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562 plantillas

Cuestionario DASS-42

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Cuestionario DASS-42

Escala de autoevaluación de 42 preguntas para medir niveles de depresión, ansiedad y estrés, utilizada por profesionales de la salud mental.

Qué incluye

  • Me encontré alterándome por cosas bastante triviales
  • Noté sequedad en mi boca
  • Sentí que no podía experimentar ningún sentimiento positivo
  • Tuve dificultad para respirar (ej. respiración excesivamente rápida, falta de aire sin esfuerzo físico)
  • Sentí que simplemente no podía ponerme en marcha
  • Tendí a reaccionar de forma exagerada ante las situaciones
  • Tuve una sensación de temblor (ej. sentir que las piernas me fallaban)
  • Me resultó difícil relajarme
  • +45 más

2 página(s) · 53 campos

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Cuestionario de Acreditación

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Cuestionario de Acreditación

Un cuestionario extenso que recopila la formación académica, experiencia profesional, licencias y antecedentes de un profesional de la salud para respaldar su verificación y acreditación.

Qué incluye

  • Nombre
  • Fecha de Nacimiento
  • Género
  • Número de Teléfono
  • Correo Electrónico
  • Dirección
  • Número de Identificación Nacional de Proveedor (NPI)
  • Cargo/Puesto Actual
  • +23 más

1 página(s) · 31 campos

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Cuestionario de admisión de pacientes

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Cuestionario de admisión de pacientes

Reúne los datos personales, de contacto y de salud de un paciente nuevo antes de su primera cita, incluyendo antecedentes médicos, hábitos y preferencias de pago.

Qué incluye

  • Nombre completo
  • Número de teléfono
  • Dirección
  • Fecha de nacimiento
  • Género
  • Empleador
  • Correo electrónico
  • Ocupación
  • +36 más

8 página(s) · 44 campos

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Cuestionario de alergias alimentarias

Salud
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Cuestionario de alergias alimentarias

Registra las alergias alimentarias del paciente: alimentos desencadenantes, síntomas, gravedad de las reacciones y medidas de prevención como el autoinyector de epinefrina. Una herramienta clara para consultas médicas, escuelas y campamentos.

Qué incluye

  • Nombre completo
  • Fecha de nacimiento
  • Nombre del padre, madre o tutor
  • Correo electrónico
  • Nombre del contacto de emergencia
  • Teléfono del contacto de emergencia
  • ¿Tiene alguna alergia alimentaria diagnosticada?
  • ¿A qué alimentos es alérgico/a?
  • +11 más

1 página(s) · 19 campos

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Cuestionario de Apoyo Educativo

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Cuestionario de Apoyo Educativo

Evalúa la formación y el nivel de confianza de profesionales de estética para detectar sus necesidades de capacitación.

Qué incluye

  • Nombre
  • Correo electrónico
  • Número de teléfono
  • ¿Cuándo comenzó su formación en estética?
  • ¿Dónde realizó su formación inicial?
  • ¿Cuántos años de experiencia en estética tiene?
  • ¿A cuántos pacientes/clientes atiende en una semana promedio?
  • ¿En cuáles de los siguientes tratamientos ha recibido capacitación?
  • +12 más

1 página(s) · 20 campos

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Cuestionario de Comportamiento Infantil

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Cuestionario de Comportamiento Infantil

Una herramienta breve para que un padre, madre o cuidador evalúe patrones de comportamiento de un menor durante los últimos meses.

Qué incluye

  • Nombre del menor
  • Completado por
  • Parentesco
  • Edad
  • Sexo
  • Marque el número que mejor describa el comportamiento del menor durante los últimos 6 meses.

1 página(s) · 6 campos

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Cuestionario de consulta nutricional

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Cuestionario de consulta nutricional

Objetivos, hábitos alimentarios y estilo de vida para preparar la primera consulta de nutrición.

Qué incluye

  • Nombre completo
  • Correo electrónico
  • Fecha de nacimiento
  • Estatura
  • Peso actual
  • ¿Cuál es tu objetivo principal?
  • Restricciones o preferencias alimentarias
  • ¿Con qué frecuencia consumes…?
  • +5 más

2 página(s) · 13 campos

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Cuestionario de Cuidado

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Cuestionario de Cuidado

Un cuestionario de admisión, al estilo NDIS, que los coordinadores de apoyo utilizan para registrar las necesidades de apoyo, los arreglos de financiamiento, los datos de salud y las preferencias personales del participante, con el fin de asignarle el cuidador adecuado.

Qué incluye

  • Nombre del Participante
  • Nombre Preferido del Participante
  • Fecha de Nacimiento
  • Dirección
  • Correo Electrónico
  • Número de Teléfono
  • Género
  • Número NDIS
  • +21 más

4 página(s) · 29 campos

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Cuestionario de Depresión

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Cuestionario de Depresión

Reúne respuestas anónimas sobre el estado de ánimo, el sueño y la energía para detectar posibles señales de depresión.

Qué incluye

  • ¿Con qué frecuencia se ha sentido decaído, deprimido o sin esperanza en las últimas dos semanas?
  • ¿Ha tenido poco interés o placer al hacer las cosas en las últimas dos semanas?
  • ¿Con qué frecuencia se ha sentido cansado o con poca energía en las últimas dos semanas?
  • ¿Ha tenido problemas para conciliar el sueño, mantenerse dormido o dormir demasiado en las últimas dos semanas?
  • ¿Con qué frecuencia ha tenido poco apetito o ha comido en exceso en las últimas dos semanas?
  • ¿Se ha sentido mal consigo mismo, como un fracaso, o que ha decepcionado a su familia en las últimas dos semanas?
  • ¿Con qué frecuencia ha tenido dificultad para concentrarse en cosas como leer el periódico o ver televisión en las últimas dos semanas?
  • ¿Ha tenido pensamientos de que estaría mejor muerto o de hacerse daño en las últimas dos semanas?

1 página(s) · 8 campos

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Cuestionario de Diversidad

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Cuestionario de Diversidad

Recopila las experiencias y opiniones de los usuarios sobre la equidad, accesibilidad y trato recibido en los servicios de salud locales.

Qué incluye

  • ¿Eres miembro de un grupo u organización que representa tus intereses o necesidades?
  • Proporciona más detalles sobre tu respuesta.
  • ¿Consideras que los servicios locales se comunican bien con los distintos grupos en el entorno laboral?
  • Siento que puedo utilizar los servicios locales y obtener lo que necesito de ellos.
  • El personal pregunta sobre mis necesidades específicas, las toma en cuenta y recibo la atención que requiero.
  • Cuando he necesitado cambiar de servicio, la transición ha sido fluida y me han mantenido informado durante todo el proceso.
  • Mi seguridad parece ser una prioridad y no he sufrido errores ni malos tratos mientras he recibido atención.
  • Tengo acceso a exámenes de detección, vacunas y otros servicios de salud.
  • +15 más

1 página(s) · 23 campos

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Cuestionario de elegibilidad

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Cuestionario de elegibilidad

Evalúa en pocos minutos si un paciente es apto para un tratamiento de pérdida de peso: historial médico, medicación actual, hábitos de vida y verificación de identidad en un solo recorrido guiado. Pensado para clínicas y farmacias en línea que necesitan una revisión clínica completa antes de prescribir.

Qué incluye

  • Soy mayor de 18 años y resido en el Reino Unido
  • Seré el único usuario de cualquier medicamento que se me ofrezca a través de este servicio
  • Confirmo que todas las respuestas son mías y completamente veraces
  • ¿Estás tomando actualmente algún medicamento para perder peso?
  • ¿Cómo se llama el medicamento para perder peso que estás tomando?
  • ¿Qué dosis estás tomando según tu receta actual?
  • ¿Deseas seguir tomando este medicamento?
  • ¿Puedes contarnos por qué no deseas continuar con tu medicamento actual?
  • +54 más

7 página(s) · 62 campos

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Cuestionario de Equipamiento para Clínicas

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Cuestionario de Equipamiento para Clínicas

Recopila los datos que necesitas de directores y personal de clínicas para planificar la compra o renovación de equipamiento médico.

Qué incluye

  • Nombre de la clínica
  • Su nombre
  • Cargo/Puesto
  • Información de contacto (correo/teléfono)
  • ¿Qué tipo de clínica opera usted?
  • ¿Qué tipos de equipo utiliza actualmente?
  • ¿Qué tan satisfecho está con su equipo actual?
  • ¿Qué equipo considera que falta en su clínica?
  • +3 más

1 página(s) · 11 campos

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Cuestionario de Estilo de Apego

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Cuestionario de Estilo de Apego

Una autoevaluación que ayuda a personas y parejas a reflexionar sobre la cercanía emocional, la confianza y los patrones de dependencia para comprender mejor su estilo de apego.

Qué incluye

  • Me resulta fácil sentirme emocionalmente cercano/a a los demás.
  • A menudo me preocupa que mi pareja realmente no me ame.
  • Me siento incómodo/a al depender de otras personas.
  • Tengo miedo de ser abandonado/a.
  • Confío en que otras personas estarán ahí para mí cuando las necesite.
  • Trato de evitar los conflictos aunque eso signifique no expresar mis necesidades.
  • Me preocupa que decir lo que siento aleje a las personas.
  • Me siento cómodo/a expresando mis necesidades en una relación.
  • +6 más

1 página(s) · 14 campos

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Cuestionario de evaluación auditiva

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Cuestionario de evaluación auditiva

Documenta exposición a ruido en el trabajo, uso de protección auditiva, síntomas en el oído y dificultades para seguir conversaciones. Audiólogos, médicos del trabajo y especialistas en audífonos lo usan antes de la audiometría. Cierra con la firma electrónica de la persona evaluada.

Qué incluye

  • Nombre completo
  • Número de documento de identidad o pasaporte
  • Número de empleado o de servicio
  • Puesto de trabajo
  • Edad
  • Fecha de nacimiento
  • Responda a las siguientes preguntas sobre su audición
  • Antecedentes auditivos
  • +10 más

1 página(s) · 18 campos

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Cuestionario de evaluación de riesgos para la salud

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Cuestionario de evaluación de riesgos para la salud

Identifica hábitos y condiciones que elevan la probabilidad de enfermar: sueño, dieta, tabaco, alcohol, ejercicio y salud mental. Programas de medicina preventiva y de salud laboral lo usan para clasificar a cada persona por nivel de riesgo. Las respuestas caben en una sola pantalla.

Qué incluye

  • Nombre completo
  • Fecha de nacimiento
  • ¿Se considera una persona sana?
  • ¿Qué tan satisfecho está con su vida?
  • ¿Con qué frecuencia hace actividad física?
  • ¿Usa el cinturón de seguridad?
  • ¿Duerme bien?
  • ¿Sigue una alimentación saludable?
  • +7 más

1 página(s) · 15 campos

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Cuestionario de examen físico del empleado

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Cuestionario de examen físico del empleado

Recopila los datos personales, medidas, antecedentes médicos y hábitos de un trabajador, junto con los archivos y la firma del examinador. Pensado para consultorios de medicina laboral que verifican la aptitud del personal.

Qué incluye

  • Nombre del empleado
  • Género
  • Puesto de trabajo
  • Fecha de nacimiento
  • Número de teléfono
  • Dirección
  • Estatura
  • Peso
  • +7 más

1 página(s) · 15 campos

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Cuestionario de funciones ejecutivas

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Cuestionario de funciones ejecutivas

Diez preguntas en escala ayudan a detectar dificultades de organización, atención y manejo del tiempo. Una herramienta útil para educadores, terapeutas y familias que quieren orientar apoyos e intervenciones.

Qué incluye

  • 1. ¿Con qué frecuencia le cuesta organizar tareas y actividades?
  • 2. ¿Con qué frecuencia le resulta difícil terminar lo que empieza?
  • 3. ¿Con qué frecuencia olvida completar quehaceres o tareas?
  • 4. ¿Con qué frecuencia se distrae fácilmente al trabajar en una tarea?
  • 5. ¿Con qué frecuencia le cuesta administrar bien su tiempo?
  • 6. ¿Con qué frecuencia le cuesta empezar tareas, aun sabiendo que debería hacerlo?
  • 7. ¿Con qué frecuencia le resulta difícil cambiar de una tarea a otra?
  • 8. ¿Con qué frecuencia le cuesta recordar fechas o eventos importantes?
  • +3 más

1 página(s) · 11 campos

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Cuestionario de Hábitos Alimenticios

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Cuestionario de Hábitos Alimenticios

Un cuestionario detallado sobre rutinas alimenticias, niveles de actividad y estilo de vida para entender mejor los hábitos diarios de una persona.

Qué incluye

  • Nombre Completo
  • Género
  • Edad
  • Estatura
  • Peso
  • ¿Cuántas comidas haces fuera de casa entre semana?
  • ¿Cuántas comidas haces fuera de casa los fines de semana?
  • ¿Con qué frecuencia comes platillos calientes?
  • +14 más

1 página(s) · 22 campos

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Cuestionario de hábitos saludables

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Cuestionario de hábitos saludables

Explora la rutina diaria completa: desayuno, ritmo al masticar, horario de la última comida, bebidas, edulcorantes, picoteo nocturno y ejercicio. Coaches de salud y programas corporativos de bienestar lo usan para proponer cambios pequeños y sostenibles. Termina preguntando qué objetivo quiere alcanzar la persona.

Qué incluye

  • ¿Qué suele desayunar?
  • ¿Con qué frecuencia se salta el desayuno?
  • ¿Siente hambre o cansancio antes de comer?
  • ¿Qué suele almorzar?
  • ¿Cuánto dura cada comida por término medio?
  • ¿Cuántas veces mastica antes de tragar?
  • ¿A qué hora hace la última comida del día?
  • ¿En qué momento deja de comer?
  • +12 más

1 página(s) · 20 campos

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Cuestionario de historial médico

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Cuestionario de historial médico

Historial de condiciones, cirugías, antecedentes familiares y hábitos en un solo cuestionario.

Qué incluye

  • Nombre completo
  • Fecha de nacimiento
  • Tipo de sangre
  • ¿Te han diagnosticado alguna de estas condiciones?
  • Cirugías u hospitalizaciones previas
  • Medicamentos y suplementos actuales
  • Alergias
  • Antecedentes familiares directos (padres, hermanos)
  • +3 más

2 página(s) · 11 campos

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Cuestionario de insomnio

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Cuestionario de insomnio

Explora los problemas de sueño preguntando con qué frecuencia las noches son malas, cuántas horas se duerme realmente y qué hábitos las rodean. Las preguntas sobre cafeína, alcohol, turnos nocturnos y estado de ánimo ayudan a interpretar el patrón.

Qué incluye

  • ¿Cuál es su género?
  • ¿En qué rango de edad se encuentra?
  • ¿Cuál es su estado civil?
  • ¿Cuál es su situación laboral?
  • ¿Con qué frecuencia le ha molestado dormir mal en el último mes?
  • ¿Con qué frecuencia no ha podido dormir en el último mes?
  • ¿Cuántas noches a la semana cree que duerme mal?
  • ¿Con qué frecuencia siente sueño durante la jornada de trabajo?
  • +11 más

1 página(s) · 19 campos

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Cuestionario de intolerancia a la histamina

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Cuestionario de intolerancia a la histamina

Un cuestionario breve de autoevaluación sobre síntomas asociados al exceso de histamina: reacciones a sobras de comida, alcohol, café o alimentos ricos en histamina. Las respuestas ayudan a orientar la conversación con un profesional de salud. No sustituye un diagnóstico médico.

Qué incluye

  • Nombre (opcional)
  • Correo electrónico (para recibir el resultado)
  • ¿Ha notado que se siente mal al comer sobras, aunque el mismo plato recién hecho le sentara bien?
  • Marque los síntomas que padece
  • ¿Le aparece a veces sarpullido alrededor de la boca o tirantez en boca y garganta después de comer?
  • ¿Se siente mal tras tomar aguacate, fresas, chocolate, plátano, frutos secos, espinaca, yogur o cítricos?
  • ¿Sufre episodios de ansiedad o ataques de pánico?
  • ¿Una copa de vino o un cóctel le deja con rubor, congestión, silbidos al respirar o dolor de cabeza?
  • +4 más

1 página(s) · 12 campos

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Cuestionario de lesiones

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Cuestionario de lesiones

Construye un perfil detallado de la lesión: cómo ocurrió, el nivel de dolor, los síntomas percibidos y cuánto ha cambiado la vida diaria. Antes de firmar se registran cirugías previas, medicación en curso y condiciones existentes.

