os principais motivos para solicitar a avaliacao?
  • Quais sao seus objetivos com a avaliacao de saude e do lar?
  • +14 mais

3 páginas · 22 campos

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Questionário Prévio sobre Hipertensão

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Questionário Prévio sobre Hipertensão

Mede o que a pessoa já sabe sobre pressão alta antes da consulta ou de uma atividade educativa. Reúne perfil demográfico, histórico familiar, fontes de informação e a percepção sobre fatores de risco e sintomas. Serve a clínicas, programas comunitários e equipes de enfermagem que planejam ações preventivas.

O que inclui

  • Este questionário avalia seus conhecimentos básicos sobre riscos, complicações e prevenção da hipertensão. Você concorda em participar?
  • Faixa etária
  • Escolaridade
  • Ocupação atual
  • Histórico familiar de hipertensão
  • Você já ouviu falar de hipertensão?
  • Em caso afirmativo, qual é sua fonte de informação?
  • Pressão arterial de referência
  • +8 mais

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Questionário sobre Acne

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Questionário sobre Acne

Questionário clínico que reúne o histórico médico, os hábitos de cuidados com a pele e as características da acne de um paciente antes da consulta.

O que inclui

  • Nome completo
  • Endereço de e-mail
  • Número de telefone
  • Idade
  • Gênero
  • Há quanto tempo você tem acne?
  • Que tipo de acne você tem principalmente?
  • Em uma escala de 1 a 10, quão grave é sua acne?
  • +7 mais

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Questionário sobre Colágeno

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Questionário sobre Colágeno

Um questionário para conhecer as metas e necessidades de um cliente antes de recomendar o suplemento de colágeno adequado.

O que inclui

  • Quais benefícios você busca em um suplemento de colágeno? *Marque todos que se aplicam.
  • Qual é o seu nível de atividade física?
  • Digite uma pergunta
  • Quais metas você tem ao usar um suplemento de colágeno?
  • Quais melhorias você deseja alcançar na sua pele?
  • Há mais alguma coisa que eu deva saber sobre você?
  • Qual é o seu nome, usuário ou link de rede social?

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Questionário sobre Demência

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Questionário sobre Demência

Avalia o conhecimento da equipe de cuidados sobre o Alzheimer e outras formas de demência, abordando sintomas, estágios da doença e boas práticas de acompanhamento diário.

O que inclui

  • A Doença de Alzheimer É Reversível
  • Em Que Ano a Doença de Alzheimer Foi Descoberta?
  • O Que Significa MCI?
  • Quais Sintomas Ocorrem nos Estágios Leves da Doença de Alzheimer?
  • Quais Sintomas Ocorrem nos Estágios Moderados da Doença de Alzheimer?
  • Quais Sintomas Ocorrem nos Estágios Graves da Doença de Alzheimer?
  • Quais Ferramentas os Médicos Usam Hoje para Ajudar a Diagnosticar o Alzheimer?
  • Mencione um (1) Medicamento Utilizado para Tratar a Doença de Alzheimer
  • +16 mais

1 página · 24 campos

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Quiz de primeiros socorros

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Quiz de primeiros socorros

Onze perguntas de múltipla escolha para testar o que você sabe sobre asma, hemorragias, fraturas, queimaduras, engasgo e reações alérgicas. Perfeito para socorristas em formação, profissionais de saúde e qualquer pessoa curiosa.

O que inclui

  • 1. Se você vir uma pessoa com crise de asma, o que deve usar para ajudá-la a respirar?
  • 2. Se você vir uma pessoa sangrando muito, o que deve fazer?
  • 3. O que você deve fazer ao ver uma pessoa com um osso quebrado?
  • 4. Qual é a primeira coisa a fazer se alguém sofrer uma queimadura?
  • 5. Quando uma pessoa engasga, para dar golpes nas costas você deve usar:
  • 6. Se você vir alguém com uma lesão na cabeça, o que deve fazer?
  • 7. Como costuma ser descrita a dor de um infarto?
  • 8. Como você deve ajudar alguém com hipotermia?
  • +3 mais

1 página · 11 campos

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Quiz de saúde mental

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Quiz de saúde mental

Um quiz curto de múltipla escolha que testa o que as pessoas sabem sobre estresse e doenças mentais. Útil para oficinas, salas de aula e campanhas de bem-estar que querem iniciar a conversa.

