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678 modelos

Formulário de Sinistro Odontológico

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Formulário de Sinistro Odontológico

Reúne os dados do paciente, do tratamento e do dentista necessários para processar um sinistro do plano odontológico.

O que inclui

  • Nome
  • Data de nascimento
  • Endereço
  • Número de telefone
  • E-mail
  • Operadora do plano
  • Descrição do tratamento
  • Código(s) CPT
  • +13 mais

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Formulário de Solicitação de Autorização Cardíaca

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Formulário de Solicitação de Autorização Cardíaca

Reúne o histórico cardiovascular do paciente e os detalhes do procedimento previsto para que um médico avalie se pode conceder a autorização.

O que inclui

  • Nome do paciente
  • Data de nascimento
  • Endereço de e-mail
  • Número de telefone
  • Endereço
  • Motivo da solicitação de autorização cardíaca
  • Descreva brevemente o procedimento médico ou atividade que exige autorização cardíaca
  • Você já foi diagnosticado(a) com alguma das seguintes condições? (Marque todas as que se aplicam)
  • +10 mais

1 página · 18 campos

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Formulário de Solicitação de Certificação

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Formulário de Solicitação de Certificação

Permite que estudantes de medicina solicitem a certificação de sua formação acadêmica junto a uma organização médica profissional.

O que inclui

  • Nome Completo
  • E-mail
  • Telefone
  • Tipo de Certificação
  • Descrição da Certificação
  • Anexos

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Formulário de Solicitação de Conselheiro

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Formulário de Solicitação de Conselheiro

Permite que um cliente solicite uma consulta com um conselheiro, informando seus dados de contato, o motivo da consulta e o horário preferido.

O que inclui

  • Preencha o formulário abaixo para solicitar uma consulta com um de nossos conselheiros
  • Número de Identidade
  • Nome
  • Número de Telefone
  • E-mail
  • Como podemos ajudá-lo?
  • Consulta
  • Como você deseja que entremos em contato?

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Formulário de Solicitação de Contraceptivos

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Formulário de Solicitação de Contraceptivos

Permite que um paciente solicite uma receita de contraceptivos informando seu histórico de saúde, método atual e quaisquer efeitos colaterais apresentados.

O que inclui

  • Nome do paciente
  • Data de nascimento do paciente
  • Telefone do paciente
  • Selecione o tipo sanguíneo
  • Altura do paciente (cm)
  • Peso do paciente (kg)
  • Que método contraceptivo você utiliza atualmente?
  • Você fuma?
  • +5 mais

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Formulário de Solicitação de Informações de Contato

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Formulário de Solicitação de Informações de Contato

Clínicas e hospitais usam este formulário para reunir os dados de contato dos pacientes de forma rápida e organizada.

O que inclui

  • Nome
  • Telefone residencial
  • Telefone comercial
  • Telefone celular
  • E-mail
  • Endereço
  • Contato de emergência
  • Telefone preferido para contato

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Formulário de Solicitação de Serviço de Ambulância

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Formulário de Solicitação de Serviço de Ambulância

Permite que organizações solicitem cobertura de ambulância para um evento, informando o número de participantes, fatores de risco médico e o período de serviço necessário.

O que inclui

  • Nome do solicitante
  • Número de telefone
  • Para que tipo de evento ou organização você está solicitando o serviço de ambulância? Descreva em detalhes
  • Número aproximado de pessoas que estarão na organização
  • Você está solicitando uma única ambulância ou várias?
  • Haverá algum grupo de pessoas com risco médico?
  • Especifique o grupo de risco
  • Data e hora de início do serviço solicitado
  • +1 mais

1 página · 9 campos

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Formulário de Solicitação de Serviço de Ambulância

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Formulário de Solicitação de Serviço de Ambulância

Solicite cobertura de ambulância de plantão para um evento compartilhando os dados de contato do organizador, a logística do evento e as considerações de saúde ou segurança no local.

O que inclui

  • Dados do Organizador
  • Nome da Organização
  • Endereço da Organização
  • Pessoa de Contato
  • Número de Telefone
  • Número de Telefone Alternativo
  • E-mail
  • Detalhes do Evento
  • +7 mais

3 páginas · 15 campos

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Formulário de Solicitação de Teste de COVID-19

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Formulário de Solicitação de Teste de COVID-19

Permite que uma unidade de saúde receba solicitações de teste de COVID-19, incluindo sintomas, histórico de exposição e resultados de testes anteriores.

O que inclui

  • Nome
  • Idade
  • Gênero
  • Data de nascimento
  • Número de telefone
  • E-mail
  • Endereço
  • Raça/Etnia
  • +19 mais

1 página · 27 campos

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Formulário de Solicitação de Teste RT-PCR COVID-19

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Formulário de Solicitação de Teste RT-PCR COVID-19

Permite que pacientes agendem um teste RT-PCR de COVID-19 informando seus dados pessoais, motivo do teste e um horário disponível.

O que inclui

  • Data
  • Nome do paciente
  • Data de nascimento
  • Gênero
  • Número de telefone
  • E-mail
  • Endereço
  • Motivo do teste
  • +3 mais

1 página · 11 campos

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Formulário de Solicitação de Vacinação contra a COVID-19

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Formulário de Solicitação de Vacinação contra a COVID-19

Este formulário permite que os pacientes solicitem um agendamento de vacinação contra a COVID-19, ao mesmo tempo em que coleta informações médicas relevantes para avaliar sua elegibilidade.

O que inclui

  • Nome
  • E-mail
  • Número de telefone
  • Você está grávida, amamentando ou planeja engravidar nos próximos três meses?
  • Você realizou algum tratamento de raio-X nos últimos 3 meses?
  • Você está atualmente em tratamento com medicamentos?
  • Você tem alergias ou hipersensibilidade a ovos, alguma vacina conhecida, medicamentos, insetos, frutos do mar, etc.?
  • Forneça detalhes sobre suas alergias ou hipersensibilidade
  • +6 mais

1 página · 14 campos

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Formulário de Solicitação para Prestador de Cuidados

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Formulário de Solicitação para Prestador de Cuidados

Uma solicitação de várias páginas para novos pacientes que um consultório de saúde utiliza para reunir dados de contato e de emergência, preferência de pagamento, histórico de saúde e hábitos, terminando com um consentimento assinado pelo paciente ou por um responsável legal.

O que inclui

  • Nome Completo
  • Número de Telefone
  • Endereço
  • Data de Nascimento
  • Gênero
  • Empregador
  • E-mail
  • Ocupação
  • +36 mais

8 páginas · 44 campos

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Formulário de Supervisão Clínica

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Formulário de Supervisão Clínica

Ajuda os supervisores a avaliar o desempenho de um gestor de casos e registrar as recomendações da sessão de supervisão.

O que inclui

  • Data
  • Horário da supervisão
  • Nome do supervisor
  • Nome do gestor de casos
  • O funcionário esteve presente e pontual em todos os turnos/compromissos?
  • Houve algum incidente envolvendo o funcionário? Em caso afirmativo, descreva nos comentários adicionais abaixo.
  • Você se comunica com os coaches pares de maneira adequada?
  • Você está lidando com a documentação de forma adequada? (registro de avaliações, ligações a pares, etc.)
  • +8 mais

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Formulário de testamento vital

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Formulário de testamento vital

Registre por escrito quais tratamentos médicos você aceita ou recusa caso não possa mais decidir. Inclui suas preferências sobre qualidade de vida e cuidados de fim de vida, com assinatura e testemunha.

O que inclui

  • Nome
  • E-mail
  • Número de telefone
  • Endereço
  • Instruções
  • Uma qualidade de vida inaceitável para mim significa (marque quantas quiser)
  • Preferência de tratamento (escolha uma)
  • Tratamentos que não desejo em nenhuma circunstância
  • +8 mais

2 páginas · 16 campos

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Formulário de Teste de Covid

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Formulário de Teste de Covid

Reúne os dados pessoais, demográficos e do seguro de saúde de um paciente antes da realização de um teste de Covid, junto com as assinaturas do profissional e do paciente.

O que inclui

  • Nome
  • Endereço
  • Número de telefone
  • E-mail
  • Data de nascimento
  • Sexo
  • Você viajou recentemente?
  • Você teve algum destes sintomas nos últimos 14 dias?
  • +14 mais

3 páginas · 22 campos

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Formulário de Transferência de Ambulância

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Formulário de Transferência de Ambulância

Registre os dados do paciente, os locais de retirada e entrega, e o motivo da transferência sempre que um paciente for movido entre unidades médicas de ambulância.

O que inclui

  • Nome do Paciente
  • Data de Nascimento
  • Sexo do Paciente
  • Motivo da Transferência
  • Data e Hora da Retirada
  • Sala/Local de Retirada
  • Telefone de Retirada
  • Endereço de Retirada
  • +6 mais

1 página · 14 campos

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Formulário de Triagem de Colesterol

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Formulário de Triagem de Colesterol

Registra os níveis de colesterol de um paciente durante uma consulta clínica, junto com os medicamentos utilizados, para acompanhar a saúde cardiovascular.

O que inclui

  • Nome do Paciente:
  • Centro Médico:
  • Níveis de Colesterol Medidos Por:
  • Data e Hora:
  • Colesterol Total (mg/dL):
  • HDL (mg/dL):
  • LDL (mg/dL):
  • Triglicerídeos (mg/dL):
  • +2 mais

1 página · 10 campos

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Formulário de Triagem de Coronavírus

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Formulário de Triagem de Coronavírus

Uma ferramenta clínica de admissão que avalia os pacientes quanto a sintomas e risco de exposição à COVID-19 antes de uma consulta presencial ou de telemedicina.

O que inclui

  • Nome completo
  • Número de telefone
  • Número do prontuário
  • Você tem algum dos seguintes sintomas?
  • Você teve contato nos últimos 14 dias com alguém que apresenta esses sintomas?
  • Você teve contato com alguém que posteriormente testou positivo para COVID-19?
  • Você viajou para o exterior nos últimos 1-2 meses? Para onde?
  • Motivo da consulta:
  • +2 mais

1 página · 10 campos

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Formulário de Triagem de COVID-19 para Consultórios Odontológicos

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Formulário de Triagem de COVID-19 para Consultórios Odontológicos

Aplique um questionário rápido sobre sintomas e exposição antes que o paciente entre no consultório odontológico.

O que inclui

  • Nome
  • Endereço
  • Telefone Principal
  • Telefone Alternativo
  • E-mail
  • Estas perguntas devem ser respondidas honestamente, sob pena de lei. Uma resposta SIM não o exclui do tratamento. Responda SIM ou NÃO a cada uma das perguntas a seguir:
  • Explique quaisquer respostas SIM na caixa abaixo:
  • Assinatura: Ao digitar seu nome na caixa abaixo, você reconhece que as respostas fornecidas são verdadeiras e precisas, segundo o seu conhecimento:

1 página · 8 campos

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Formulário de Triagem de Demência

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Formulário de Triagem de Demência

Reúne dados pessoais e de contato junto com perguntas-chave sobre memória, orientação e comportamento para ajudar a identificar possíveis sinais iniciais de demência.

O que inclui

  • Nome Completo
  • Data de Nascimento
  • Gênero
  • Número de Contato
  • Endereço de E-mail
  • Você Tem Histórico de Perda de Memória?
  • Você Já Sentiu Confusão ou Desorientação?
  • Você Tem Dificuldade para Resolver Problemas ou Planejar?
  • +5 mais

1 página · 13 campos

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Formulário de Triagem de Diabetes

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Formulário de Triagem de Diabetes

Ajuda a equipe de saúde a identificar precocemente pacientes com risco de desenvolver diabetes.

O que inclui

  • Nome completo
  • E-mail
  • Telefone
  • Data de nascimento
  • Gênero
  • Histórico familiar de diabetes
  • Você já foi diagnosticado com diabetes?
  • Altura (em cm)
  • +7 mais

1 página · 15 campos

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Formulário de triagem de saúde

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Formulário de triagem de saúde

Reúna medidas corporais, histórico médico, lesões e objetivos de condicionamento em um único envio. Academias, centros de bem-estar e personal trainers usam antes de montar qualquer programa. Também pergunta por qual canal o cliente chegou e quais serviços o interessam.