Qué incluye

  • Nombre completo
  • Fecha
  • Género
  • Dirección
  • Número de teléfono
  • Correo electrónico
  • Fecha y hora de la lesión
  • Lugar donde ocurrió la lesión
  • +16 más

1 página(s) · 24 campos

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Cuestionario de Necesidades de Gestión de Casos

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Cuestionario de Necesidades de Gestión de Casos

Ayuda a los gestores de casos a identificar las necesidades y factores de riesgo de una familia para armar un plan de atención.

Qué incluye

  • Indique su nombre y los nombres y edades de las demás personas en su hogar.
  • Si tiene un correo electrónico actual, indíquelo a continuación.
  • ¿Su(s) hijo(s) tiene(n) problemas sociales en la escuela (dificultad para hacer amigos, acoso, etc.)?
  • ¿Hay áreas académicas de su(s) hijo(s) que le preocupen?
  • ¿Su(s) hijo(s) presenta(n) comportamientos para los que desea obtener ayuda? De ser así, ¿le interesaría conocer formas de ayudarlo(s)?
  • ¿Tiene otras necesidades o inquietudes que no se hayan mencionado? Si es así, indíquelas a continuación.
  • Firme a continuación

2 página(s) · 7 campos

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Cuestionario de Opinión del Cliente de Consejería

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Cuestionario de Opinión del Cliente de Consejería

Reúne la opinión de los clientes sobre la terapia recibida, incluyendo el tipo de sesión, tiempos de espera y satisfacción general, para ayudar a los terapeutas a mejorar su servicio.

Qué incluye

  • Sus respuestas son confidenciales y nos ayudarán a mejorar la calidad de nuestros servicios de consejería
  • 1. Nombre del Terapeuta:
  • 2. Seleccione el tipo de terapia que recibió:
  • 3. ¿Qué método se utilizó?
  • 1. Si recibió consejería por video, ¿le entregaron un folleto con información sobre cómo acceder y usar la plataforma?
  • 2. ¿Qué tan útil fue el folleto informativo que recibió?
  • 3. ¿Qué tan satisfecho quedó con el tiempo de espera para su primera cita?
  • 4. ¿Qué tan satisfecho quedó con el número de citas de consejería que tuvo?
  • +13 más

1 página(s) · 21 campos

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Cuestionario de Percepción Corporal

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Cuestionario de Percepción Corporal

Explora cómo una persona interpreta las señales físicas que percibe de su propio cuerpo, además de la imagen que tiene de sí misma.

Qué incluye

  • Nombre completo
  • Edad
  • Sexo
  • ¿Qué tan satisfecho/a está con su imagen corporal en general?
  • ¿Qué aspectos de su cuerpo le generan más satisfacción? (Seleccione todos los que apliquen)
  • ¿Qué aspectos de su cuerpo le generan menos satisfacción? (Seleccione todos los que apliquen)
  • ¿Realiza alguna actividad para mejorar su imagen corporal?
  • Si respondió 'Sí', especifique qué actividades realiza
  • +3 más

1 página(s) · 11 campos

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Cuestionario de Plan de Parto y Posparto

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Cuestionario de Plan de Parto y Posparto

Ayuda a los futuros padres a expresar por escrito sus preferencias para el parto y el cuidado posparto antes de la llegada del bebé.

Qué incluye

  • Nombre completo
  • Fecha de nacimiento
  • Raza
  • Hospital
  • Ginecólogo-obstetra
  • Especifique cómo dará a luz
  • Indique cualquier problema médico o de salud que haya tenido durante el embarazo, si corresponde
  • ¿Cuenta con una red de apoyo para el embarazo y el posparto?
  • +8 más

1 página(s) · 16 campos

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Cuestionario de primeros auxilios

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Cuestionario de primeros auxilios

Once preguntas de opción múltiple para poner a prueba lo que sabes sobre asma, hemorragias, fracturas, quemaduras, atragantamiento y reacciones alérgicas. Perfecto para socorristas en formación, personal de salud y cualquier persona curiosa.

Qué incluye

  • 1. Si ves a una persona con un ataque de asma, ¿qué deberías usar para ayudarla a respirar?
  • 2. Si ves a una persona sangrando abundantemente, ¿qué debes hacer?
  • 3. ¿Qué debes hacer si ves a una persona con un hueso roto?
  • 4. ¿Qué es lo primero que debes hacer si alguien sufre una quemadura?
  • 5. Cuando una persona se atraganta, para dar golpes en la espalda debes usar:
  • 6. Si ves a alguien con una lesión en la cabeza, ¿qué debes hacer?
  • 7. ¿Cómo se describe habitualmente el dolor de un infarto?
  • 8. ¿Cómo debes ayudar a alguien con hipotermia?
  • +3 más

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Cuestionario de Recuperación de Adicciones

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Cuestionario de Recuperación de Adicciones

Ayuda a un coach de adicciones a evaluar, mediante una serie de afirmaciones puntuadas, si una persona interesada necesita apoyo profesional.

Qué incluye

  • Fecha
  • Instrucciones: indica tu nivel de acuerdo con cada una de las siguientes afirmaciones.
  • (1) Creo que tengo un problema con el alcohol o las drogas
  • (2) Podría tener un problema con el alcohol o las drogas, pero aún no es tan grave
  • (3) A veces me preocupa poder desarrollar un problema grave de alcohol o drogas en el futuro
  • (4) Pienso en dejar de consumir alcohol o drogas, pero todavía no lo he intentado
  • (5) Tengo un problema con el alcohol o las drogas, pero siento que puedo manejarlo por mi cuenta
  • (6) No creo que el tratamiento con internamiento sea una buena opción para mí
  • +16 más

1 página(s) · 24 campos

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Cuestionario de regulación emocional

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Cuestionario de regulación emocional

Evalúa cómo una persona gestiona y modifica sus reacciones emocionales mediante diez afirmaciones que se puntúan en una escala. Útil para terapeutas que quieren medir estrategias de reevaluación cognitiva y supresión expresiva en sus consultantes.