O que inclui

  • Nome
  • O que é mais prejudicial para a saúde mental?
  • O estresse pode ser saudável para a mente.
  • Qual é a melhor forma de lidar com o estresse para que ele não prejudique sua saúde mental?
  • Até os ____ anos, cerca de 50% da população terá ou terá tido uma doença mental.
  • Aproximadamente _____ dos jovens são afetados por uma doença ou transtorno mental

6 páginas · 6 campos

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Reconciliação medicamentosa

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Reconciliação medicamentosa

Organize cada fármaco usado pelo paciente com dose, frequência, forma de uso e efeitos colaterais mais comuns. Ajuda a equipe clínica a revisar o tratamento na internação, na alta ou em transições de cuidado.

O que inclui

  • Nome do paciente
  • Diagnóstico
  • Nome do medicamento
  • Data de início
  • Data prevista de término
  • Dose
  • Período da dose
  • Doses por período
  • +4 mais

1 página · 12 campos

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Reconhecimento de Covid-19

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Reconhecimento de Covid-19

Faz com que pacientes ou prestadores confirmem, por meio de um breve questionário de saúde, que não apresentam sintomas nem risco de exposição à Covid-19 antes de sua visita ao consultório.

O que inclui

  • Nome do contratado
  • Ao marcar as caixas, você confirma que concorda com as seguintes declarações:
  • Você tem algum destes sintomas? - tosse, falta de ar, febre alta, dor muscular, dor no corpo, náusea, perda de paladar/olfato
  • Nos últimos 14 dias, você teve contato com alguém que tenha sintomas de Covid-19 ou tenha sido infectado?
  • Você mora com alguém que está infectado ou em quarentena por causa da Covid-19?
  • Comentários adicionais
  • Seu nome
  • Data
  • +1 mais

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Recusa informada da vacina contra a gripe

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Recusa informada da vacina contra a gripe

Registra que a pessoa recebeu a oferta da vacina sazonal contra a gripe e optou por não tomá-la, com o motivo informado por ela. Inclui setor, cargo e dados de contato, além da assinatura e da data da recusa. Usado por serviços de saúde ocupacional, hospitais e escolas durante a campanha anual de vacinação.

O que inclui

  • Nome completo
  • Data de nascimento
  • Setor
  • Cargo
  • E-mail
  • Telefone
  • Recebi a oferta da vacina sazonal contra a gripe deste ano e decidi recusá-la pelos seguintes motivos
  • Declaração de recusa informada
  • +2 mais

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Registro de administração de injeção

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Registro de administração de injeção

Documenta cada injeção exatamente como foi aplicada: produto, dose, local, via, data e hora, além de quem administrou e sob qual registro profissional. No mesmo formulário ficam as verificações de segurança e a data da próxima dose.

O que inclui

  • Nome completo do paciente
  • Data de nascimento
  • Gênero
  • Telefone do paciente
  • Aplicada por
  • Número de registro profissional ou matrícula
  • Verificações antes da aplicação
  • Nome do medicamento ou injetável
  • +8 mais

1 página · 16 campos

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Registro de administração de medicamentos (MAR)

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Registro de administração de medicamentos (MAR)

Mantenha o controle mensal dos medicamentos que cada paciente recebe, com diagnóstico, alergias e a assinatura do médico. Feito para a enfermagem e unidades de saúde que precisam documentar cada dose.

O que inclui

  • Nome do paciente
  • Data de nascimento
  • Telefone de contato
  • Mês
  • Ano
  • Diagnóstico
  • Alergias ou reações adversas
  • Nome do médico
  • +2 mais

1 página · 10 campos

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Registro de atendimento de emergência

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Registro de atendimento de emergência

Reúna os dados essenciais de pacientes que chegam ao hospital em situação de urgência: identificação, plano de saúde, contato de emergência e motivo do atendimento. Agiliza a recepção e registra as recomendações do médico responsável.

