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363 plantillas

Encuesta de Imagen Corporal

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Encuesta de Imagen Corporal

Pregunta a los participantes cómo perciben su propio cuerpo y qué factores influyen en esa percepción.

Qué incluye

  • ¿Qué tan satisfecho/a está con su imagen corporal?
  • ¿Qué factores influyen en su imagen corporal? (Seleccione todos los que apliquen)
  • ¿Qué pensamientos y sentimientos tiene hacia su cuerpo?
  • ¿Compara su cuerpo con el de otras personas?
  • Si respondió 'Sí' a la pregunta anterior, ¿con qué frecuencia compara su cuerpo con el de otras personas?
  • ¿Alguna vez ha experimentado burlas o comentarios negativos sobre su cuerpo por parte de otras personas?
  • Si respondió 'Sí' a la pregunta anterior, ¿cómo afectaron esas experiencias su imagen corporal?

1 página(s) · 7 campos

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Encuesta de Investigación Académica sobre Salud Sexual

Salud
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Encuesta de Investigación Académica sobre Salud Sexual

Una encuesta académica anónima que recopila datos demográficos y de comportamiento para estudiar los factores de riesgo asociados a las infecciones de transmisión sexual.

Qué incluye

  • ¿Cuál es su género?
  • ¿Cuál es su rango de edad?
  • ¿Tiene hijos?
  • ¿Cuál es su rango de ingresos anuales?
  • ¿Tiene antecedentes de alguna condición médica?
  • Si respondió sí en la pregunta anterior, ¿qué condiciones médicas?
  • Experiencia previa de relaciones sexuales consentidas
  • Número de parejas sexuales en los últimos 60 días
  • +6 más

1 página(s) · 14 campos

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Encuesta de Líderes de Opinión (KOL) en Anti-infecciosos

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Encuesta de Líderes de Opinión (KOL) en Anti-infecciosos

Encuesta interna para que representantes del sector farmacéutico registren la postura de médicos referentes frente a un tratamiento anti-infeccioso y las razones detrás de su opinión.

Qué incluye

  • Nombre
  • Territorio
  • 1. Microbiólogo/a
  • ¿Por qué?
  • 2. Microbiólogo/a
  • ¿Por qué?
  • 3. Microbiólogo/a
  • ¿Por qué?
  • +14 más

1 página(s) · 22 campos

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Encuesta de Quiropraxia

Salud
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Encuesta de Quiropraxia

Reúne las opiniones de pacientes actuales y anteriores sobre su experiencia con la atención quiropráctica, incluyendo servicios recibidos, costos y nivel de satisfacción.

Qué incluye

  • ¿Ha recibido o está recibiendo actualmente atención quiropráctica? ¿Le ha beneficiado?
  • ¿Qué entiende usted por atención quiropráctica?
  • ¿Qué necesidades siente que no fueron atendidas en su consulta actual o anterior?
  • ¿Qué aspectos valoró más al visitar a un quiropráctico?
  • ¿Qué servicios le ofrecieron o le brindaron?
  • ¿Cuánto gastó en el tratamiento? (si corresponde)
  • ¿Le pareció un precio justo? ¿Por qué?
  • ¿Hubo gastos ocultos? Por ejemplo, vendajes, equipo adicional, etc.
  • +13 más

3 página(s) · 21 campos

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Encuesta de Trastornos Alimenticios

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Encuesta de Trastornos Alimenticios

Un breve cuestionario de detección basado en cinco preguntas clave para identificar posibles señales de un trastorno alimentario.

Qué incluye

  • ¿Estarías de acuerdo (tú o un ser querido) en que la comida es el aspecto más importante de tu vida?
  • Cuando otros dicen que estás demasiado delgado(a), ¿tú o un ser querido creen que están gordos?
  • ¿Te preocupa (a ti o a un ser querido) haber perdido el control sobre tus hábitos alimenticios?
  • ¿Te provocas (o un ser querido se provoca) el vómito por sentirte demasiado lleno(a)?
  • ¿Has perdido (o un ser querido ha perdido) más de 6 kilos en los últimos tres meses?
  • Comentarios adicionales (opcional)
  • Nombre Completo
  • Correo Electrónico

1 página(s) · 8 campos

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Encuesta para Cuidadores

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Encuesta para Cuidadores

Encuesta dirigida al personal cuidador de una organización de cuidado en el hogar, para conocer su satisfacción y disposición a recomendar a la empresa.

Qué incluye

  • ¿Cómo calificarías a Trusted Hearts Homecare Solutions?
  • ¿Qué es lo que menos te gusta de la organización?
  • ¿Qué es lo que más te gusta de la organización?
  • ¿Te sientes valorado/a?
  • ¿Recomendarías a un cuidador para Trusted Hearts Homecare Solutions?
  • ¿Recomendarías a algún familiar o amigo para trabajar con Trusted Hearts Homecare Solutions?
  • ¿Disfrutas ser cuidador/a?
  • ¿Qué tan probable es que avances en tu carrera dentro del sector salud?
  • +1 más

1 página(s) · 9 campos

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Encuesta para Parejas

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Encuesta para Parejas

Reúne datos demográficos y de satisfacción de ambos miembros de una pareja, cubriendo temas como apoyo emocional, finanzas, vida sexual y frecuencia de conflictos.