Qué incluye

  • Nombre
  • Fecha
  • Instrucciones
  • Cuando quiero sentir una emoción más positiva, cambio mi manera de pensar sobre la situación.
  • Controlo mis emociones cambiando la forma en que pienso sobre la situación en la que estoy.
  • Cuando quiero sentir menos emociones negativas, cambio mi manera de pensar sobre la situación.
  • Reinterpreto las situaciones para que parezcan más positivas.
  • Cambio la forma en que pienso sobre las situaciones difíciles para sentirme mejor.
  • +5 más

1 página(s) · 13 campos

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Cuestionario de Salud del Cliente

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Cuestionario de Salud del Cliente

Aplique una serie de cuestionarios clínicos breves para evaluar síntomas de ánimo, consumo de alcohol y consumo de sustancias en una sola sesión de admisión.

Qué incluye

  • Nombre
  • Fecha
  • En las últimas 2 semanas, ¿con qué frecuencia le han molestado los siguientes problemas?
  • Nombre
  • Fecha
  • En las últimas 2 semanas, ¿con qué frecuencia le han molestado los siguientes problemas?
  • Nombre
  • Fecha
  • +12 más

4 página(s) · 20 campos

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Cuestionario de Salud del Cliente COVID-19

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Cuestionario de Salud del Cliente COVID-19

Formulario para que consultorios y clínicas registren el estado de salud de un cliente antes de una cita, incluyendo datos de contacto y una declaración firmada.

Qué incluye

  • Fecha
  • Nombre completo
  • Número de teléfono
  • Antes de iniciar el servicio, confirmo que:
  • Firma

1 página(s) · 5 campos

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Cuestionario de salud general

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Cuestionario de salud general

Recorre sistema por sistema —circulatorio, digestivo, hormonal, respiratorio, urinario y cutáneo— con preguntas breves de sí o no. Ayuda a médicos, naturópatas y terapeutas a formar una imagen amplia antes de indicar pruebas. También registra signos vitales, medicación y antecedentes familiares.

Qué incluye

  • Fecha
  • Nombre completo
  • Estatura
  • Peso
  • Edad
  • Género
  • Fecha de nacimiento
  • Color de ojos
  • +222 más

1 página(s) · 230 campos

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Cuestionario de Salud Infantil

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Cuestionario de Salud Infantil

Una evaluación pediátrica detallada que abarca antecedentes familiares, historial de nacimiento, visión, desempeño escolar y comportamiento para que el consultorio médico tenga un panorama completo antes de la primera consulta.

Qué incluye

  • Fecha de la cita
  • Nombre del niño/a
  • Apodo
  • Género
  • Dirección de casa
  • Teléfono de casa
  • Número de celular
  • Fecha de nacimiento del niño/a
  • +178 más

4 página(s) · 186 campos

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Cuestionario de salud y estilo de vida

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Cuestionario de salud y estilo de vida

Conozca los habitos de cada persona antes de disenar un plan: alimentacion, energia, ejercicio, objetivos de peso y condiciones a tener en cuenta. La ultima pregunta pide permiso para llamar y continuar la conversacion. Muy util para coaches de bienestar y programas de nutricion.

Qué incluye

  • Nombre
  • Correo electronico
  • Telefono
  • Considera que su alimentacion es equilibrada?
  • Como describiria su nivel de energia?
  • Cual es su objetivo?
  • Cuanto peso desea perder o ganar?
  • Con que frecuencia hace ejercicio?
  • +2 más

1 página(s) · 10 campos

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Cuestionario de Selección de Donantes de Óvulos

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Cuestionario de Selección de Donantes de Óvulos

Formulario médico confidencial para evaluar la elegibilidad inicial de candidatas a donación de óvulos.

Qué incluye

  • Nombre completo
  • Correo electrónico
  • Número de teléfono
  • Fecha de nacimiento
  • Peso (libras)
  • Estatura - pies
  • Estatura - pulgadas
  • ¿Tiene un ciclo menstrual regular?
  • +5 más

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Cuestionario de síntomas de gripe

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Cuestionario de síntomas de gripe

Permite que la persona describa los síntomas que presenta, cuándo comenzaron, cuánto llevan y si tiene condiciones de salud que aumenten el riesgo. Deja además un espacio abierto para dudas o datos que el equipo clínico deba conocer. Útil para consultorios, servicios de salud laboral y programas de vigilancia estacional.

Qué incluye

  • Nombre completo
  • Correo electrónico
  • Teléfono
  • Fecha de nacimiento
  • ¿Ha tenido alguno de estos síntomas?
  • ¿Cuándo comenzaron los síntomas?
  • ¿Cuánto tiempo lleva con estos síntomas?
  • ¿Tiene alguna condición médica de base?
  • +2 más

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Cuestionario de síntomas y control de acceso

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Cuestionario de síntomas y control de acceso

Registra temperatura, síntomas respiratorios, contactos recientes y viajes de cada persona que entra a un centro de trabajo. Es útil para empresas, comercios y edificios que aplican controles sanitarios diarios en la entrada. Incluye una casilla de consentimiento para el tratamiento de los datos.

Qué incluye

  • Fecha
  • Nombre completo
  • Edad
  • Género
  • Empresa
  • Centro o departamento
  • Temperatura corporal
  • ¿Presenta alguno de estos síntomas?
  • +8 más

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Cuestionario de TDAH

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Cuestionario de TDAH

Una herramienta de tamizaje que ayuda a detectar señales de TDAH tanto en pacientes jóvenes como en pacientes ya adultos.

Qué incluye

  • Nombre del participante
  • Fecha de nacimiento
  • ¿Con qué frecuencia tiene dificultad para cerrar los últimos detalles de un proyecto una vez resueltas las partes difíciles?
  • ¿Con qué frecuencia tiene dificultad para poner en orden las cosas cuando debe realizar una tarea que requiere organización?
  • ¿Con qué frecuencia tiene problemas para recordar citas u obligaciones?
  • ¿Con qué frecuencia evita o retrasa comenzar una tarea que requiere mucha reflexión?
  • ¿Con qué frecuencia mueve inquietamente las manos o los pies cuando debe permanecer sentado por mucho tiempo?
  • ¿Hay situaciones o momentos específicos en los que los síntomas son más notorios?
  • +5 más

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Cuestionario de Trastornos Alimenticios

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Cuestionario de Trastornos Alimenticios

Un cuestionario clínico que evalúa hábitos alimenticios y conductas relacionadas con posibles trastornos de la alimentación durante las últimas cuatro semanas.

Qué incluye

  • ¿En cuántos de los últimos 28 días has estado...?
  • ¿Cuántas veces en los últimos 28 días has comido una cantidad de comida que otros considerarían inusualmente grande?
  • ¿En cuántas de esas ocasiones sentiste que habías perdido el control mientras comías?
  • ¿Cuántos días en los últimos 28 días has tenido episodios de comer en exceso sintiéndote fuera de control?
  • ¿Cuántas veces en los últimos 28 días te has provocado el vómito para controlar tu peso o figura?
  • ¿Cuántas veces en los últimos 28 días has usado laxantes para controlar tu peso o figura?
  • ¿Cuántas veces en los últimos 28 días has hecho ejercicio de manera compulsiva para controlar tu peso, figura o quemar calorías?
  • ¿Cuál es tu peso actual? (Estima con la mayor precisión posible)
  • +5 más

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Cuestionario de valoración de salud

Salud
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Cuestionario de valoración de salud

Puntúa los síntomas de una docena de sistemas del cuerpo, desde la digestión y la glucosa hasta las hormonas y el ánimo. Cada parte suma su total de forma automática y hay un mapa corporal para señalar dolor, hinchazón o cambios en la piel. Los totales ayudan a decidir qué sistema revisar primero.

Qué incluye

  • Nombre completo
  • Fecha
  • Cómo completar este cuestionario
  • Sección A
  • Sección B
  • Sección B
  • Sección C
  • Sección D
  • +44 más

15 página(s) · 52 campos

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Cuestionario de Visita Anual de Bienestar

Salud
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Cuestionario de Visita Anual de Bienestar

Cuestionario clínico que los consultorios médicos pueden entregar antes de la visita anual de bienestar para reunir el historial de salud, hábitos y síntomas del paciente.

Qué incluye

  • Nombre completo
  • Fecha de nacimiento
  • ¿Cuál es su historial de consumo de alcohol?
  • ¿Lleva una dieta balanceada con poca sal y grasas poco saludables?
  • ¿Ha tenido pérdida de peso no intencional en los últimos 6 meses?
  • ¿Cuál es su historial actual de consumo de cigarrillos?
  • Si fumó o fuma, ¿durante cuántos años?
  • ¿Cuál es su historial de consumo de drogas ilegales?
  • +35 más

1 página(s) · 43 campos

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Cuestionario del Inventario de Depresión de Beck

Salud
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Cuestionario del Inventario de Depresión de Beck

Aplica una escala clínica estandarizada para evaluar la gravedad de los síntomas depresivos de un paciente.

Qué incluye

  • Tristeza
  • Pesimismo
  • Fracaso pasado
  • Pérdida de placer
  • Sentimientos de culpa
  • Sentimientos de castigo
  • Disgusto con uno mismo
  • Autocrítica
  • +6 más

1 página(s) · 14 campos

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Cuestionario Diario sobre el Consumo de Alcohol

Salud
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Cuestionario Diario sobre el Consumo de Alcohol

Un cuestionario breve que recopila hábitos de consumo de alcohol para apoyar intervenciones de prevención y promover conductas más responsables.

Qué incluye

  • Nombre Completo
  • Correo Electrónico
  • Número de Teléfono
  • Género
  • Edad
  • ¿Con qué frecuencia consume bebidas alcohólicas?
  • ¿Cuántas bebidas estándar consume en un día típico de consumo?
  • ¿Tiene antecedentes de abuso o dependencia del alcohol?
  • +3 más

1 página(s) · 11 campos

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Cuestionario EQ-5D sobre depresión

Salud
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Cuestionario EQ-5D sobre depresión

Pregunta con qué frecuencia el paciente ha experimentado síntomas depresivos en las últimas dos semanas: ánimo, sueño, apetito, energía y concentración. Ayuda a profesionales de salud mental a monitorear la evolución clínica entre consultas.