O que inclui

  • Nome completo
  • Telefone
  • E-mail
  • Endereço
  • Telefone de contato de emergência
  • Data de nascimento
  • Altura em centímetros
  • Peso em quilogramas
  • +23 mais

1 página · 31 campos

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Formulário de Triagem de Saúde para Campistas de Acampamento Diurno

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Formulário de Triagem de Saúde para Campistas de Acampamento Diurno

Verifica o estado de saúde, o histórico de viagens e a vacinação de um campista antes de participar das atividades do acampamento diurno.

O que inclui

  • Nome
  • Data de Nascimento
  • Gênero
  • Endereço
  • E-mail
  • Número de Telefone
  • Nome da Escola
  • Série Escolar
  • +15 mais

1 página · 23 campos

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Formulário de Triagem Odontológica

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Formulário de Triagem Odontológica

Ajuda os profissionais de odontologia a avaliar rapidamente a saúde bucal e as necessidades de um paciente antes da consulta.

O que inclui

  • Nome completo
  • Data de nascimento
  • Número de telefone
  • Endereço de e-mail
  • Endereço
  • Nome do contato de emergência
  • Telefone do contato de emergência
  • Você está sentindo algum destes problemas dentários atualmente? (Marque todos que se aplicam)
  • +7 mais

1 página · 15 campos

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Formulário de Triagem para COVID-19

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Formulário de Triagem para COVID-19

Este formulário ajuda a equipe médica a avaliar rapidamente os sintomas e fatores de risco de um paciente para priorizar o atendimento conforme a gravidade do caso suspeito de COVID-19.

O que inclui

  • Nome
  • Idade
  • Gênero
  • Data de nascimento
  • Número de telefone
  • E-mail
  • Endereço
  • Número do plano de saúde
  • +27 mais

1 página · 35 campos

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Formulario de Troca de Medico

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Formulario de Troca de Medico

Ajuda um paciente a notificar formalmente a troca para um novo medico, incluindo os dados do novo profissional e os documentos necessarios para a transferencia.

O que inclui

  • Nome do paciente
  • Data de nascimento
  • Genero
  • Endereco
  • Nome do medico
  • Endereco do medico
  • Documentos do paciente
  • Eu, abaixo assinado, concordo com a seguinte declaracao:
  • +2 mais

1 página · 10 campos

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Formulário de Verificação da Ambulância

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Formulário de Verificação da Ambulância

Uma lista de verificação pré-turno para que as equipes de ambulância confirmem o estado do veículo, o equipamento a bordo e os suprimentos médicos antes de um chamado.

O que inclui

  • Número da Ambulância
  • Data e Hora
  • Nível de Combustível
  • Novo Dano
  • Carregamento de Doca Conectado
  • Caminhão Limpo
  • Padrões Gerais do Veículo
  • Bolsa Técnica (Separada do Veículo)
  • +13 mais

1 página · 21 campos

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Formulário de Verificação de Seguro Odontológico

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Formulário de Verificação de Seguro Odontológico

Documente passo a passo a cobertura, franquias e prazos de carência de um plano odontológico antes do início do tratamento.

O que inclui

  • Nome do Paciente
  • Data de Nascimento
  • Relação com o Titular
  • Nome
  • Data de Nascimento
  • Companhia de Seguros
  • Número de Telefone
  • Endereço
  • +26 mais

1 página · 34 campos

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Formulário Diário de Triagem de Saúde COVID-19

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Formulário Diário de Triagem de Saúde COVID-19

Uma autoavaliação diária rápida para que funcionários, estudantes ou visitantes relatem sintomas e fatores de risco antes de entrar nas instalações.

O que inclui

  • Nome
  • Data:
  • Hora:
  • Funcionário responsável pela triagem
  • Febre nas últimas 24 horas?
  • Tosse/Espirros?
  • Dor de garganta?
  • Falta de ar?
  • +4 mais

1 página · 12 campos

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Formulário HIPAA para Consultórios Odontológicos

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Formulário HIPAA para Consultórios Odontológicos

Registre por escrito a autorização do paciente para que o consultório trate suas informações pessoais de saúde conforme as normas de privacidade.