O que inclui

  • Nome do paciente:
  • Gênero:
  • Data de nascimento:
  • Número de telefone:
  • Endereço de e-mail:
  • Endereço:
  • Plano de saúde:
  • Número da apólice:
  • +4 mais

1 página · 12 campos

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Registro de atendimento de primeiros socorros

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Registro de atendimento de primeiros socorros

Documente cada atendimento de primeiros socorros: dados do paciente, detalhes do incidente, sinais vitais, histórico médico e o tratamento aplicado, com assinaturas do socorrista e do responsável. Ideal para empresas, escolas e eventos.

O que inclui

  • Contato de quem reporta
  • Número de telefone:
  • Nome:
  • E-mail:
  • Dados do paciente
  • Nome:
  • Data de nascimento:
  • Endereço:
  • +29 mais

1 página · 37 campos

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Registro de avaliação da frequência cardíaca

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Registro de avaliação da frequência cardíaca

Anote a posição do paciente, o ponto de aferição, o dispositivo utilizado e as características do pulso. Equipes de enfermagem e hospitais usam para documentar cada medição de forma uniforme. Os identificadores de paciente e profissional ficam vinculados ao registro.

O que inclui

  • Identificador do paciente
  • Identificador do profissional
  • Posição do paciente
  • Local de aferição do pulso
  • Dispositivo utilizado
  • Frequência em batimentos por minuto
  • Ritmo
  • Amplitude do pulso
  • +2 mais

1 página · 10 campos

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Registro de comparecimento hospitalar

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Registro de comparecimento hospitalar

Registre cada visita à sua clínica ou unidade com os dados de contato da pessoa, a data e o horário de chegada e uma nota curta sobre o motivo. A recepção passa a ter um histórico de comparecimento auditável e fácil de consultar.

O que inclui

  • Nome completo
  • Endereço de e-mail
  • Número de telefone
  • Data e hora da visita
  • Motivo da visita
  • Comentários adicionais

1 página · 6 campos

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Registro de Cuidados do Bebê

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Registro de Cuidados do Bebê

Uma ficha diária para que pais e cuidadores registrem os horários de alimentação, o sono e as trocas de fralda do bebê, além de observações adicionais.

O que inclui

  • Nome do responsável
  • Número de telefone
  • E-mail
  • Nome do bebê
  • Data de nascimento do bebê
  • Data de hoje
  • Outros detalhes

1 página · 7 campos

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Registro de descarte de medicamentos

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Registro de descarte de medicamentos

Documente os fármacos vencidos ou excedentes que são descartados, com quantidade, método utilizado e motivo. Ideal para farmácias, distribuidoras e clínicas que precisam da assinatura de um supervisor e de uma testemunha.

O que inclui

  • Pessoa responsável
  • Data
  • Medicamento a descartar
  • Dose ou quantidade
  • Método de descarte
  • Data do descarte
  • Data de validade do medicamento
  • Motivo do descarte
  • +4 mais

1 página · 12 campos

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Registro de emergência médica

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Registro de emergência médica

Registra uma emergência: quem é o paciente, quando aconteceu, o que ocorreu, o atendimento prestado e as ações de acompanhamento. Útil para enfermagem, escolas e empresas que precisam documentar incidentes rapidamente.

O que inclui

  • Nome completo do paciente
  • Gênero
  • Data de nascimento
  • Motivo da chegada
  • Horário de chegada
  • Data do incidente
  • Horário do incidente
  • Descrição do incidente
  • +9 mais

1 página · 17 campos

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Registro de exame médico de marítimos

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Registro de exame médico de marítimos

Documente a aptidão médica de marítimos antes do embarque ou da renovação do certificado. Reúne identidade, cargo a bordo, tipo de navio, histórico de saúde e medicamentos, com assinatura do marítimo e de uma testemunha.

O que inclui

  • Nome completo do marítimo
  • Sexo
  • Data
  • Local de nascimento
  • Nacionalidade
  • Tipo e número do documento (identidade / passaporte)
  • Departamento
  • Cargo a bordo
  • +13 mais

1 página · 21 campos

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Registro de medicação

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Registro de medicação

Um formulário curto para anotar qual remédio a pessoa toma, desde quando, em que dose e com que frequência. Prático para farmácias, cuidadores e pacientes que querem um histórico simples.

O que inclui

  • Nome
  • Nome do medicamento
  • Data de início
  • Dose
  • Frequência

1 página · 5 campos

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Registro de medicação para moradia assistida

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Registro de medicação para moradia assistida

Controle os medicamentos de cada morador de uma casa de recuperação, com fotos das embalagens, alergias e condições preexistentes. Inclui plano de saúde e contato de emergência e é preenchido pela equipe da casa.

O que inclui

  • Dados do morador
  • Nome
  • Data de nascimento
  • Unidade
  • Tipo de convênio
  • Se tem convênio particular, qual é a operadora?
  • Nome do contato de emergência
  • Telefone do contato de emergência
  • +2 mais

1 página · 10 campos

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Registro de treinamento em administração de medicamentos

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Registro de treinamento em administração de medicamentos

Documente o treinamento da equipe em administração de medicamentos: data, instrutor, tipo de curso e avaliação das habilidades práticas. Hospitais, casas de repouso e agências de cuidado controlam quem está certificado e quando o certificado vence.

O que inclui

  • Nome completo
  • Cargo ou função
  • Departamento ou organização
  • E-mail
  • Telefone
  • Data do treinamento
  • Local do treinamento
  • Nome do instrutor
  • +12 mais

1 página · 20 campos

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Registro de vacinação do paciente

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Registro de vacinação do paciente

Mantém o histórico de vacinas de cada paciente em um prontuário digital pesquisável. É possível anexar a caderneta digitalizada e registrar a data de cada dose de DTP, tétano, tríplice viral, varicela, hepatite e meningococo, além do resultado do teste tuberculínico. Notas adicionais e assinatura encerram o registro.

O que inclui

  • Nome
  • Data de nascimento
  • E-mail
  • Endereço
  • Você tem uma caderneta de vacinação impressa ou eletrônica?
  • Envie sua caderneta de vacinação digitalizada ou eletrônica
  • DTP dose 1
  • DTP dose 2
  • +19 mais

1 página · 27 campos

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Registro Diário de Alimentação

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Registro Diário de Alimentação

Uma ferramenta que os personal trainers entregam aos clientes para registrar vários dias de alimentação e hábitos relacionados.

O que inclui

  • Data
  • Nome
  • Instruções
  • Refeição Nº 1
  • Refeição Nº 2 (Lanche)
  • Refeição Nº 3
  • Refeição Nº 4 (Lanche)
  • Refeição Nº 5
  • +7 mais

1 página · 15 campos

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Registro Diário de Raiva

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Registro Diário de Raiva

Mantenha um diário pessoal para registrar episódios de raiva, identificar gatilhos e encontrar padrões que ajudem a lidar melhor com suas reações.

O que inclui

  • Data
  • Intensidade
  • Sinais de Alerta
  • O Que Aconteceu?
  • O Que Eu Contribuí?
  • Como Isso Machucou Outra Pessoa?
  • Como Isso Me Machucou?
  • O Que Eu Faria Diferente?

1 página · 8 campos

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Registro Diário do Cuidador

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Registro Diário do Cuidador

Um registro que um cuidador preenche diariamente para documentar as tarefas e os serviços realizados com a pessoa sob seus cuidados.

O que inclui

  • Nome do cuidador
  • Nome do paciente
  • Data
  • Horário
  • Número de telefone
  • E-mail
  • Tipo de serviço
  • Serviços prestados
  • +2 mais

1 página · 10 campos

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Registro domiciliar de pressao arterial

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Registro domiciliar de pressao arterial

Um registro simples para quem acompanha a pressao arterial entre consultas. Cada medicao e guardada com a data em que foi feita, junto aos dados do paciente. A equipe clinica passa a ver uma tendencia clara em vez de um unico valor medido no consultorio.

O que inclui

  • Nome
  • Data de nascimento
  • Como medir a pressao corretamente

1 página · 3 campos

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Relato de incidentes em cuidados paliativos

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Relato de incidentes em cuidados paliativos

Unidades de cuidados paliativos documentam qualquer evento adverso ocorrido na instituição ou em visita domiciliar. O relato registra a unidade, quem comunica, os dados do paciente, a cronologia do fato e as medidas corretivas imediatas. Serve tanto para a notificação regulatória quanto para a análise interna.

O que inclui

  • Nome da instituição
  • Tipo de instituição
  • N.º da licença
  • Endereço
  • Pessoa que relata
  • Pessoa de contato
  • Telefone
  • E-mail
  • +25 mais

1 página · 33 campos

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Relatório de alta de cuidados paliativos

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Relatório de alta de cuidados paliativos

A equipe clínica resume aqui a internação e as condições em que o paciente deixa a unidade. O registro cobre diagnósticos, medicação em uso, alergias, plano de cuidados acordado, status de reanimação e o entendimento do paciente e do cuidador. Assinado, o documento acompanha o paciente ao próximo serviço.

O que inclui

  • Nome
  • N.º do prontuário
  • E-mail
  • Telefone
  • Endereço
  • Nome do cuidador
  • Dados do familiar mais próximo
  • Data de admissão
  • +24 mais

1 página · 32 campos

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Relatório de atualização do estado de saúde

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Relatório de atualização do estado de saúde

Atualize o prontuário de um paciente pediátrico entre uma consulta e outra: mudanças de endereço, de plano, de medicação, alergias e tratamento ortodôntico. Consultórios odontológicos e pediátricos enviam antes de cada atendimento. Termina com a assinatura do pai, da mãe ou do responsável.

O que inclui

  • Nome do paciente
  • Data de nascimento
  • Nome do pai, mãe ou responsável
  • E-mail
  • Telefone
  • Seu endereço residencial mudou?
  • Novo endereço
  • Seu plano de saúde mudou?
  • +23 mais

1 página · 31 campos

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Relatório de erro de medicação

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Relatório de erro de medicação

Registre qualquer falha na administração de um fármaco: quando ocorreu, o tipo de erro, as consequências e os fatores que contribuíram. Útil para hospitais e clínicas que analisam incidentes para evitar que se repitam.

O que inclui

  • Data do incidente
  • Hora do incidente
  • Local
  • Quando foi detectado?
  • Tipo de incidente
  • Descreva o incidente e como aconteceu em detalhes
  • Medicação prescrita
  • Qual foi o resultado do incidente?
  • +14 mais

1 página · 22 campos

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Relatório de exame médico

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Relatório de exame médico

Registre os dados pessoais, profissionais e sinais vitais de uma pessoa durante o exame médico ocupacional. Inclui histórico, alergias, medicamentos, revisão de sistemas e as assinaturas do paciente e do médico examinador.

O que inclui

  • Data de hoje
  • Nome completo
  • Idade
  • Data de nascimento
  • Número de telefone
  • E-mail
  • Endereço
  • Ocupação
  • +23 mais

1 página · 31 campos

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Relatório de incidente com medicação

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Relatório de incidente com medicação

Registre o que aconteceu quando um participante teve um problema com a medicação, como a equipe lidou e quais medidas evitarão que se repita. Criado para serviços de cuidado e apoio que reportam à gestão.

O que inclui

  • Nome do participante envolvido
  • Nome do cuidador que auxiliava na medicação
  • Data do incidente
  • Hora do incidente
  • Descreva o incidente e o que aconteceu
  • Descreva como o incidente foi tratado
  • Data em que foi informado à gestão
  • Hora em que foi informado à gestão
  • +5 mais

1 página · 13 campos

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Relatório de Visita de Atendimento Domiciliar

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Relatório de Visita de Atendimento Domiciliar

Registre cada visita do cuidador com horário de entrada e saída, duração, código da visita e comentários sobre o que ocorreu no domicílio. As assinaturas do paciente e do profissional confirmam que o serviço foi prestado conforme o previsto. Ideal para agências que faturam por visita.

O que inclui

  • Prestador de saúde
  • Profissional designado
  • Data
  • Hora de início
  • Hora de término
  • Tempo total
  • Código da visita
  • Comentários
  • +2 mais

2 páginas · 10 campos

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Relatório Diário de Observação

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Relatório Diário de Observação

Uma avaliação de turno para classificar o desempenho da equipe de emergência em áreas-chave como manuseio de equipamentos, direção, atendimento ao paciente e documentação.

O que inclui

  • Instruções: Preencha esta avaliação ao final do turno.
  • Data
  • Nome
  • Início do Turno
  • Operação de Equipamentos
  • Direção
  • Habilidades e Conhecimentos de Emergência Médica
  • Atendimento ao Paciente
  • +9 mais

1 página · 17 campos

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Requisição médica

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Requisição médica

Serve para o médico solicitar exames, serviços, insumos ou medicamentos para um paciente. Reúne os dados do paciente, o motivo do pedido e o contato do médico de referência.

O que inclui

  • Nome do paciente
  • Data de nascimento do paciente
  • Sexo do paciente
  • Exame ou serviço médico solicitado
  • Motivo da solicitação
  • Histórico médico relevante
  • Médico de referência
  • Telefone de contato
  • +1 mais

1 página · 9 campos

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Resumo médico do paciente

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Resumo médico do paciente

Reúne em um só documento os dados pessoais, o plano de saúde, alergias, doenças crônicas, medicamentos e hábitos do paciente. Ideal para novas consultas ou para compartilhar um panorama rápido com outro profissional de saúde.

O que inclui

  • Nome completo
  • Data de nascimento
  • Gênero
  • Endereço
  • Telefone
  • Contato de emergência
  • Nome do contato de emergência
  • Telefone do contato de emergência
  • +15 mais

1 página · 23 campos

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Revisão de prontuário médico

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Revisão de prontuário médico

Conduz o revisor por cada parte do prontuário: histórico, internação e alta, evolução, medicação, exames, tratamentos e conformidade regulatória. Equipes de qualidade e auditoria clínica registram achados e recomendações assinadas.

O que inclui

  • Nome do paciente
  • Data de nascimento
  • Número do prontuário
  • Data de internação
  • Médico responsável
  • Data da revisão
  • Revisor
  • Escopo da revisão
  • +11 mais

1 página · 19 campos

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Revogação do benefício de cuidados paliativos

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Revogação do benefício de cuidados paliativos

Quando alguém decide deixar o programa de cuidados paliativos, este documento registra formalmente a decisão. Ele identifica o beneficiário, o representante legal, o médico assistente e o prestador que acompanhava o caso. As duas partes assinam e datam para encerrar o episódio de cuidado.

O que inclui

  • Nome completo
  • Data de nascimento
  • N.º do Medicaid
  • N.º do Medicare
  • Telefone de contato
  • Endereço
  • Nome do responsável ou representante legal
  • Parentesco ou vínculo
  • +11 mais

1 página · 19 campos

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Ronda de controle de sonda Foley

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Ronda de controle de sonda Foley

Registre em cada ronda há quanto tempo a sonda está colocada, sua indicação e o que impede a retirada, para apoiar a prevenção de infecções urinárias associadas a cateter. Feito para equipes de enfermagem e controle de infecção em hospitais.

O que inclui

  • Data
  • Unidade hospitalar
  • Há quanto tempo a sonda está colocada?
  • Qual é a indicação da sonda Foley?
  • Você conversou hoje com alguém sobre a sonda?
  • Quais BARREIRAS impedem a retirada da sonda hoje?
  • Algum comentário para ajudar na prevenção de infecções por sonda?
  • Comentários adicionais (texto livre)

8 páginas · 8 campos

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Solicitacao de atendimento de saude domiciliar

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Solicitacao de atendimento de saude domiciliar

O paciente solicita entrada no programa de atencao primaria em domicilio e escolhe as areas e os horarios que lhe convem. Identificacao, telefone e endereco sao coletados para agendar as visitas. Antes de enviar, o solicitante aceita as condicoes do programa.

O que inclui

  • Nome
  • Telefone
  • Numero de identificacao
  • Endereco
  • Selecione as areas em que precisa de atendimento
  • Escolha o horario em que prefere ser atendido
  • Informe o horario exato de preferencia
  • Onde voce prefere receber o atendimento?
  • +1 mais

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Solicitação de cobertura médica para eventos

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Solicitação de cobertura médica para eventos

Solicite um orçamento de serviços médicos para o seu evento em uma única etapa. Detalha organizador, faturamento, atividades previstas, perfis de público e recursos clínicos necessários para que o fornecedor dimensione a operação com precisão.

O que inclui

  • Nome da organização ou empresa:
  • Nome do contato principal:
  • Endereço (da organização ou organizador)
  • Telefone fixo ou principal:
  • Telefone celular ou direto:
  • E-mail de contato
  • Seu endereço de faturamento é diferente das informações acima?
  • Faturamento - Nome da organização ou empresa:
  • +24 mais

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Solicitação de consulta de caso de saúde mental

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Solicitação de consulta de caso de saúde mental

Reúne o necessário para organizar uma consulta sobre o caso de um paciente de saúde mental. Inclui o motivo, os antecedentes psiquiátricos e médicos, a medicação e a data, horário e formato preferidos.

O que inclui

  • Nome completo do paciente
  • Data de nascimento do paciente
  • E-mail
  • Telefone
  • Endereço
  • Motivo da consulta
  • Histórico de saúde mental
  • Medicação atual
  • +5 mais

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Solicitação de consulta médica

Saúde
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Solicitação de consulta médica

Permita que pacientes escolham especialidade, data e horário direto do seu site.

O que inclui

  • Nome do paciente
  • Telefone
  • E-mail
  • Especialidade
  • Primeira consulta ou retorno?
  • Como você vai pagar a consulta?
  • Data e horário de preferência
  • Motivo da consulta (breve)

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Solicitação de consulta médica

Saúde
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Solicitação de consulta médica

O paciente explica por que deseja uma consulta, indica quais especialistas já consultou e cirurgias anteriores, anexa documentos e escolhe um horário. Útil para consultórios que preparam cada atendimento com antecedência.

O que inclui

  • Nome
  • Data de nascimento
  • Gênero
  • E-mail
  • Telefone
  • Você já consultou um médico por algum destes motivos?
  • Por que você deseja uma consulta?
  • Você já fez alguma cirurgia?
  • +2 mais

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Solicitação de cópia do registro de vacinação

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Solicitação de cópia do registro de vacinação

Permite que pacientes e famílias peçam uma cópia do histórico de vacinas sem ir até o balcão. Informam a finalidade do documento, a forma de entrega preferida e o endereço de envio. Útil para clínicas, escolas e secretarias de saúde que recebem muitos pedidos no início do ano letivo.

O que inclui

  • Nome completo
  • Data de nascimento
  • Endereço de e-mail
  • Número de telefone
  • Finalidade do pedido
  • Forma de entrega
  • Endereço
  • Comentários ou instruções adicionais

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Solicitação de elegibilidade médica

Saúde
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Solicitação de elegibilidade médica

O solicitante informa seus dados, condições preexistentes e medicação atual, e descreve o tratamento para o qual pede elegibilidade. Ajuda prestadores e programas de assistência a decidir se a pessoa pode receber o serviço.

O que inclui

  • Nome completo
  • Data de nascimento
  • Telefone
  • E-mail
  • Gênero
  • Endereço
  • Você tem alguma condição preexistente?
  • Se sim, especifique
  • +3 mais

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Solicitação de laboratório regional de treinamento

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Solicitação de laboratório regional de treinamento

Organize um laboratório prático regional informando data, local, foco anatômico, número de participantes e o material necessário. Voltado a representantes que coordenam treinamentos para profissionais de saúde.

O que inclui

  • Data proposta do laboratório
  • Consultor supervisor do evento (se houver)
  • Equipamentos JDM
  • Espécimes
  • Precisa de espécimes testados para COVID? (há custo adicional)
  • Suportes, distratores e EPI
  • Aloenxertos vencidos
  • Lista de desejos: kits de empréstimo (obtenha localmente se possível)
  • +3 mais

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Solicitação de licença para cuidados paliativos

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Solicitação de licença para cuidados paliativos

Organizações que desejam abrir ou operar um serviço de cuidados paliativos apresentam aqui seu processo. Ele identifica a entidade e seu representante autorizado, descreve os serviços e as unidades previstas e reúne documentos de conformidade e acreditação. Uma declaração assinada encerra o envio.

O que inclui

  • Razão social completa da organização
  • E-mail
  • Telefone
  • Endereço
  • Nome do representante autorizado
  • Cargo
  • E-mail
  • Telefone
  • +12 mais

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Solicitação de máscaras N95

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Solicitação de máscaras N95

Permite que profissionais de saúde, socorristas e unidades médicas peçam máscaras e outros insumos de proteção. Informam a instituição, as quantidades necessárias e se preferem retirar ou receber por envio.

O que inclui

  • Nome completo
  • E-mail
  • Telefone
  • Hospital ou unidade e departamento
  • Insumos necessários e quantidade
  • Você pode retirar os insumos ou prefere entrega ou envio?
  • Endereço (apenas para entrega ou envio)
  • Instruções especiais de entrega

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Solicitação de Materiais para Enfermagem Domiciliar

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Solicitação de Materiais para Enfermagem Domiciliar

A equipe de campo indica curativos, luvas, seringas e demais itens que precisa repor na bolsa de trabalho, além do que falta na lista padrão. Cada pedido chega datado e identificado para que o escritório separe e envie rapidamente. Feito para agências de home care que administram estoque clínico.

O que inclui

  • Nome completo
  • Data de hoje
  • Pedido de materiais da bolsa de trabalho
  • Escreva os materiais de que precisa e que não constam na lista acima

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Solicitação de parecer médico

Saúde
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Solicitação de parecer médico

Receba as informações de que um especialista precisa para emitir um parecer ou segunda opinião médica. O paciente descreve sua condição, histórico, medicamentos, sintomas, exames realizados e o tratamento atual.

O que inclui

  • Nome do paciente
  • E-mail do paciente
  • Número de telefone
  • Data de nascimento
  • Condição médica
  • Histórico médico
  • Medicamentos atuais
  • Sintomas
  • +3 mais

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Solicitação de prontuário médico

Saúde
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Solicitação de prontuário médico

Facilite o pedido de cópias de prontuários ou o envio para outra instituição. Indica a instituição que libera e a que recebe, os documentos necessários, o motivo e a forma de entrega preferida.

O que inclui

  • Nome do paciente
  • Data de nascimento
  • Número de telefone
  • E-mail
  • Nome da instituição que libera
  • Telefone da instituição que libera
  • E-mail da instituição que libera
  • Nome da instituição que recebe
  • +11 mais

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Solicitação de Prontuário Médico de Familiar Falecido

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Solicitação de Prontuário Médico de Familiar Falecido

Reúne os dados do falecido e de quem solicita o prontuário, junto com os documentos que comprovam o parentesco e a identidade.

O que inclui

  • Solicitação de Prontuário Médico do Familiar Falecido
  • Nome do Falecido
  • Outros Nomes do Falecido
  • Data de Nascimento
  • Data do Falecimento
  • Nome da Pessoa que Solicita o Prontuário
  • Relação com o Falecido
  • Endereço do Solicitante
  • +5 mais

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Solicitação de renovação de receita

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Solicitação de renovação de receita

Peça a renovação de um medicamento sem telefonemas: dados da receita, farmácia e urgência.

O que inclui

  • Nome do paciente
  • Data de nascimento
  • Telefone
  • Medicamento a renovar
  • Dose e posologia
  • Médico que prescreveu
  • Para quantos dias ainda tem medicamento?
  • Farmácia de preferência
  • +3 mais

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Solicitação de Serviços de Planejamento Familiar

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Solicitação de Serviços de Planejamento Familiar

Receba solicitações de aconselhamento contraceptivo, exames de saúde reprodutiva e avaliações de fertilidade com os dados e o histórico de cada solicitante. Pensado para clínicas e programas de saúde reprodutiva.

O que inclui

  • Nome completo
  • E-mail
  • Número de telefone
  • Data de nascimento
  • Idade
  • Endereço
  • Motivo da solicitação
  • Histórico médico
  • +4 mais

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