Qué incluye

  • Su Edad
  • Edad de su Pareja
  • Su Ingreso Anual
  • Ingreso Anual de su Pareja
  • Su Nivel Educativo Más Alto
  • Nivel Educativo Más Alto de su Pareja
  • ¿Cuál es su estado de relación?
  • ¿Cuántos años llevan juntos?
  • +8 más

1 página(s) · 16 campos

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Encuesta sobre Cirugía Estética

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Encuesta sobre Cirugía Estética

Explora las actitudes del público hacia la cirugía estética, desde qué motiva a las personas a considerarla hasta qué tan satisfechos están los pacientes con sus resultados.

Qué incluye

  • ¿Alguna vez ha considerado hacerse una cirugía estética?
  • Si respondió que sí, ¿qué la motivó a considerarlo?
  • ¿Qué tipo de cirugía estética le interesa más?
  • ¿Qué tan satisfecho/a está con los resultados de su cirugía estética?
  • ¿Recomendaría la cirugía estética a otras personas?
  • Comparta cualquier comentario adicional sobre su experiencia con la cirugía estética.

1 página(s) · 6 campos

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Encuesta sobre Diabetes

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Encuesta sobre Diabetes

Reúne un panorama completo de hábitos, antecedentes familiares e historial médico para evaluar los factores de riesgo de diabetes de una persona.

Qué incluye

  • Nombre completo
  • Correo electrónico
  • Número de teléfono
  • Género
  • Grupo sanguíneo y factor Rh
  • Religión
  • Raza/Etnia
  • Fecha de nacimiento
  • +15 más

7 página(s) · 23 campos

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Encuesta sobre el Aborto

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Encuesta sobre el Aborto

Una encuesta anónima que recopila opiniones, creencias y experiencias personales sobre el aborto para entender mejor las distintas posturas sociales.

Qué incluye

  • Edad
  • Género
  • País/Región
  • ¿Cuál es su opinión general sobre el aborto?
  • ¿Cree que el acceso a un aborto seguro y legal es un derecho fundamental?
  • ¿En qué circunstancias cree que el aborto debería ser legalmente permitido? (Seleccione todas las que apliquen)
  • ¿Usted o alguien cercano a usted ha enfrentado alguna vez una situación donde se consideró el aborto?
  • ¿Cree que existe suficiente información accesible sobre salud reproductiva y planificación familiar?
  • +2 más

1 página(s) · 10 campos

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Encuesta sobre el Autismo

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Encuesta sobre el Autismo

Un cuestionario que recopila las percepciones y el nivel de conocimiento de la comunidad sobre la convivencia con personas autistas.

Qué incluye

  • Tu Edad
  • Género
  • Nivel Educativo más Alto
  • Tu Ocupación
  • 1. ¿Crees que las personas con autismo tienen habilidades sociales limitadas?
  • 2. ¿Crees que las personas con autismo tienen habilidades de comunicación limitadas?
  • 3. ¿Conoces algún centro especializado para personas con autismo?
  • Indica sus nombres y funciones.
  • +10 más

1 página(s) · 18 campos

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Encuesta sobre el Uso de Antibióticos

Salud
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Encuesta sobre el Uso de Antibióticos

Encuesta de salud pública para conocer los hábitos de consumo de antibióticos en el hogar y detectar posibles riesgos de resistencia bacteriana.

Qué incluye

  • Edad
  • Sexo
  • 1.1 ¿Cuáles de los siguientes medicamentos son antibióticos?
  • 1.2 ¿Alguna vez has tomado antibióticos?
  • 1.3 ¿Cuántas veces has tomado antibióticos en los últimos 12 meses?
  • 1.4 ¿Cuántas veces otro adulto de tu hogar (mayor de 18 años) ha recibido antibióticos en los últimos 12 meses?
  • 1.5 ¿Cuántos niños menores de 18 años viven habitualmente en tu hogar?
  • 1.6 ¿Cuántas veces en total los niños de tu hogar han recibido antibióticos en los últimos 12 meses?
  • +6 más

1 página(s) · 14 campos

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Encuesta sobre el Uso de Terapias Alternativas Complementarias (CAM)

Salud
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Encuesta sobre el Uso de Terapias Alternativas Complementarias (CAM)

Encuesta para profesionales de la salud que documenta si pacientes con cáncer usaron terapias alternativas complementarias durante o después del tratamiento.

Qué incluye

  • Fecha
  • Correo Electrónico
  • Edad
  • Género
  • ¿Usted o alguien que conoce ha recibido o recibe tratamientos contra el cáncer (quimioterapia y/o radioterapia)?
  • ¿Cuánto duraron los tratamientos?
  • ¿Qué efectos secundarios de los tratamientos convencionales contra el cáncer experimentó?
  • ¿Se utilizó alguna forma de CAM (Medicina o Terapia Alternativa Complementaria) para aliviar los efectos secundarios del tratamiento (pasado o presente)? Marque todas las que apliquen
  • +7 más

1 página(s) · 15 campos

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Encuesta sobre la Vacuna COVID-19

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Encuesta sobre la Vacuna COVID-19

Recoge la opinión de empleados o estudiantes sobre la vacuna contra el COVID-19 y sus principales dudas antes de decidir vacunarse.

Qué incluye

  • ¿Cuál es su situación laboral?
  • ¿Asiste a la escuela?
  • ¿Asiste a la oficina principal?
  • ¿Planea vacunarse contra el COVID-19?
  • ¿Cuáles de las siguientes describen sus preocupaciones sobre la vacuna?
  • ¿Cuáles de las siguientes opciones le ayudarían si aún no se ha decidido?
  • Explique sus razones

1 página(s) · 7 campos

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Encuesta sobre Lactancia Materna

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Encuesta sobre Lactancia Materna

Recopila datos sobre hábitos, dudas y necesidades de las madres en torno a la lactancia para mejorar los programas de apoyo.

Qué incluye

  • ¿Actualmente amamantas o planeas amamantar?
  • ¿Cuánto tiempo llevas amamantando?
  • ¿Cuánto tiempo planeas amamantar?
  • ¿Qué accesorios de lactancia tienes o piensas comprar?
  • Especifica
  • ¿Con qué frecuencia usas el accesorio de lactancia?
  • ¿Cuáles son tus preocupaciones sobre tu experiencia de lactancia?
  • Especifica
  • +5 más

1 página(s) · 13 campos

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Encuesta sobre Trauma Infantil

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Encuesta sobre Trauma Infantil

Una encuesta reflexiva que invita a los adultos a describir experiencias de abuso o dificultades vividas en la infancia, el apoyo que buscaron y cómo esas vivencias siguen afectando su bienestar actual.

Qué incluye

  • ¿Puede describir su experiencia de infancia?
  • ¿Experimentó alguna forma de abuso durante su infancia?
  • Si la respuesta es sí, especifique el tipo de abuso (físico, emocional, sexual, negligencia)
  • ¿Ha buscado ayuda profesional para tratar su trauma de infancia?
  • Si la respuesta es sí, ¿qué tipo de terapia o tratamiento recibió?
  • ¿Siente que su trauma de infancia ha afectado su vida adulta?
  • Si la respuesta es sí, describa cómo ha afectado su vida
  • ¿Qué mecanismos de afrontamiento ha desarrollado para lidiar con los efectos del trauma de infancia?
  • +5 más

1 página(s) · 13 campos

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Escala de Calificación de Síntomas de TDAH en Adultos (AISRS)

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Escala de Calificación de Síntomas de TDAH en Adultos (AISRS)

Guía a un evaluador clínico a través de las preguntas estandarizadas de la escala AISRS para calificar la gravedad de los síntomas de TDAH de un paciente adulto durante una cita de evaluación.

Qué incluye

  • Instrucciones Generales
  • Fecha de la Evaluación
  • Día
  • Mes
  • Año
  • Firma del Evaluador
  • Nombre
  • Segundo Nombre
  • +21 más

1 página(s) · 29 campos

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Evaluación de cuidado en casa

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Evaluación de cuidado en casa

Evalúa servicios, movilidad y horarios para planear el cuidado domiciliario de un ser querido.

Qué incluye

  • ¿Para quién es el cuidado?
  • Tu nombre (persona de contacto)
  • Teléfono
  • Correo electrónico
  • Nombre de la persona que recibirá el cuidado
  • Edad
  • Domicilio donde se brindará el cuidado
  • ¿Con qué necesita apoyo?
  • +6 más

2 página(s) · 14 campos

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Evaluación de Desempeño del Cuidador

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Evaluación de Desempeño del Cuidador

Formulario que un supervisor utiliza para calificar el desempeño de un cuidador en distintas áreas y dejar comentarios de seguimiento.

Qué incluye

  • Nombre del cuidador
  • Nombre del supervisor
  • Fecha de evaluación
  • Confiabilidad
  • Enfoque en el cliente
  • Toma de decisiones
  • Comunicación
  • Iniciativa
  • +11 más

1 página(s) · 19 campos

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Evaluación de fisioterapia

Salud
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Evaluación de fisioterapia

Zonas de dolor, intensidad y antecedentes de lesión para planear el tratamiento físico.

Qué incluye

  • Nombre completo
  • Fecha de nacimiento
  • Teléfono
  • ¿En qué zonas sientes dolor o molestia?
  • ¿Qué tan fuerte es el dolor hoy?
  • ¿Cómo se comporta el dolor?
  • ¿El dolor se relaciona con un accidente o lesión?
  • ¿Cuándo ocurrió?
  • +3 más

1 página(s) · 11 campos

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Exención de Responsabilidad para Tratamiento Dental

Salud
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Exención de Responsabilidad para Tratamiento Dental

Obtiene el consentimiento informado del paciente antes de iniciar un tratamiento o procedimiento dental.

Qué incluye

  • Nombre del paciente
  • Fecha de nacimiento
  • Dirección
  • Número de teléfono
  • Correo electrónico
  • Nombre del contacto de emergencia
  • Describa brevemente el tratamiento o procedimiento dental a realizar
  • Describa los posibles riesgos y beneficios asociados con el tratamiento
  • +4 más

1 página(s) · 12 campos

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Formulario Básico de Solicitud de Insumos Médicos

Salud
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Formulario Básico de Solicitud de Insumos Médicos

Permite que servicios médicos soliciten los insumos y equipos que necesitan, indicando la cantidad de cada artículo y la dirección de envío.

Qué incluye

  • Información del solicitante
  • Nombre del servicio médico
  • Nombre
  • Número de teléfono
  • Departamento
  • Cargo
  • ¿A dónde se enviarán los insumos?

1 página(s) · 7 campos

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Formulario Biográfico del Menor

Salud
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Formulario Biográfico del Menor

Un formulario de admisión extenso para consultorios de terapia infantil, que reúne antecedentes familiares, del desarrollo, académicos y emocionales del menor.

Qué incluye

  • Nombre
  • Número de identificación del cliente
  • Fecha de nacimiento del cliente
  • Edad del cliente
  • Número de celular del cliente
  • Correo electrónico del cliente
  • Escuela (menor de edad)
  • Dirección
  • +38 más

2 página(s) · 46 campos

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Formulario Confidencial de Información del Paciente

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Formulario Confidencial de Información del Paciente

Recopila los datos personales, familiares y del seguro dental de un nuevo paciente para que la clínica configure su expediente antes de la primera cita.

Qué incluye

  • Nombre legal del paciente
  • Nombre preferido, si es diferente
  • Fecha de nacimiento del paciente
  • Edad
  • Sexo
  • Celular del paciente
  • Dirección física del paciente
  • Dentista anterior del paciente
  • +34 más

1 página(s) · 42 campos

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Formulario Confidencial de Reporte de Morbilidad

Salud
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Formulario Confidencial de Reporte de Morbilidad

Permite a un centro de salud registrar de forma estandarizada los datos demográficos del paciente y los detalles clínicos de una enfermedad de notificación obligatoria, junto con la información del médico tratante.

Qué incluye

  • Nombre del paciente
  • Dirección
  • Número de teléfono
  • Fecha de nacimiento
  • Sexo
  • ¿Está embarazada?
  • Idioma principal
  • Etnia
  • +13 más

1 página(s) · 21 campos

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Formulario de Aceptación o Rechazo de la Vacuna contra el COVID-19

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Formulario de Aceptación o Rechazo de la Vacuna contra el COVID-19

Este formulario permite que una persona indique formalmente si acepta o rechaza recibir la vacuna contra el COVID-19, incluyendo el motivo en caso de rechazo.

Qué incluye

  • Información del paciente
  • Nombre
  • Edad
  • Género
  • Fecha de nacimiento
  • Correo electrónico
  • Número de teléfono
  • Dirección
  • +5 más

1 página(s) · 13 campos

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Formulario de Actualización de Información del Paciente Dental

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Formulario de Actualización de Información del Paciente Dental

Permite a un consultorio dental mantener al día los datos de contacto, seguro y salud de sus pacientes existentes.

Qué incluye

  • Nombre
  • Dirección
  • ¿Tiene seguro dental?
  • Aseguradora
  • Nombre del asegurado
  • Fecha de nacimiento del asegurado
  • Número de identificación
  • Número de grupo
  • +9 más

1 página(s) · 17 campos

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Formulario de Actualización Diaria de Estado COVID-19

Salud
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Formulario de Actualización Diaria de Estado COVID-19

Permite registrar a diario los síntomas, viajes recientes y datos de contacto de un paciente para dar seguimiento a su estado de salud frente al COVID-19.

Qué incluye

  • Nombre
  • Fecha de nacimiento
  • Correo electrónico
  • Número de teléfono
  • ¿Has tenido alguno de los siguientes síntomas en las últimas 48 horas?
  • ¿Has viajado más de 160 km (100 millas) fuera de tu zona actual en las últimas 48 horas, o a alguna zona metropolitana de "alto riesgo" o densamente poblada?
  • Fecha de hoy
  • Firma

1 página(s) · 8 campos

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Formulario de Acuerdo de Exposición a COVID-19

Salud
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Formulario de Acuerdo de Exposición a COVID-19

Un acuerdo firmado en el que el paciente declara sus síntomas recientes, contactos de riesgo y viajes, protegiendo tanto al paciente como al consultorio antes de una cita presencial.

Qué incluye

  • Nombre completo
  • Correo electrónico
  • Número de teléfono
  • ¿Tiene alguno de los siguientes síntomas?:
  • ¿Ha tenido contacto en los últimos 14 días con alguien que presenta estos síntomas?
  • ¿Ha tenido contacto con alguien que desde entonces dio positivo por COVID-19?
  • ¿Ha viajado fuera de California en los últimos 1-2 meses? ¿A dónde fue?
  • Por la presente reconozco los síntomas anteriores y confirmo que, tanto yo como todos los miembros de mi hogar, no hemos presentado ninguno de los síntomas mencionados en los últimos 30 días.
  • +5 más

1 página(s) · 13 campos

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Formulario de Admisión de Acupuntura

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Formulario de Admisión de Acupuntura

Recopila el historial médico, síntomas y datos de contacto de un paciente antes de su primera sesión de acupuntura.

Qué incluye

  • Nombre
  • Fecha de nacimiento
  • Dirección
  • Correo electrónico
  • Número de teléfono
  • ¿Cuál es tu identidad de género actual?
  • Especifica (si elegiste "otro")
  • Estado civil
  • +36 más

5 página(s) · 44 campos

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Formulario de Admisión de Consejería

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Formulario de Admisión de Consejería

Recopila los datos personales, médicos y de contacto de un nuevo paciente antes de su primera sesión de consejería para agilizar el proceso de admisión.

Qué incluye

  • Nombre del Paciente
  • Dirección
  • Fecha de Nacimiento
  • Estado Civil
  • Correo Electrónico
  • Situación Laboral
  • Médico de Cabecera
  • Nombre de Quien lo Refiere
  • +37 más

1 página(s) · 45 campos

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Formulario de Admisión de Cuidador

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Formulario de Admisión de Cuidador

Formulario que el personal de un centro de cuidado utiliza para registrar las necesidades de servicio de un nuevo paciente y su contacto responsable.

Qué incluye

  • Nombre del paciente
  • Fecha de nacimiento
  • Nombre de la persona de contacto
  • Relación con el paciente
  • Correo electrónico
  • Número de teléfono
  • Dirección
  • Tipo de servicio necesario
  • +3 más

1 página(s) · 11 campos

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Formulario de Admisión de Paciente de Audiología

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Formulario de Admisión de Paciente de Audiología

Recopila los datos personales, el historial auditivo y de salud de un nuevo paciente antes de su primera cita en una clínica de audiología.

Qué incluye

  • Información del Paciente
  • Nombre Completo
  • Soy
  • Dirección
  • Teléfono de Casa
  • Teléfono del Trabajo
  • Teléfono Celular
  • Correo Electrónico
  • +22 más

1 página(s) · 30 campos

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Formulario de Admisión de Pacientes para Dropbox

Salud
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Formulario de Admisión de Pacientes para Dropbox

Organiza el ingreso y almacenamiento digital de los expedientes de pacientes directamente en Dropbox.

Qué incluye

  • Nombre completo del paciente
  • Nombre del proveedor de salud
  • Correo electrónico
  • Nombre del archivo
  • Nombre de la carpeta (si aplica)
  • Carga de archivo del paciente

1 página(s) · 6 campos

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Formulario de Admisión de Quiropráctica Animal

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Formulario de Admisión de Quiropráctica Animal

Reúne el historial médico y de comportamiento de la mascota antes de su primera sesión de quiropráctica animal.

Qué incluye

  • Nombre del dueño
  • Fecha de hoy
  • Número de teléfono
  • Dirección
  • Correo electrónico
  • ¿Cómo se enteró de nuestros servicios de quiropráctica animal? Siempre agradecemos a quienes nos recomiendan.
  • Especifique cómo se enteró de nuestros servicios
  • Nombre del paciente (animal)
  • +23 más

1 página(s) · 31 campos

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Formulario de Admisión del Programa de Prevención de Diabetes

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Formulario de Admisión del Programa de Prevención de Diabetes

Reúne la información de salud y contacto necesaria para inscribir a una persona en un programa de prevención de diabetes.

Qué incluye

  • Nombre
  • Dirección
  • Número de teléfono
  • Correo electrónico
  • Fecha de nacimiento
  • Género
  • Etnia
  • Raza
  • +6 más

1 página(s) · 14 campos

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Formulario de Admisión para Clínica de Cirugía Estética

Salud
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Formulario de Admisión para Clínica de Cirugía Estética

Un extenso formulario de admisión para que clínicas de cirugía plástica recopilen datos personales, historial médico y quirúrgico, y preferencias de tratamiento antes de la consulta.