O que inclui

  • Aviso de Privacidade
  • Nome do Paciente
  • Data de Nascimento
  • Assinatura do Paciente

1 página · 4 campos

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Formulário inicial de transformação e perda de peso

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Formulário inicial de transformação e perda de peso

Capture o objetivo principal, medidas, cidade e orçamento de quem quer iniciar um programa de controle de peso. Coaches de bem-estar e consultores de nutrição usam para filtrar pedidos e preparar a primeira conversa. É preenchido em menos de dois minutos pelo celular.

O que inclui

  • Nome completo
  • Qual objetivo melhor corresponde ao seu?
  • Nutrição infantil: conte-nos o seu caso
  • Pele ou cabelo: conte-nos o seu caso
  • Gênero
  • Idade
  • Altura
  • Peso
  • +3 mais

1 página · 11 campos

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Formulário Médico da Creche

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Formulário Médico da Creche

Reúna o histórico médico da criança e os dados de um contato responsável adicional para a equipe da creche manter em arquivo.

O que inclui

  • Nome Completo
  • Data de Nascimento
  • Endereço
  • Número de Telefone
  • Data de Início do Serviço de Creche
  • Data de Término do Serviço de Creche
  • Informações Detalhadas (Condições Médicas, Comportamento, etc.)
  • Nome Completo
  • +5 mais

1 página · 13 campos

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Formulário médico de emergência

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Formulário médico de emergência

Concentre as informações clínicas essenciais de uma pessoa ferida: médico responsável, tipo sanguíneo, medicação, alergias, cirurgias recentes e problemas crônicos. Feito para que equipes de primeiros socorros tomem decisões seguras em segundos.

O que inclui

  • Nome do médico
  • E-mail
  • Número de telefone
  • Nome do paciente
  • Endereço
  • Tipo sanguíneo
  • Para evitar reações adversas durante uma emergência, liste os medicamentos que você está tomando
  • Liste suas alergias, se tiver
  • +3 mais

1 página · 11 campos

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Formulário Semanal de Check-in de Saúde do Cliente

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Formulário Semanal de Check-in de Saúde do Cliente

Registre semanalmente o peso, o sono, os hábitos e quaisquer sintomas incomuns para acompanhar a condição física de um paciente ou colaborador.

O que inclui

  • Data e Hora do Check-In
  • Nome do Paciente
  • Idade
  • Gênero
  • Número de Telefone
  • E-mail
  • Endereço
  • Altura (cm)
  • +14 mais

1 página · 22 campos

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Formulários de primeira consulta do paciente

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Formulários de primeira consulta do paciente

Oferece à clínica um panorama completo antes do atendimento de um novo paciente: antecedentes familiares, sintomas recentes, histórico reprodutivo, medicamentos e hábitos. Termina com as páginas de consentimento e a autorização assinada de acesso ao prontuário.

O que inclui

  • Nome completo
  • Qual é o seu gênero?
  • Marque as condições que se aplicam a você ou a parentes próximos
  • Marque os sintomas que teve nas últimas 6 semanas
  • Data da última menstruação
  • Número de gestações
  • Número de partos
  • Você toma hormônios ou anticoncepcionais?
  • +20 mais

3 páginas · 28 campos

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Histórico de locais

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Histórico de locais

Apoia o rastreamento de contatos registrando os locais visitados por uma pessoa com infecção confirmada. Coleta os contatos dela junto com o trajeto para identificar possíveis expostos.

O que inclui

  • Nome
  • Telefone
  • E-mail

1 página · 3 campos

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Histórico de saúde para massagem

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Histórico de saúde para massagem

Reúna o histórico médico dos seus clientes para oferecer massagens seguras e personalizadas. Inclui contato de emergência, condições médicas, medicamentos, cirurgias, alergias, gravidez e áreas de foco, com assinatura.

O que inclui

  • Nome
  • Data de nascimento
  • Endereço
  • Telefone
  • E-mail
  • Nome do contato de emergência
  • Telefone do contato de emergência
  • Você está sob cuidados médicos atualmente?
  • +17 mais

1 página · 25 campos

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Histórico Médico Familiar

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Histórico Médico Familiar

Identifique antecedentes de saúde na família do paciente: quem já teve doenças cardíacas, neurológicas, oncológicas e outras. Uma ferramenta essencial para a equipe médica detectar riscos hereditários a tempo.

