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Questionário de elegibilidade

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Questionário de elegibilidade

Avalie em poucos minutos se um paciente é apto para um tratamento de emagrecimento: histórico médico, medicação atual, hábitos de vida e verificação de identidade em um único fluxo guiado. Ideal para clínicas e farmácias on-line que precisam de uma revisão clínica completa antes de prescrever.

O que inclui

  • Tenho mais de 18 anos e moro no Reino Unido
  • Serei o único usuário de qualquer medicamento oferecido a mim por este serviço
  • Confirmo que todas as respostas são minhas e totalmente verdadeiras
  • Você está tomando atualmente algum medicamento para emagrecer?
  • Qual é o nome do medicamento para emagrecer que você está tomando?
  • Qual dose você está tomando na sua receita atual?
  • Você deseja continuar tomando este medicamento?
  • Pode nos contar por que não deseja continuar com o medicamento atual?
  • +54 mais

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Questionário de Equipamentos para Clínicas

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Questionário de Equipamentos para Clínicas

Reúna as informações necessárias da equipe da clínica para planejar a compra ou renovação de equipamentos médicos.

O que inclui

  • Nome da clínica
  • Seu nome
  • Cargo/Função
  • Informações de contato (e-mail/telefone)
  • Que tipo de clínica você administra?
  • Que tipos de equipamentos você utiliza atualmente?
  • Quão satisfeito você está com seu equipamento atual?
  • Que equipamento você considera que falta em sua clínica?
  • +3 mais

1 página(s) · 11 campos

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Questionário de Estilo de Apego

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Questionário de Estilo de Apego

Uma autoavaliação que ajuda indivíduos e casais a refletir sobre proximidade emocional, confiança e padrões de dependência para compreender melhor seu estilo de apego.

O que inclui

  • Acho fácil me sentir emocionalmente próximo(a) das outras pessoas.
  • Frequentemente me preocupo que meu(minha) parceiro(a) não me ame de verdade.
  • Sinto-me desconfortável ao depender de outras pessoas.
  • Tenho medo de ser abandonado(a).
  • Confio que outras pessoas estarão presentes para mim quando eu precisar.
  • Tento evitar conflitos mesmo que isso signifique não expressar minhas necessidades.
  • Preocupo-me que dizer o que sinto afaste as pessoas.
  • Sinto-me confortável em expressar minhas necessidades em um relacionamento.
  • +6 mais

1 página(s) · 14 campos

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Questionário de exame físico do funcionário

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Questionário de exame físico do funcionário

Colete os dados pessoais, medidas, histórico médico e hábitos de um trabalhador, junto com os arquivos e a assinatura do examinador. Pensado para clínicas de medicina do trabalho que verificam a aptidão do pessoal.

O que inclui

  • Nome do funcionário
  • Gênero
  • Cargo
  • Data de nascimento
  • Número de telefone
  • Endereço
  • Altura
  • Peso
  • +7 mais

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Questionário de funções executivas

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Questionário de funções executivas

Dez perguntas em escala mostram com que frequência a pessoa tem dificuldades de organização, atenção e gestão do tempo. Uma ferramenta útil para educadores, terapeutas e famílias que planejam apoios e intervenções.

O que inclui

  • 1. Com que frequência você tem dificuldade para organizar tarefas e atividades?
  • 2. Com que frequência é difícil concluir o que você começa?
  • 3. Com que frequência você esquece de concluir afazeres ou trabalhos?
  • 4. Com que frequência você se distrai facilmente ao trabalhar em uma tarefa?
  • 5. Com que frequência é difícil administrar bem o seu tempo?
  • 6. Com que frequência você tem dificuldade para iniciar tarefas, mesmo sabendo que deveria?
  • 7. Com que frequência é difícil alternar de uma tarefa para outra?
  • 8. Com que frequência você tem dificuldade para lembrar datas ou eventos importantes?
  • +3 mais

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Questionário de Hábitos Alimentares

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Questionário de Hábitos Alimentares

Um questionário detalhado sobre rotinas alimentares, níveis de atividade e estilo de vida para entender melhor os hábitos diários de uma pessoa.

O que inclui

  • Nome Completo
  • Gênero
  • Idade
  • Altura
  • Peso
  • Quantas refeições você faz fora de casa durante a semana?
  • Quantas refeições você faz fora de casa nos finais de semana?
  • Com que frequência você come refeições quentes?
  • +14 mais

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Questionário de hábitos saudáveis

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Questionário de hábitos saudáveis

Explore toda a rotina diária: café da manhã, ritmo da mastigação, horário da última refeição, bebidas, adoçantes, beliscos noturnos e exercício. Coaches de saúde e programas corporativos de bem-estar usam para propor mudanças pequenas e sustentáveis. Termina perguntando qual objetivo a pessoa quer alcançar.

O que inclui

  • O que você costuma tomar no café da manhã?
  • Com que frequência você pula o café da manhã?
  • Você sente fome ou cansaço antes do almoço?
  • O que você costuma almoçar?
  • Quanto dura cada refeição em média?
  • Quantas vezes você mastiga antes de engolir?
  • A que horas você faz a última refeição do dia?
  • Em que momento você para de comer?
  • +12 mais

1 página(s) · 20 campos

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Questionário de histórico médico

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Questionário de histórico médico

Condições, cirurgias, antecedentes familiares e hábitos em um único questionário.

O que inclui

  • Nome completo
  • Data de nascimento
  • Tipo sanguíneo
  • Você já foi diagnosticado com alguma destas condições?
  • Cirurgias ou internações anteriores
  • Medicamentos e suplementos em uso
  • