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Formulário de Pedido de Suprimentos para Diabetes

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Formulário de Pedido de Suprimentos para Diabetes

Permite que um hospital solicite a uma empresa de suprimentos médicos os materiais para controle de diabetes que um paciente precisa, junto com o endereço de entrega.

O que inclui

  • Nome completo
  • Endereço de e-mail
  • Número de telefone
  • Endereço de entrega
  • Suprimentos para diabetes
  • Quantidade
  • Data de entrega

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Formulário de Pedido de Vacinas COVID-19

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Formulário de Pedido de Vacinas COVID-19

Permite que clínicas e centros de saúde solicitem o fornecimento de vacinas contra a COVID-19 e agendem a data de entrega.

O que inclui

  • Quantos frascos você precisa? (1 frasco = 10 doses)
  • Pessoa responsável
  • Nome da clínica ou centro de saúde
  • Número de telefone
  • Endereço
  • Envie seu registro mensal de temperatura
  • Selecione a data e hora da entrega

1 página(s) · 7 campos

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Formulário de Planejamento de Alta Hospitalar

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Formulário de Planejamento de Alta Hospitalar

Reúne as informações necessárias para preparar o retorno do paciente para casa e organizar os cuidados pós-hospitalares.

O que inclui

  • Nome Completo do Paciente
  • Data de Nascimento
  • Número de Telefone Principal
  • Endereço de E-mail
  • Gênero
  • Endereço Residencial
  • Motivo da Hospitalização
  • Condições Médicas Atuais
  • +6 mais

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Formulário de Plano de Ação para Alergias

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Formulário de Plano de Ação para Alergias

Reúna em um só lugar os dados de contato, alergias e o nível de gravidade de cada reação para que qualquer cuidador saiba como agir rapidamente.

O que inclui

  • Nome do paciente
  • Data de nascimento
  • Nome da instituição (empresa, escola, etc.)
  • Telefone do paciente
  • Nome da pessoa de contato
  • Telefone da pessoa de contato
  • Nome do médico
  • Telefone do médico
  • +7 mais

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Formulário de Plano de Cuidados para Moradia Assistida

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Formulário de Plano de Cuidados para Moradia Assistida

Documente as necessidades de cuidado, preferências e condições médicas de um residente em uma instituição de vida assistida.

O que inclui

  • Nome Completo do Residente
  • Data de Nascimento
  • Gênero
  • Condições Médicas ou Problemas de Saúde
  • Medicamentos Atuais (se houver)
  • Alergias
  • Preferências Alimentares
  • Necessidades Especiais ou Assistência Necessária
  • +1 mais

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Formulário de Plano de Dieta e Calorias

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Formulário de Plano de Dieta e Calorias

Calcule o plano nutricional de um cliente a partir de seus dados físicos e nível de atividade, mostrando de imediato as calorias e macronutrientes recomendados.

O que inclui

  • Idade
  • Sexo
  • Altura (cm)
  • Objetivo
  • Nível de Atividade
  • Estes resultados são estimativas e não substituem o conselho de um profissional de saúde.

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Formulário de Plano de Parto

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Formulário de Plano de Parto

Permite que a futura mãe documente suas preferências detalhadas para o trabalho de parto, o nascimento e os cuidados imediatos com o recém-nascido.

O que inclui

  • Informações gerais
  • Seu nome
  • Data prevista para o parto
  • Número de telefone
  • E-mail
  • Nome do(a) parceiro(a)
  • Nome previsto para o bebê
  • Parteira
  • +25 mais

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Formulário de Plano de Tratamento Odontológico

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Formulário de Plano de Tratamento Odontológico

Documenta o plano de tratamento proposto pelo dentista junto com os dados pessoais e do convênio do paciente.

O que inclui

  • Nome
  • Data de nascimento
  • E-mail
  • Número de telefone
  • Endereço
  • Nome do empregador
  • Apólice do grupo
  • Número do certificado
  • +9 mais

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Formulário de Prescrição de Bombinha Tira-Leite

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Formulário de Prescrição de Bombinha Tira-Leite

Um formulário clínico para que o profissional de saúde prescreva a bombinha tira-leite e os insumos necessários para a paciente.

O que inclui

  • Nome da paciente
  • Data de nascimento
  • Número de telefone
  • Nome do médico prescritor
  • Insumos

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Formulário de Rastreamento de Contatos

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Formulário de Rastreamento de Contatos

Ajuda instituições de saúde a registrar os contatos recentes de uma pessoa para ajudar a conter a propagação de doenças.

O que inclui

  • Nome
  • E-mail
  • Número de telefone
  • Endereço
  • Selecione a opção que corresponde à sua situação
  • Você tem um emprego?
  • Você esteve recentemente em outro local público e/ou lotado?
  • Notas adicionais

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Formulário de Receita de Meias de Compressão

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Formulário de Receita de Meias de Compressão

Este formulário permite que profissionais de saúde registrem o diagnóstico do paciente e especifiquem o tipo, a compressão e a quantidade de meias a serem prescritas.

O que inclui

  • Nome do Paciente
  • Diagnóstico
  • Data
  • Número de Pares
  • Número de Reposições
  • Compressão
  • Estilo
  • Faixa de Compressão
  • +3 mais

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Formulário de Reclamação sobre o Serviço de Ambulância

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Formulário de Reclamação sobre o Serviço de Ambulância

Oferece a pacientes e familiares uma forma estruturada de relatar problemas com um serviço de ambulância, permitindo acompanhar cada reclamação por revisão, gravidade e resolução.

O que inclui

  • Tipo de pessoa
  • Seu nome
  • Seu endereço
  • E-mail
  • Data de nascimento
  • Sexo
  • Tipo de reclamação
  • Descrição
  • +7 mais

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Formulário de Reconhecimento da Política de Consultas Não Cumpridas

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Formulário de Reconhecimento da Política de Consultas Não Cumpridas

Um formulário que as clínicas usam para que os pacientes confirmem que entendem a política sobre consultas perdidas e possíveis taxas.

O que inclui

  • Política de Consultas Não Cumpridas
  • Entendo que faltar a uma consulta agendada sem aviso prévio pode resultar em uma taxa de cancelamento e afetar o agendamento de consultas futuras.
  • Nome do paciente
  • Assinatura do responsável
  • Data

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Formulário de Recursos para Agentes Comunitários de Saúde

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Formulário de Recursos para Agentes Comunitários de Saúde

Agentes comunitários de saúde usam este formulário para registrar organizações e serviços locais aos quais podem encaminhar as pessoas atendidas.

O que inclui

  • Contato do Recurso
  • Nome da Organização
  • Número de Contato
  • E-mail
  • Endereço
  • Tipo de Organização
  • Se escolheu "Outro", especifique
  • Horário de Funcionamento
  • +1 mais

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Formulário de Recusa da Vacina COVID-19

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Formulário de Recusa da Vacina COVID-19

Registre formalmente a decisão de uma pessoa de não receber a vacina contra a COVID-19, com espaço para a assinatura do paciente e, quando aplicável, do responsável legal.

O que inclui

  • Vacina recusada
  • Nome da pessoa
  • Consentimento:
  • Data de assinatura da pessoa
  • Assinatura da pessoa
  • Nome do tutor legal ou representante
  • Data de assinatura do tutor legal ou representante
  • Assinatura do tutor legal ou representante

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Formulário de Recusa de Transporte em Ambulância

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Formulário de Recusa de Transporte em Ambulância

Documenta que um paciente recebeu a oferta de transporte em ambulância e optou por recusá-la, registrando seus motivos e confirmando quais arranjos alternativos de transporte foram feitos.

O que inclui

  • Nome completo
  • Data de nascimento
  • Endereço
  • Número de telefone
  • E-mail
  • Motivo para recusar o transporte em ambulância
  • Nome do contato de emergência
  • Telefone do contato de emergência
  • +2 mais

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Formulário de Registro de Locais de Injeção de Toxina Botulínica

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Formulário de Registro de Locais de Injeção de Toxina Botulínica

Mantenha um registro clínico de cada aplicação de toxina botulínica, anotando as áreas injetadas, a dosagem e a resposta do paciente ao tratamento.

O que inclui

  • Nome do paciente
  • Número do prontuário
  • Locais de injeção e dosagem
  • Justificativa clínica para a injeção
  • Resposta à injeção anterior
  • Histórico e comentários do cliente

1 página(s) · 6 campos

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Formulário de Registro de Presença Covid-19

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Formulário de Registro de Presença Covid-19

Permite que um consultório médico mantenha um registro rápido dos pacientes que comparecem às consultas agendadas durante a pandemia de Covid-19.

O que inclui

  • Data
  • Nome
  • Hora
  • Número de telefone

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Formulário de Registro de Pressão Arterial

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Formulário de Registro de Pressão Arterial

Registre diariamente a pressão arterial de um paciente e deixe constância de quem supervisionou cada leitura.

O que inclui

  • Nome da Unidade/Departamento
  • Data
  • Nome Completo do Paciente
  • Pressão Arterial
  • Nome Completo do Supervisor
  • Assinatura

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Formulário de Registro de Tratamento com Toxina Botulínica

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Formulário de Registro de Tratamento com Toxina Botulínica

Documente cada sessão de tratamento com toxina botulínica, incluindo os produtos utilizados, a evolução da pele e fotos de antes e depois.

O que inclui

  • Nome
  • E-mail
  • Endereço
  • Data de nascimento
  • Há histórico de cirurgia facial?
  • Se a sua resposta for "Sim", descreva os detalhes:
  • Há histórico recente de trauma na cabeça ou no rosto?
  • Se a sua resposta for "Sim", descreva os detalhes:
  • +10 mais

1 página(s) · 18 campos

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Formulário de Registro para Teste de COVID-19

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Formulário de Registro para Teste de COVID-19

Reúne dados pessoais, histórico de alergias e sintomas atuais para registrar um paciente antes da realização do teste de COVID-19.

O que inclui

  • Nome
  • Endereço
  • E-mail
  • Número de telefone
  • Gênero
  • Altura
  • Peso
  • Você tem alguma alergia a medicamentos?
  • +22 mais

3 página(s) · 30 campos

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Formulário de Relato de Caso de Coronavírus

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Formulário de Relato de Caso de Coronavírus

Um formulário estruturado para documentar um caso suspeito de COVID-19, com os dados de quem reporta e da pessoa reportada.

O que inclui

  • Nome de quem reporta
  • Telefone de quem reporta
  • Nome da pessoa reportada
  • Telefone da pessoa reportada
  • Data e hora do relato
  • Quando você suspeitou pela primeira vez?
  • Por que você está reportando esta pessoa?
  • Comentários

1 página(s) · 8 campos

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Formulário de Relato de Mordida de Animal

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Formulário de Relato de Mordida de Animal

Documente oficialmente incidentes de mordidas de animais, incluindo dados da vítima, do animal e do atendimento médico prestado.

O que inclui

  • Data do Relatório
  • Quem Está Relatando?
  • Unidade de Saúde
  • Nome da Unidade
  • Nome de Quem Relata
  • Contato de Quem Relata
  • Data da Mordida
  • Hora da Mordida
  • +18 mais

1 página(s) · 26 campos

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Formulário de Relatório de Atendimento ao Paciente em Ambulância

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Formulário de Relatório de Atendimento ao Paciente em Ambulância

Permite que os paramédicos registrem os dados do paciente, o histórico médico e os procedimentos realizados durante o transporte, criando um registro claro de cada atendimento de ambulância.

O que inclui

  • Nome do paciente
  • Data de nascimento
  • Sexo
  • Número de contato
  • Queixa principal
  • Histórico médico
  • Procedimentos realizados
  • Assinatura

1 página(s) · 8 campos

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Formulário de Relatório de Incidente Crítico

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Formulário de Relatório de Incidente Crítico

Este formulário permite que a equipe documente de forma estruturada um incidente crítico ocorrido nas instalações, incluindo a resposta inicial, a análise de causa raiz e as ações corretivas adotadas.

O que inclui

  • Data e hora do incidente
  • Local (onde o incidente ocorreu dentro da instalação)
  • Membro da equipe
  • Natureza do incidente (breve descrição do que aconteceu)
  • Pessoas envolvidas (identificação dos envolvidos, incluindo visitantes, equipe e testemunhas)
  • Impacto no visitante (descrição de qualquer dano ou dano potencial ao visitante)
  • Impacto na equipe (descrição de qualquer dano ou dano potencial à equipe)
  • Primeira resposta (ações tomadas imediatamente após o incidente)
  • +17 mais

1 página(s) · 25 campos

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Formulário de Renúncia de Consentimento do Cliente

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Formulário de Renúncia de Consentimento do Cliente

Reúna a renúncia de responsabilidade assinada do cliente, incluindo uma breve avaliação do estado de saúde antes de iniciar o atendimento.

O que inclui

  • Nome da Clínica
  • Declaração de Renúncia
  • Você possui alguma condição médica grave ou preocupante? (incluindo automutilação ou comportamento suicida)
  • Declaração de Acordo
  • Assinatura
  • Nome do Cliente
  • Data
  • Notas Adicionais

1 página(s) · 8 campos

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Formulário de Resolução de Conflitos

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Formulário de Resolução de Conflitos

Permite que a equipe de um consultório médico avalie com que frequência enfrenta interações difíceis com pacientes e se um protocolo específico de resolução de conflitos seria útil.

O que inclui

  • Quantas vezes por mês você encontra um paciente com comportamento agressivo?
  • Com que frequência um paciente insatisfeito ou agressivo faz você se sentir perturbado(a) ou afeta o restante do seu dia de trabalho?
  • Frequência de situações de conflito
  • Você acha que seria útil ter um plano de ação específico do consultório para resolução de conflitos?
  • Se tiver comentários adicionais ou sugestões sobre como elaborar um bom plano de resolução de conflitos para o consultório, escreva-os abaixo. Obrigado.

1 página(s) · 5 campos

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Formulário de Sinistro Odontológico

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Formulário de Sinistro Odontológico

Reúne os dados do paciente, do tratamento e do dentista necessários para processar um sinistro do plano odontológico.

O que inclui

  • Nome
  • Data de nascimento
  • Endereço
  • Número de telefone
  • E-mail
  • Operadora do plano
  • Descrição do tratamento
  • Código(s) CPT
  • +13 mais

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Formulário de Solicitação de Autorização Cardíaca

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Formulário de Solicitação de Autorização Cardíaca

Reúne o histórico cardiovascular do paciente e os detalhes do procedimento previsto para que um médico avalie se pode conceder a autorização.

O que inclui

  • Nome do paciente
  • Data de nascimento
  • Endereço de e-mail
  • Número de telefone
  • Endereço
  • Motivo da solicitação de autorização cardíaca
  • Descreva brevemente o procedimento médico ou atividade que exige autorização cardíaca
  • Você já foi diagnosticado(a) com alguma das seguintes condições? (Marque todas as que se aplicam)
  • +10 mais

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Formulário de Solicitação de Certificação

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Formulário de Solicitação de Certificação

Permite que estudantes de medicina solicitem a certificação de sua formação acadêmica junto a uma organização médica profissional.

O que inclui

  • Nome Completo
  • E-mail
  • Telefone
  • Tipo de Certificação
  • Descrição da Certificação
  • Anexos

1 página(s) · 6 campos

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Formulário de Solicitação de Conselheiro

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Formulário de Solicitação de Conselheiro

Permite que um cliente solicite uma consulta com um conselheiro, informando seus dados de contato, o motivo da consulta e o horário preferido.

O que inclui

  • Preencha o formulário abaixo para solicitar uma consulta com um de nossos conselheiros
  • Número de Identidade
  • Nome
  • Número de Telefone
  • E-mail
  • Como podemos ajudá-lo?
  • Consulta
  • Como você deseja que entremos em contato?

1 página(s) · 8 campos

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Formulário de Solicitação de Contraceptivos

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Formulário de Solicitação de Contraceptivos

Permite que um paciente solicite uma receita de contraceptivos informando seu histórico de saúde, método atual e quaisquer efeitos colaterais apresentados.

O que inclui

  • Nome do paciente
  • Data de nascimento do paciente
  • Telefone do paciente
  • Selecione o tipo sanguíneo
  • Altura do paciente (cm)
  • Peso do paciente (kg)
  • Que método contraceptivo você utiliza atualmente?
  • Você fuma?
  • +5 mais

1 página(s) · 13 campos

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Formulário de Solicitação de Informações de Contato

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Formulário de Solicitação de Informações de Contato

Clínicas e hospitais usam este formulário para reunir os dados de contato dos pacientes de forma rápida e organizada.

O que inclui

  • Nome
  • Telefone residencial
  • Telefone comercial
  • Telefone celular
  • E-mail
  • Endereço
  • Contato de emergência
  • Telefone preferido para contato

1 página(s) · 8 campos

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Formulário de Solicitação de Serviço de Ambulância

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Formulário de Solicitação de Serviço de Ambulância

Permite que organizações solicitem cobertura de ambulância para um evento, informando o número de participantes, fatores de risco médico e o período de serviço necessário.

O que inclui

  • Nome do solicitante
  • Número de telefone
  • Para que tipo de evento ou organização você está solicitando o serviço de ambulância? Descreva em detalhes
  • Número aproximado de pessoas que estarão na organização
  • Você está solicitando uma única ambulância ou várias?
  • Haverá algum grupo de pessoas com risco médico?
  • Especifique o grupo de risco
  • Data e hora de início do serviço solicitado
  • +1 mais

1 página(s) · 9 campos

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Formulário de Solicitação de Serviço de Ambulância

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Formulário de Solicitação de Serviço de Ambulância

Solicite cobertura de ambulância de plantão para um evento compartilhando os dados de contato do organizador, a logística do evento e as considerações de saúde ou segurança no local.

O que inclui

  • Dados do Organizador
  • Nome da Organização
  • Endereço da Organização
  • Pessoa de Contato
  • Número de Telefone
  • Número de Telefone Alternativo
  • E-mail
  • Detalhes do Evento
  • +7 mais

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Formulário de Solicitação de Teste de COVID-19

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Formulário de Solicitação de Teste de COVID-19

Permite que uma unidade de saúde receba solicitações de teste de COVID-19, incluindo sintomas, histórico de exposição e resultados de testes anteriores.

O que inclui

  • Nome
  • Idade
  • Gênero
  • Data de nascimento
  • Número de telefone
  • E-mail
  • Endereço
  • Raça/Etnia
  • +19 mais

1 página(s) · 27 campos

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Formulário de Solicitação de Teste RT-PCR COVID-19

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Formulário de Solicitação de Teste RT-PCR COVID-19

Permite que pacientes agendem um teste RT-PCR de COVID-19 informando seus dados pessoais, motivo do teste e um horário disponível.

O que inclui

  • Data
  • Nome do paciente
  • Data de nascimento
  • Gênero
  • Número de telefone
  • E-mail
  • Endereço
  • Motivo do teste
  • +3 mais

1 página(s) · 11 campos

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Formulário de Solicitação de Vacinação contra a COVID-19

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Formulário de Solicitação de Vacinação contra a COVID-19

Este formulário permite que os pacientes solicitem um agendamento de vacinação contra a COVID-19, ao mesmo tempo em que coleta informações médicas relevantes para avaliar sua elegibilidade.

O que inclui

  • Nome
  • E-mail
  • Número de telefone
  • Você está grávida, amamentando ou planeja engravidar nos próximos três meses?
  • Você realizou algum tratamento de raio-X nos últimos 3 meses?
  • Você está atualmente em tratamento com medicamentos?
  • Você tem alergias ou hipersensibilidade a ovos, alguma vacina conhecida, medicamentos, insetos, frutos do mar, etc.?
  • Forneça detalhes sobre suas alergias ou hipersensibilidade
  • +6 mais

1 página(s) · 14 campos

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Formulário de Solicitação para Prestador de Cuidados

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Formulário de Solicitação para Prestador de Cuidados

Uma solicitação de várias páginas para novos pacientes que um consultório de saúde utiliza para reunir dados de contato e de emergência, preferência de pagamento, histórico de saúde e hábitos, terminando com um consentimento assinado pelo paciente ou por um responsável legal.

O que inclui

  • Nome Completo
  • Número de Telefone
  • Endereço
  • Data de Nascimento
  • Gênero
  • Empregador
  • E-mail
  • Ocupação
  • +36 mais

8 página(s) · 44 campos

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Formulário de Supervisão Clínica

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Formulário de Supervisão Clínica

Ajuda os supervisores a avaliar o desempenho de um gestor de casos e registrar as recomendações da sessão de supervisão.

O que inclui

  • Data
  • Horário da supervisão
  • Nome do supervisor
  • Nome do gestor de casos
  • O funcionário esteve presente e pontual em todos os turnos/compromissos?
  • Houve algum incidente envolvendo o funcionário? Em caso afirmativo, descreva nos comentários adicionais abaixo.
  • Você se comunica com os coaches pares de maneira adequada?
  • Você está lidando com a documentação de forma adequada? (registro de avaliações, ligações a pares, etc.)
  • +8 mais

1 página(s) · 16 campos

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Formulário de Teste de Covid

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Formulário de Teste de Covid

Reúne os dados pessoais, demográficos e do seguro de saúde de um paciente antes da realização de um teste de Covid, junto com as assinaturas do profissional e do paciente.

O que inclui

  • Nome
  • Endereço
  • Número de telefone
  • E-mail
  • Data de nascimento
  • Sexo
  • Você viajou recentemente?
  • Você teve algum destes sintomas nos últimos 14 dias?
  • +14 mais

3 página(s) · 22 campos

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Formulário de Transferência de Ambulância

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Formulário de Transferência de Ambulância

Registre os dados do paciente, os locais de retirada e entrega, e o motivo da transferência sempre que um paciente for movido entre unidades médicas de ambulância.

O que inclui

  • Nome do Paciente
  • Data de Nascimento
  • Sexo do Paciente
  • Motivo da Transferência
  • Data e Hora da Retirada
  • Sala/Local de Retirada
  • Telefone de Retirada
  • Endereço de Retirada
  • +6 mais

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Formulário de Triagem de Colesterol

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Formulário de Triagem de Colesterol

Registra os níveis de colesterol de um paciente durante uma consulta clínica, junto com os medicamentos utilizados, para acompanhar a saúde cardiovascular.

O que inclui

  • Nome do Paciente:
  • Centro Médico:
  • Níveis de Colesterol Medidos Por:
  • Data e Hora:
  • Colesterol Total (mg/dL):
  • HDL (mg/dL):
  • LDL (mg/dL):
  • Triglicerídeos (mg/dL):
  • +2 mais

1 página(s) · 10 campos

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Formulário de Triagem de Coronavírus

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Formulário de Triagem de Coronavírus

Uma ferramenta clínica de admissão que avalia os pacientes quanto a sintomas e risco de exposição à COVID-19 antes de uma consulta presencial ou de telemedicina.

O que inclui

  • Nome completo
  • Número de telefone
  • Número do prontuário
  • Você tem algum dos seguintes sintomas?
  • Você teve contato nos últimos 14 dias com alguém que apresenta esses sintomas?
  • Você teve contato com alguém que posteriormente testou positivo para COVID-19?
  • Você viajou para o exterior nos últimos 1-2 meses? Para onde?
  • Motivo da consulta:
  • +2 mais

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Formulário de Triagem de COVID-19 para Consultórios Odontológicos

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Formulário de Triagem de COVID-19 para Consultórios Odontológicos

Aplique um questionário rápido sobre sintomas e exposição antes que o paciente entre no consultório odontológico.

O que inclui

  • Nome
  • Endereço
  • Telefone Principal
  • Telefone Alternativo
  • E-mail
  • Estas perguntas devem ser respondidas honestamente, sob pena de lei. Uma resposta SIM não o exclui do tratamento. Responda SIM ou NÃO a cada uma das perguntas a seguir:
  • Explique quaisquer respostas SIM na caixa abaixo:
  • Assinatura: Ao digitar seu nome na caixa abaixo, você reconhece que as respostas fornecidas são verdadeiras e precisas, segundo o seu conhecimento:

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Formulário de Triagem de Demência

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Formulário de Triagem de Demência

Reúne dados pessoais e de contato junto com perguntas-chave sobre memória, orientação e comportamento para ajudar a identificar possíveis sinais iniciais de demência.

O que inclui

  • Nome Completo
  • Data de Nascimento
  • Gênero
  • Número de Contato
  • Endereço de E-mail
  • Você Tem Histórico de Perda de Memória?
  • Você Já Sentiu Confusão ou Desorientação?
  • Você Tem Dificuldade para Resolver Problemas ou Planejar?
  • +5 mais

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Formulário de Triagem de Diabetes

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Formulário de Triagem de Diabetes

Ajuda a equipe de saúde a identificar precocemente pacientes com risco de desenvolver diabetes.

O que inclui

  • Nome completo
  • E-mail
  • Telefone
  • Data de nascimento
  • Gênero
  • Histórico familiar de diabetes
  • Você já foi diagnosticado com diabetes?
  • Altura (em cm)
  • +7 mais

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Formulário de Triagem de Saúde para Campistas de Acampamento Diurno

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Formulário de Triagem de Saúde para Campistas de Acampamento Diurno

Verifica o estado de saúde, o histórico de viagens e a vacinação de um campista antes de participar das atividades do acampamento diurno.

O que inclui

  • Nome
  • Data de Nascimento
  • Gênero
  • Endereço
  • E-mail
  • Número de Telefone
  • Nome da Escola
  • Série Escolar
  • +15 mais

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Formulário de Triagem Odontológica

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Formulário de Triagem Odontológica

Ajuda os profissionais de odontologia a avaliar rapidamente a saúde bucal e as necessidades de um paciente antes da consulta.

O que inclui

  • Nome completo
  • Data de nascimento
  • Número de telefone
  • Endereço de e-mail
  • Endereço
  • Nome do contato de emergência
  • Telefone do contato de emergência
  • Você está sentindo algum destes problemas dentários atualmente? (Marque todos que se aplicam)
  • +7 mais

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Formulário de Triagem para COVID-19

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Formulário de Triagem para COVID-19

Este formulário ajuda a equipe médica a avaliar rapidamente os sintomas e fatores de risco de um paciente para priorizar o atendimento conforme a gravidade do caso suspeito de COVID-19.

O que inclui

  • Nome
  • Idade
  • Gênero
  • Data de nascimento
  • Número de telefone
  • E-mail
  • Endereço
  • Número do plano de saúde
  • +27 mais

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Formulario de Troca de Medico

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Formulario de Troca de Medico

Ajuda um paciente a notificar formalmente a troca para um novo medico, incluindo os dados do novo profissional e os documentos necessarios para a transferencia.

O que inclui

  • Nome do paciente
  • Data de nascimento
  • Genero
  • Endereco
  • Nome do medico
  • Endereco do medico
  • Documentos do paciente
  • Eu, abaixo assinado, concordo com a seguinte declaracao:
  • +2 mais

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Formulário de Verificação da Ambulância

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Formulário de Verificação da Ambulância

Uma lista de verificação pré-turno para que as equipes de ambulância confirmem o estado do veículo, o equipamento a bordo e os suprimentos médicos antes de um chamado.

O que inclui

  • Número da Ambulância
  • Data e Hora
  • Nível de Combustível
  • Novo Dano
  • Carregamento de Doca Conectado
  • Caminhão Limpo
  • Padrões Gerais do Veículo
  • Bolsa Técnica (Separada do Veículo)
  • +13 mais

1 página(s) · 21 campos

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Formulário de Verificação de Seguro Odontológico

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Formulário de Verificação de Seguro Odontológico

Documente passo a passo a cobertura, franquias e prazos de carência de um plano odontológico antes do início do tratamento.

O que inclui

  • Nome do Paciente
  • Data de Nascimento
  • Relação com o Titular
  • Nome
  • Data de Nascimento
  • Companhia de Seguros
  • Número de Telefone
  • Endereço
  • +26 mais

1 página(s) · 34 campos

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Formulário Diário de Triagem de Saúde COVID-19

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Formulário Diário de Triagem de Saúde COVID-19

Uma autoavaliação diária rápida para que funcionários, estudantes ou visitantes relatem sintomas e fatores de risco antes de entrar nas instalações.

O que inclui

  • Nome
  • Data:
  • Hora:
  • Funcionário responsável pela triagem
  • Febre nas últimas 24 horas?
  • Tosse/Espirros?
  • Dor de garganta?
  • Falta de ar?
  • +4 mais

1 página(s) · 12 campos

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Formulário HIPAA para Consultórios Odontológicos

Saúde
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Formulário HIPAA para Consultórios Odontológicos

Registre por escrito a autorização do paciente para que o consultório trate suas informações pessoais de saúde conforme as normas de privacidade.

O que inclui

  • Aviso de Privacidade
  • Nome do Paciente
  • Data de Nascimento
  • Assinatura do Paciente

1 página(s) · 4 campos

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Formulário Médico da Creche

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Formulário Médico da Creche

Reúna o histórico médico da criança e os dados de um contato responsável adicional para a equipe da creche manter em arquivo.

O que inclui

  • Nome Completo
  • Data de Nascimento
  • Endereço
  • Número de Telefone
  • Data de Início do Serviço de Creche
  • Data de Término do Serviço de Creche
  • Informações Detalhadas (Condições Médicas, Comportamento, etc.)
  • Nome Completo
  • +5 mais

1 página(s) · 13 campos

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Formulário Semanal de Check-in de Saúde do Cliente

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Formulário Semanal de Check-in de Saúde do Cliente

Registre semanalmente o peso, o sono, os hábitos e quaisquer sintomas incomuns para acompanhar a condição física de um paciente ou colaborador.

O que inclui

  • Data e Hora do Check-In
  • Nome do Paciente
  • Idade
  • Gênero
  • Número de Telefone
  • E-mail
  • Endereço
  • Altura (cm)
  • +14 mais

1 página(s) · 22 campos

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Histórico Odontológico

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Histórico Odontológico

Reúna em um só lugar o histórico odontológico e médico de um paciente, além de hábitos que possam influenciar o tratamento.

O que inclui

  • Nome do Paciente
  • Questionário Odontológico
  • Nome do Dentista Anterior
  • Última Visita
  • Última Limpeza
  • Questionário Médico
  • Você tem alguma outra doença/condição não mencionada acima?
  • Você usa drogas recreativas?
  • +4 mais

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Lista de Espera para Consulta de Atenção Primária Direta

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Lista de Espera para Consulta de Atenção Primária Direta

Reúna os dados de contato de pacientes interessados em ingressar em uma clínica de atenção primária direta e adicione-os à lista de espera de novos membros.

O que inclui

  • Nome completo
  • Número de telefone
  • E-mail
  • Como você ficou sabendo de nós?
  • Outro (especifique)
  • Conte-nos um pouco sobre você, suas necessidades médicas e por que gostaria de se tornar membro da nossa clínica:
  • Ao enviar este formulário, você concorda em receber nosso boletim informativo e ser contatado por e-mail ou telefone quando as inscrições forem reabertas. Você consente?

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Lista de Verificação de Inspeção do DEA

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Lista de Verificação de Inspeção do DEA

Ajuda a equipe responsável a registrar a inspeção periódica de cada desfibrilador externo automático do local.

O que inclui

  • Modelo do DEA
  • Número de série
  • Data e hora da inspeção
  • Localização do DEA
  • Nome do inspetor
  • Verifique o funcionamento do DEA, marcando tudo o que funciona corretamente
  • Os eletrodos estão dentro do estojo do DEA?
  • Data de validade dos eletrodos
  • +8 mais

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