O que inclui

  • Nome
  • Data de nascimento
  • Gênero
  • Idade
  • Altura
  • Peso
  • Origem étnica
  • Você fuma?
  • +21 mais

1 página · 29 campos

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Histórico médico para sedação intravenosa

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Histórico médico para sedação intravenosa

Antes de um procedimento odontológico com sedação, o paciente informa histórico médico, medicamentos, alergias, hábitos e nível de ansiedade. Assim a clínica avalia riscos e prepara um atendimento seguro.

O que inclui

  • Data
  • Nome
  • Telefone
  • Endereço
  • Data de nascimento
  • Gênero
  • Altura
  • Peso
  • +19 mais

1 página · 27 campos

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Histórico Odontológico

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Histórico Odontológico

Reúna em um só lugar o histórico odontológico e médico de um paciente, além de hábitos que possam influenciar o tratamento.

O que inclui

  • Nome do Paciente
  • Questionário Odontológico
  • Nome do Dentista Anterior
  • Última Visita
  • Última Limpeza
  • Questionário Médico
  • Você tem alguma outra doença/condição não mencionada acima?
  • Você usa drogas recreativas?
  • +4 mais

1 página · 12 campos

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Inscrição de voluntariado em cuidados paliativos

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Inscrição de voluntariado em cuidados paliativos

Programas de voluntariado usam esta inscrição para conhecer quem deseja acompanhar pacientes e famílias. Ela percorre dados pessoais, contato de emergência, disponibilidade semanal, formação, experiência profissional e referências verificáveis. Termina com a declaração de antecedentes e a assinatura do candidato.

O que inclui

  • Data
  • Como você conheceu o programa?
  • Dados pessoais
  • Nome
  • Data de nascimento
  • Sexo
  • Endereço atual
  • Meu endereço permanente é o mesmo indicado acima
  • +48 mais

5 páginas · 56 campos

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Inscrição em programa de saúde

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Inscrição em programa de saúde

Filtre candidatos a um programa de acompanhamento antes de oferecer uma call. Em páginas curtas eles descrevem metas, tentativas anteriores, disponibilidade financeira e apoio da família. Feito para coaches com admissão seletiva.

O que inclui

  • Nome completo
  • E-mail
  • Telefone
  • Link do seu perfil no Facebook (ou nome completo no Facebook)
  • Ocupação
  • Idade e peso
  • Você sente que precisa de ajuda?
  • Qual é o seu objetivo? Seja específico; não precisa ser apenas físico.
  • +11 mais

7 páginas · 19 campos

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Inscrição na sessão em grupo

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Inscrição na sessão em grupo

Reúne em quatro campos os dados necessários para garantir uma vaga na próxima sessão em grupo: nome, e-mail, telefone e qualquer detalhe que o facilitador precise saber. É propositalmente curto, para que dar o primeiro passo seja simples. Terapeutas, coaches e grupos de apoio podem publicá-lo direto no site.

O que inclui

  • Nome
  • Endereço de e-mail
  • Telefone
  • Há algo mais que devemos saber?

1 página · 4 campos

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Inscrição no centro de saúde e bem-estar

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Inscrição no centro de saúde e bem-estar

Cadastre novos associados e suas famílias em um centro de bem-estar em uma única etapa. Reúne dados de contato, empresa, contato de emergência, alertas médicos e o aceite assinado do regulamento. A recepção processa adesões sem papelada.

O que inclui

  • Nome do associado
  • Data de nascimento do associado
  • Endereço do associado
  • E-mail corporativo do associado
  • Nome do empregador
  • Número de acesso ao prédio
  • Nome do contato de emergência
  • Telefone do contato de emergência
  • +5 mais

1 página · 13 campos

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Inscrição no curso de primeiros socorros em saúde mental

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Inscrição no curso de primeiros socorros em saúde mental

Inscreve participantes em um curso de primeiros socorros em saúde mental. Coleta os dados de contato, os grupos a que pertencem, o vínculo com a área militar e restrições alimentares.

O que inclui

  • Nome
  • E-mail
  • Telefone
  • Você se identifica com algum destes grupos?
  • Você é veterano, militar da ativa ou familiar de um?
  • Você tem alguma alergia ou restrição alimentar?

1 página · 6 campos

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Inscrição no Medicare

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Inscrição no Medicare

Reúne os números do Medicare e do Medicaid, as datas das Partes A e B, os dados de contato e os médicos do beneficiário. Clínicas e corretores usam para tramitar a inscrição sem papelada e com a lista de receitas à mão.

O que inclui

  • Nome como aparece no seu cartão Medicare
  • Número do Medicare ou MBI (no cartão)
  • Número do Medicaid (apenas se tiver Medicaid)
  • Sexo
  • Data da Parte A (hospitalar) conforme o cartão
  • Data da Parte B (médica) conforme o cartão
  • Endereço
  • Condado
  • +9 mais

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Inscrição para voluntariado médico

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Inscrição para voluntariado médico

Recrute profissionais de saúde voluntários para emergências ou campanhas conhecendo sua licença, especialidade, experiência e disponibilidade. Também pede um contato de emergência e fatores de risco de saúde do voluntário.

O que inclui

  • Nome completo
  • E-mail
  • Telefone
  • Endereço
  • Data de nascimento
  • Local de nascimento
  • Você é um profissional de saúde licenciado?
  • Contato de emergência
  • +10 mais

1 página · 18 campos

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Inventário mensal de medicamentos

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Inventário mensal de medicamentos

Confira todo mês o conteúdo das caixas de medicamentos de cada unidade e registre quem fez a contagem. Anota a data, a unidade, o socorrista responsável e a situação de cada medicamento. Útil para serviços de emergência, ambulâncias e equipes de saúde.

O que inclui

  • Data
  • Unidade
  • Nome do socorrista
  • Número do socorrista
  • Inventário da caixa de medicamentos
  • Observações adicionais

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Laudo de resultados laboratoriais

Saúde
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Laudo de resultados laboratoriais

Registre os resultados da análise de uma amostra com os dados do paciente e da instituição. O responsável pelo exame assina o laudo para arquivamento.

O que inclui

  • Nome do paciente
  • Gênero
  • Número de referência
  • Telefone
  • Data de nascimento
  • Instituição
  • Responsável pelo exame
  • Laudo laboratorial
  • +2 mais

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Liberação médica

Saúde
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Liberação médica

O médico confirma que o paciente está apto para determinadas atividades e registra a medicação necessária e os encaminhamentos. Útil para empregadores, escolas e clubes que exigem liberação de saúde.

O que inclui

  • Data
  • Motivo da liberação
  • Nome do paciente
  • Idade
  • Data de nascimento
  • Gênero
  • Estado civil
  • E-mail
  • +13 mais

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Lista de Espera para Consulta de Atenção Primária Direta

Saúde
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Lista de Espera para Consulta de Atenção Primária Direta

Reúna os dados de contato de pacientes interessados em ingressar em uma clínica de atenção primária direta e adicione-os à lista de espera de novos membros.

O que inclui

  • Nome completo
  • Número de telefone
  • E-mail
  • Como você ficou sabendo de nós?
  • Outro (especifique)
  • Conte-nos um pouco sobre você, suas necessidades médicas e por que gostaria de se tornar membro da nossa clínica:
  • Ao enviar este formulário, você concorda em receber nosso boletim informativo e ser contatado por e-mail ou telefone quando as inscrições forem reabertas. Você consente?

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Lista de medicamentos do paciente

Saúde
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Lista de medicamentos do paciente

Reúna em um só lugar todos os fármacos que o paciente toma, junto com alergias e hábitos como tabaco, álcool ou cafeína. Dá a médicos e consultórios uma visão completa antes de prescrever.

O que inclui

  • Nome do paciente
  • Sexo
  • Data de nascimento
  • E-mail
  • Telefone
  • Alergia a mofo, pólen ou poeira?
  • Alergia a algum medicamento?
  • Alergias a medicamentos e reações
  • +7 mais

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Lista de verificação de controle de infecções

Saúde
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Lista de verificação de controle de infecções

Conduz a ronda de controle de infecções área por área: higiene das mãos, depósito limpo, quartos, copas, posto de enfermagem, registros, quartos de isolamento, rouparia suja e banheiros dos pacientes. Cada bloco é respondido em uma matriz de critérios atendidos ou não e termina com a assinatura do auditor. Pensado para hospitais, clínicas e equipes de qualidade que documentam auditorias periódicas.

O que inclui

  • Nome do hospital
  • Local ou unidade auditada
  • Higiene das mãos
  • Depósito limpo, suprimento central e estoque
  • Quartos dos pacientes
  • Copa ou sala de descanso dos pacientes
  • Copa ou sala de descanso dos funcionários
  • Unidade geral, posto de enfermagem e sala de medicação
  • +10 mais

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Lista de verificação de cuidados paliativos

Saúde
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Lista de verificação de cuidados paliativos

Famílias e assistentes sociais usam esta lista para comparar prestadores de cuidados paliativos antes de decidir. Ela percorre critérios gerais da instituição, os serviços oferecidos e os profissionais disponíveis na equipe. Pode ser preenchida durante a visita ou a ligação com cada prestador.

O que inclui

  • Critérios gerais da instituição
  • Tipos de serviços oferecidos
  • Tipos de profissionais disponíveis

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Lista de Verificação de Inspeção do DEA

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Lista de Verificação de Inspeção do DEA

Ajuda a equipe responsável a registrar a inspeção periódica de cada desfibrilador externo automático do local.

O que inclui

  • Modelo do DEA
  • Número de série
  • Data e hora da inspeção
  • Localização do DEA
  • Nome do inspetor
  • Verifique o funcionamento do DEA, marcando tudo o que funciona corretamente
  • Os eletrodos estão dentro do estojo do DEA?
  • Data de validade dos eletrodos
  • +8 mais

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Lista de Verificação de Inventário Clínico e Termo de Acordo

Saúde
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Lista de Verificação de Inventário Clínico e Termo de Acordo

Registre a contagem de inventário de uma clínica junto com as assinaturas de conformidade da equipe responsável.

O que inclui

  • Nome
  • Assinatura
  • Data
  • Comentários adicionais
  • Assinatura
  • Data

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Lista de verificação de saúde

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Lista de verificação de saúde

Uma triagem curta, diária ou anterior à visita, que registra sintomas, viagens internacionais recentes e exposições conhecidas. Os dados de contato e a data ficam salvos para rastreabilidade. Prático para clínicas, escolas e empresas com controle de entrada.

O que inclui

  • Nome completo
  • E-mail
  • Telefone
  • Data
  • Você teve algum destes sintomas nos últimos 14 dias? Marque todos os aplicáveis.
  • Você viajou ao exterior nos últimos 14 dias?
  • Em caso afirmativo, informe os países visitados.
  • Você teve contato próximo com alguém com COVID-19 confirmado nos últimos 14 dias?
  • +1 mais

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Lista de Verificação de Sintomas Diários

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Lista de Verificação de Sintomas Diários

Uma lista de verificação diária que permite a pacientes e à equipe clínica registrar os sintomas presentes, apoiando a detecção precoce e o acompanhamento contínuo.

O que inclui

  • Nome
  • Data
  • Por favor, revise a seguinte lista de sintomas
  • Você tem algum dos seguintes sintomas?
  • Não apresento nenhum dos sintomas mencionados acima
  • Assinatura

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Lista de verificação para consultas de exame de vista

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Lista de verificação para consultas de exame de vista

Deixe seus pacientes agendarem a revisão da visão on-line: escolhem data e horário, indicam se usam óculos ou lentes de contato e acrescentam qualquer dúvida. Sua agenda se organiza sozinha e as confusões de horário desaparecem.

O que inclui

  • Nome completo
  • Endereço de e-mail
  • Número de telefone
  • Selecione a data e o horário de sua preferência
  • Você usa óculos ou lentes de contato?
  • Observações ou dúvidas adicionais

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Modelo de Contrato de Serviços de Aconselhamento

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Modelo de Contrato de Serviços de Aconselhamento

Formalize o acordo entre um cliente e seu conselheiro ou terapeuta, registrando os termos aceitos por ambas as partes.

O que inclui

  • Contrato de Serviços de Aconselhamento
  • Nome do cliente
  • Assinado pelo cliente
  • Data
  • Nome do conselheiro
  • Assinado pelo conselheiro
  • Data
  • Ambas as partes concordam com os termos descritos neste contrato de aconselhamento

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