Qué incluye

  • En las últimas 2 semanas, ¿con qué frecuencia ha sentido poco interés o placer al hacer las cosas?
  • En las últimas 2 semanas, ¿con qué frecuencia se ha sentido decaído, deprimido o sin esperanza?
  • En las últimas 2 semanas, ¿con qué frecuencia ha tenido problemas para conciliar el sueño, mantenerlo o ha dormido demasiado?
  • En las últimas 2 semanas, ¿con qué frecuencia ha tenido poco apetito o ha comido en exceso?
  • En las últimas 2 semanas, ¿con qué frecuencia se ha sentido cansado o con poca energía?
  • En las últimas 2 semanas, ¿con qué frecuencia ha tenido dificultad para concentrarse, por ejemplo al leer el periódico o ver televisión?
  • En las últimas 2 semanas, ¿con qué frecuencia se ha sentido mal consigo mismo, como un fracaso o que ha defraudado a su familia o a usted mismo?
  • En las últimas 2 semanas, ¿con qué frecuencia ha pensado que estaría mejor muerto o en hacerse daño de alguna manera?
  • +1 más

1 página(s) · 9 campos

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Cuestionario ginecologico para pacientes

Salud
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Cuestionario ginecologico para pacientes

Cuestionario previo a la consulta que permite a la paciente actualizar sus datos y su historia clinica antes de entrar al consultorio. Cubre ciclo menstrual, anticoncepcion, planes de embarazo, antecedentes, habitos de alimentacion y actividad fisica. El equipo medico llega a la cita con el panorama completo y aprovecha mejor el tiempo.

Qué incluye

  • Nombre
  • Fecha de nacimiento
  • Fecha de hoy
  • Edad
  • Han cambiado tus datos de contacto o de seguro desde la ultima visita?
  • Primer dia de la ultima menstruacion, o ano de la ultima regla si ya paso la menopausia
  • Si tienes menos de 55 anos, que metodo anticonceptivo usas?
  • Planeas un embarazo en los proximos seis a doce meses?
  • +12 más

1 página(s) · 20 campos

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Cuestionario inicial de sueño infantil

Salud
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Cuestionario inicial de sueño infantil

Recoge el historial completo que una asesora de sueño necesita antes de la primera consulta: edad y peso del bebé, entorno de la habitación, rutina de acostarse, despertares nocturnos, tomas, alimentación, temperamento, cuidado externo y objetivos de la familia. Con todo respondido de antemano, la sesión se dedica al plan y no a las preguntas básicas. Pensado para asesoras de sueño infantil y consultas de puericultura.

Qué incluye

  • Nombre del bebé
  • Edad del bebé en meses
  • Fecha de nacimiento del bebé
  • Nombre del padre, madre o tutor
  • Dirección
  • Teléfono
  • Correo electrónico
  • ¿Cómo conoció nuestro servicio de asesoría de sueño?
  • +34 más

1 página(s) · 42 campos

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Cuestionario para agencias de cuidados paliativos

Salud
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Cuestionario para agencias de cuidados paliativos

Aseguradoras y organismos acreditadores envían este cuestionario a las agencias de cuidados paliativos que solicitan certificación. Cubre datos de contacto, tipo de organización, personal, horarios de admisión, tratamientos permitidos y control de calidad. Las respuestas permiten comparar agencias con criterios homogéneos.

Qué incluye

  • Fecha de hoy
  • Nombre de la agencia
  • Teléfono
  • Correo electrónico
  • Dirección
  • Persona de contacto principal
  • Nombre del director o administrador
  • Tipo de agencia según los servicios que presta
  • +23 más

1 página(s) · 31 campos

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Cuestionario para Parejas

Salud
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Cuestionario para Parejas

Ayuda a los terapeutas a conocer mejor la dinámica de una pareja antes de la sesión, recopilando información sobre su relación y expectativas.

Qué incluye

  • Su Nombre Completo
  • Su Correo Electrónico
  • Nombre Completo de su Pareja
  • Correo Electrónico de su Pareja
  • Fecha de la Reunión o Sesión
  • ¿Cuánto tiempo llevan juntos?
  • Estado de la Relación
  • ¿Cuáles son sus principales objetivos para esta sesión?
  • +2 más

1 página(s) · 10 campos

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Cuestionario Previo a la Cita en la Clínica Infantil

Salud
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Cuestionario Previo a la Cita en la Clínica Infantil

Formulario para recopilar antecedentes médicos de la madre y del bebé antes de una consulta pediátrica, incluyendo datos del embarazo, el parto y el desarrollo temprano.

Qué incluye

  • Nombre del paciente
  • Nombres de los padres
  • Hermanos (edades)
  • Fecha de nacimiento
  • Dirección
  • Teléfono
  • Correo electrónico
  • Médico de cabecera
  • +36 más

1 página(s) · 44 campos

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Cuestionario previo a la visita domiciliaria

Salud
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Cuestionario previo a la visita domiciliaria

Se envia al cliente antes de la visita de evaluacion en su casa. Cubre estado de salud, caidas recientes, medicacion, ejercicio y dificultades cotidianas, y luego pasa a la distribucion de la vivienda: escaleras, banos y barras de apoyo. El evaluador llega sabiendo que esperar.

Qué incluye

  • Nombre completo
  • Genero
  • Correo electronico
  • Direccion
  • Telefono
  • Fecha de nacimiento
  • Cuales son los motivos principales por los que solicitas la evaluacion?
  • Cuales son tus objetivos con la evaluacion de salud y del hogar?
  • +14 más

3 página(s) · 22 campos

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Cuestionario previo sobre hipertensión

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Cuestionario previo sobre hipertensión

Mide qué sabe la persona sobre la presión arterial alta antes de la consulta o de una charla educativa. Reúne perfil demográfico, antecedentes familiares, fuentes de información y percepción de los factores de riesgo y los síntomas. Sirve a clínicas, programas comunitarios y equipos de enfermería que planifican intervenciones preventivas.