Qué incluye

  • Por favor complete todos los campos a continuación con la mayor precisión posible antes de su consulta.
  • Nombre
  • Correo Electrónico
  • Sexo
  • Edad
  • Fecha de Nacimiento
  • Estado Civil
  • Idioma Preferido
  • +82 más

1 página(s) · 90 campos

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Formulario de Admisión para Contorno Corporal

Salud
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Formulario de Admisión para Contorno Corporal

Reúne el historial de salud y los objetivos estéticos de un paciente antes de una cita de contorno corporal.

Qué incluye

  • Nombre completo
  • Edad
  • Fecha de nacimiento
  • Sexo
  • Correo electrónico
  • Número de teléfono
  • Dirección
  • Contacto de emergencia
  • +17 más

1 página(s) · 25 campos

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Formulario de Admisión para Gestión de Casos

Salud
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Formulario de Admisión para Gestión de Casos

Recoge los datos personales, médicos y sociales de un cliente nuevo para diseñar un plan de gestión de caso a su medida.

Qué incluye

  • Fecha de admisión
  • Número de caso
  • Nombre del cliente
  • Fecha de nacimiento
  • Género
  • Dirección
  • Correo electrónico
  • Número de teléfono
  • +38 más

1 página(s) · 46 campos

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Formulario de Admisión para Pacientes de Inmunoterapia contra Alergias

Salud
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Formulario de Admisión para Pacientes de Inmunoterapia contra Alergias

Recopila el historial y los datos personales de cada paciente antes de iniciar su tratamiento de inmunoterapia, con la opción de firmar el consentimiento en el mismo dispositivo.

Qué incluye

  • Nombre de la clínica
  • Fecha de hoy
  • Nombre completo
  • Correo electrónico
  • Número de teléfono
  • Dirección
  • Fecha de nacimiento
  • Sexo
  • +10 más

1 página(s) · 18 campos

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Formulario de Admisión para Terapia de Pareja

Salud
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Formulario de Admisión para Terapia de Pareja

Reúne los datos de contacto y el historial de la relación antes de la primera sesión de terapia de pareja. Ayuda al terapeuta a entender las expectativas y los intentos previos de cada miembro para resolver sus conflictos.

Qué incluye

  • Nombre de la Pareja 1
  • Nombre de la Pareja 2
  • Teléfono de la Pareja 1
  • Teléfono de la Pareja 2
  • Correo electrónico de la Pareja 1
  • Correo electrónico de la Pareja 2
  • Dirección
  • ¿Cuánto tiempo llevan juntos?
  • +4 más

1 página(s) · 12 campos

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Formulario de Admisión para Tratamiento Quiropráctico

Salud
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Formulario de Admisión para Tratamiento Quiropráctico

Reúne el historial de salud, los síntomas y los datos de contacto de un paciente nuevo antes de comenzar el tratamiento quiropráctico.

Qué incluye

  • Fecha
  • Nombre completo
  • Fecha de nacimiento
  • Número de teléfono
  • Correo electrónico
  • Dirección
  • 1. Áreas de molestia o dolor
  • 2. ¿Cuándo comenzó la molestia o el dolor?
  • +22 más

4 página(s) · 30 campos

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Formulario de Admisión Quiropráctica

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Formulario de Admisión Quiropráctica

Recopila el historial médico y los datos de contacto de un paciente antes de su primera consulta quiropráctica, para que el profesional pueda planificar el tratamiento adecuado.

Qué incluye

  • Nombre completo
  • Edad
  • Fecha de nacimiento
  • Género
  • Número de teléfono
  • Correo electrónico
  • Ocupación
  • Dirección
  • +22 más

1 página(s) · 30 campos

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Formulario de Alta Hospitalaria COVID-19

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Formulario de Alta Hospitalaria COVID-19

Un registro clínico que documenta el alta, traslado o fallecimiento de un paciente con COVID-19, incluyendo complicaciones, tratamientos y medicación recibida durante la hospitalización.

Qué incluye

  • ID del hospital
  • Tipo
  • Fecha de alta/traslado/fallecimiento
  • Nombre del paciente
  • Fecha de nacimiento
  • ¿El paciente presentó alguna de las siguientes complicaciones durante la hospitalización?
  • ¿Se realizaron pruebas de otros patógenos durante el ingreso?
  • Si corresponde, proporcione más detalles
  • +11 más

1 página(s) · 19 campos

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Formulario de Alta Hospitalaria por COVID-19

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Formulario de Alta Hospitalaria por COVID-19

Este formulario documenta el proceso de alta de un paciente tratado por COVID-19, incluyendo diagnóstico, tratamiento recibido y plan de seguimiento.