Qué incluye

  • Este cuestionario evalúa sus conocimientos básicos sobre los riesgos, las complicaciones y la prevención de la hipertensión. ¿Acepta participar?
  • Grupo de edad
  • Nivel educativo
  • Ocupación actual
  • Antecedentes familiares de hipertensión
  • ¿Ha oído hablar alguna vez de la hipertensión?
  • En caso afirmativo, ¿cuál es su fuente de información?
  • Presión arterial de referencia
  • +8 más

1 página(s) · 16 campos

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Cuestionario sobre Colágeno

Salud
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Cuestionario sobre Colágeno

Un cuestionario para conocer las metas y necesidades de un cliente antes de recomendarle el suplemento de colágeno adecuado.

Qué incluye

  • ¿Qué beneficios buscas en un suplemento de colágeno? *Marca todas las que correspondan.
  • ¿Cuál es tu nivel de actividad física?
  • Escribe una pregunta
  • ¿Qué metas tienes al usar un suplemento de colágeno?
  • ¿Qué mejoras quieres lograr en tu piel?
  • ¿Hay algo más que deba saber sobre ti?
  • ¿Cuál es tu nombre, usuario o enlace de redes sociales?

1 página(s) · 7 campos

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Cuestionario sobre Demencia

Salud
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Cuestionario sobre Demencia

Evalúa los conocimientos del personal de cuidado sobre el Alzheimer y otras formas de demencia, cubriendo síntomas, etapas de la enfermedad y buenas prácticas de acompañamiento diario.

Qué incluye

  • La Enfermedad de Alzheimer Es Reversible
  • ¿En Qué Año Se Descubrió la Enfermedad de Alzheimer?
  • ¿Qué Significa MCI?
  • ¿Qué Síntomas Aparecen en las Etapas Leves de la Enfermedad de Alzheimer?
  • ¿Qué Síntomas Aparecen en las Etapas Moderadas de la Enfermedad de Alzheimer?
  • ¿Qué Síntomas Aparecen en las Etapas Graves de la Enfermedad de Alzheimer?
  • ¿Qué Herramientas Usan Hoy los Médicos para Ayudar a Diagnosticar el Alzheimer?
  • Mencione un (1) Medicamento Utilizado para Tratar la Enfermedad de Alzheimer
  • +16 más

1 página(s) · 24 campos

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Cuestionario sobre el Acné

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Cuestionario sobre el Acné

Cuestionario clínico para recopilar el historial médico, los hábitos de cuidado de la piel y las características del acné de un paciente antes de la consulta.

Qué incluye

  • Nombre completo
  • Correo electrónico
  • Número de teléfono
  • Edad
  • Género
  • ¿Desde hace cuánto tiempo tienes acné?
  • ¿Qué tipo de acné presentas principalmente?
  • En una escala del 1 al 10, ¿qué tan severo es tu acné?
  • +7 más

1 página(s) · 15 campos

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Datos demográficos del paciente en cuidados paliativos

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Datos demográficos del paciente en cuidados paliativos

Con este formulario el equipo de admisiones abre el expediente de cada persona que ingresa al programa. Registra domicilio y contacto del paciente, los datos de su acompañante responsable, los servicios requeridos y la cita de valoración. Todo queda disponible para enfermería y trabajo social desde el primer día.

Qué incluye

  • Nombre del paciente
  • Fecha de nacimiento
  • Dirección
  • Teléfono
  • Correo electrónico
  • Persona de contacto
  • Dirección
  • Correo electrónico
  • +3 más

1 página(s) · 11 campos

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Declaración de lesión

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Declaración de lesión

Permite que la persona lesionada deje constancia de qué ocurrió, cuándo y dónde, y si lo comunicó a un supervisor. Antes de enviar la declaración puede adjuntar informes médicos y otros documentos de respaldo.

Qué incluye

  • Nombre completo
  • Fecha de nacimiento
  • Dirección
  • Número de teléfono
  • Correo electrónico
  • Fecha de la lesión
  • Lugar de la lesión
  • Descripción de la lesión
  • +8 más

1 página(s) · 16 campos

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Declaración de salud

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Declaración de salud

Filtra a visitantes, personal o estudiantes antes de que entren a un edificio o evento. Las preguntas cubren viajes recientes, enfermedades del último mes, síntomas respiratorios, contacto con casos confirmados y exposición a animales, y cierran con una declaración firmada. Recepción y seguridad conservan un registro claro de accesos.

Qué incluye

  • Nombre completo
  • Sexo
  • Edad
  • Número de contacto
  • Dirección de correo electrónico
  • Dirección
  • Países extranjeros en los que ha trabajado, estado o hecho escala en los últimos 14 días
  • Ciudades en las que ha trabajado, vivido o hecho escala en los últimos 14 días
  • +11 más

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Derivación a cuidados paliativos

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Derivación a cuidados paliativos

Hospitales, clínicas y médicos de familia derivan pacientes al programa con este formulario. Reúne datos personales y de cobertura, diagnóstico, alergias, medicación en curso y los contactos de la institución que envía. La firma del médico cierra la solicitud y agiliza la aceptación del caso.

Qué incluye

  • Nombre
  • Fecha de nacimiento
  • Género
  • Origen étnico
  • Teléfono
  • Correo electrónico
  • Dirección
  • N.º de Medicare
  • +20 más

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Derivacion para atencion domiciliaria

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Derivacion para atencion domiciliaria

Permite derivar a un paciente para que reciba enfermeria y otros servicios en su domicilio. Reune datos personales, cobertura, alergias, contactos de emergencia y del medico tratante, ademas del diagnostico que justifica la solicitud. Cierra con la certificacion clinica y la firma del profesional.

Qué incluye

  • Nombre del paciente
  • Fecha de nacimiento
  • Correo electronico
  • Telefono
  • Genero
  • Direccion
  • Numero de Medicare
  • Medicaid u otra cobertura
  • +13 más

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