Qué incluye

  • Número de identificación del paciente
  • Nombre del paciente
  • Médico tratante
  • Número de teléfono
  • Fecha en que deben finalizar los servicios
  • Nombre del centro
  • Elementos que deben estar listos antes del alta (verifique que la siguiente información esté documentada en el expediente, si corresponde)
  • Saludo
  • +15 más

2 página(s) · 23 campos

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Formulario de Alta Voluntaria Contra Recomendación Médica

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Formulario de Alta Voluntaria Contra Recomendación Médica

Documento que el paciente firma para dejar el centro de salud en contra del consejo médico, dejando constancia de los riesgos explicados por el médico tratante.

Qué incluye

  • Nombre del paciente
  • Nombre del médico
  • Recomendación médica del médico
  • Riesgos médicos
  • Beneficios médicos
  • Fecha de hoy
  • Firma del paciente
  • Firma del médico
  • +2 más

1 página(s) · 10 campos

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Formulario de Análisis de Diabetes

Salud
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Salud

Formulario de Análisis de Diabetes

Reúne los datos de contacto y antecedentes médicos de un paciente para apoyar la valoración inicial de diabetes.

Qué incluye

  • Nombre completo
  • Correo electrónico
  • Fecha de nacimiento
  • ¿Tiene diabetes?
  • ¿Hay diabetes en su familia?
  • ¿Qué complicaciones ha presentado por su diabetes?

1 página(s) · 6 campos

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Formulario de Análisis Dietético

Salud
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Salud

Formulario de Análisis Dietético

Ayuda a nutricionistas y profesionales de la salud a reunir hábitos alimenticios, preferencias y objetivos de un paciente en un solo lugar.

Qué incluye

  • Nombre completo
  • Fecha de nacimiento
  • Género
  • Correo electrónico
  • Número de teléfono
  • Condiciones de salud actuales
  • Medicamentos
  • Comidas típicas del día
  • +9 más

1 página(s) · 17 campos

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Formulario de Asentimiento Infantil

Salud
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Formulario de Asentimiento Infantil

Un formulario que explica a un niño, en un lenguaje adecuado para su edad, en qué consiste un estudio de investigación y le permite dar su asentimiento para participar.

Qué incluye

  • Nombre completo del menor
  • Edad del menor
  • Nombre completo del padre, madre o tutor
  • Número de contacto del padre, madre o tutor
  • Entiendo que se me está pidiendo participar en un estudio de investigación. Me han explicado de qué trata el estudio y en qué consiste mi participación. Entiendo que mi participación es voluntaria y que puedo decidir no participar o dejar de participar en cualquier momento.
  • Me han dicho que mis respuestas se mantendrán en privado y que mi identidad no se revelará en ningún informe del estudio.
  • Entiendo que puedo hacer preguntas sobre el estudio en cualquier momento y que puedo hablar con mi padre, madre o tutor sobre mi decisión de participar.
  • ¿Aceptas participar en este estudio?
  • +4 más

1 página(s) · 12 campos

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Formulario de Autocertificación para la Vacuna COVID-19

Salud
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Salud

Formulario de Autocertificación para la Vacuna COVID-19

Permite que un solicitante certifique por su cuenta que cumple con los criterios médicos de elegibilidad para recibir la vacuna contra el COVID-19.

Qué incluye

  • Categoría de elegibilidad
  • Nombre
  • Correo electrónico
  • Número de teléfono
  • Dirección
  • Fecha de hoy
  • Fecha de nacimiento
  • Género
  • +9 más

1 página(s) · 17 campos

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Formulario de Autodeclaración de Coronavirus

Salud
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Formulario de Autodeclaración de Coronavirus

Un formulario de autodeclaración laboral que los empleados utilizan para declarar su historial de viajes, posible exposición y cualquier síntoma de COVID-19 antes de volver a la oficina.

Qué incluye

  • Nombre
  • Correo electrónico
  • ¿Ha viajado al extranjero recientemente?
  • Nombre de la(s) zona(s) visitada(s)
  • Fechas del viaje
  • ¿Ha estado en contacto con personas infectadas, sospechosas o diagnosticadas con COVID-19?
  • Su relación con esas personas y la fecha de su último contacto con ellas
  • Indique si ha experimentado o está experimentando lo siguiente
  • +3 más

1 página(s) · 11 campos

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Formulario de Autodeclaración de Síntomas COVID-19

Salud
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Salud

Formulario de Autodeclaración de Síntomas COVID-19

Permite que una persona declare por sí misma si presenta síntomas, resultados positivos recientes o contacto con casos confirmados de COVID-19.

Qué incluye

  • Nombre completo
  • Correo electrónico
  • Número de teléfono
  • Fecha de nacimiento
  • ¿Ha experimentado alguno de los siguientes síntomas en los últimos 14 días? Marque todos los que correspondan.
  • ¿Ha dado positivo por COVID-19 en los últimos 14 días?
  • ¿Ha estado en contacto cercano con alguien que dio positivo por COVID-19 en los últimos 14 días?
  • ¿Se encuentra actualmente bajo órdenes de cuarentena o aislamiento?
  • +1 más

1 página(s) · 9 campos

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Formulario de Autoderivación por Embarazo Temprano

Salud
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Salud

Formulario de Autoderivación por Embarazo Temprano

Reúne la información clínica y de contacto necesaria para derivar a una paciente a servicios de atención prenatal en las primeras semanas de embarazo.

Qué incluye

  • Nombre
  • Correo Electrónico
  • Número de Teléfono
  • Fecha de Nacimiento
  • País de Nacimiento
  • Nacionalidad
  • Dirección
  • ¿Necesita un intérprete?
  • +14 más

1 página(s) · 22 campos

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Formulario de Autoevaluación de Coronavirus

Salud
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Salud

Formulario de Autoevaluación de Coronavirus

Un cuestionario de autoevaluación que ayuda a los pacientes a valorar su riesgo de exposición y sus síntomas de COVID-19, incluyendo los datos de un contacto de emergencia para el seguimiento.

Qué incluye

  • Nombre
  • Correo electrónico personal
  • País de residencia
  • País/ubicación al momento de completar este formulario
  • Dirección de residencia
  • ¿Ha estado en alguno de los países afectados por COVID-19 en los últimos 14 días?
  • Especifique las ciudades/países visitados en los últimos 14 días.
  • ¿Ha tenido contacto cercano con un caso confirmado de coronavirus?
  • +6 más

1 página(s) · 14 campos

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Formulario de Autorización de Atención Médica para Menores

Salud
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Formulario de Autorización de Atención Médica para Menores

Permite que un padre, madre o tutor otorgue a un cuidador temporal la autoridad legal para tomar decisiones médicas por su hijo, con una fecha de inicio y fin claramente definida.

Qué incluye

  • Nombre completo del cuidador a quien se otorga el poder temporal
  • Correo electrónico
  • Número de teléfono
  • Dirección
  • Padres/tutores que otorgan esta autorización. Enumérelos a todos
  • El cuidador recibe poder temporal sobre los siguientes menores
  • Facultades otorgadas al cuidador
  • Duración
  • +3 más

1 página(s) · 11 campos

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Formulario de Autorización de Cavidad

Salud
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Salud

Formulario de Autorización de Cavidad

Formulario que permite a los profesionales de salud dental documentar y firmar la autorización de un paciente antes de realizar un procedimiento en una cavidad.

Qué incluye

  • Fecha
  • Nombre del paciente
  • Nombre del centro de salud
  • Examinador que otorga la autorización
  • Correo electrónico del examinador
  • Tipo de cavidad
  • Breve descripción de la cavidad
  • Fecha de autorización
  • +6 más

1 página(s) · 14 campos

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Formulario de Autorización Dental

Salud
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Salud

Formulario de Autorización Dental

Documenta que un paciente ha sido evaluado y autorizado por su dentista para un procedimiento o tratamiento.

Qué incluye

  • Nombre del paciente
  • Fecha de nacimiento
  • Nombre del dentista
  • Consultorio dental
  • Fecha del último examen dental del paciente
  • Fecha de hoy
  • Firma del dentista

1 página(s) · 7 campos

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Formulario de Autorización Médica para la Niñera

Salud
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Formulario de Autorización Médica para la Niñera

Autoriza a la cuidadora a buscar atención médica de emergencia para tu hijo, registrando en un solo documento los datos del médico, el seguro y las firmas.

Qué incluye

  • Válido desde
  • Válido hasta
  • Nombre del niño o niña
  • Fecha de nacimiento del niño o niña
  • Sexo
  • Médico del niño o niña
  • Teléfono del médico
  • Hospital
  • +13 más

1 página(s) · 21 campos

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Formulario de Autorización para la Divulgación de Información de Salud Protegida

Salud
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Formulario de Autorización para la Divulgación de Información de Salud Protegida

Obtiene el consentimiento firmado de un paciente para divulgar su información de salud protegida a un tercero específico.

Qué incluye

  • Fecha
  • Nombre del Paciente
  • Nombre del Destinatario / Responsable del Tratamiento de Datos
  • Dirección
  • Número de Teléfono
  • Correo Electrónico
  • Autorización
  • Consentimiento para la divulgación de información de salud:
  • +11 más

1 página(s) · 19 campos

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Formulario de Autorización para la Divulgación de Información Dental

Salud
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Formulario de Autorización para la Divulgación de Información Dental

Autoriza a un consultorio dental a enviar los registros dentales de un paciente a otro profesional o a una aseguradora.

Qué incluye

  • Fecha de Nacimiento
  • Nombre del Paciente
  • Número de Teléfono
  • Correo Electrónico
  • Enviar Registros Dentales A
  • Métodos de Entrega
  • Suba una Foto
  • Dirección Postal
  • +14 más

1 página(s) · 22 campos

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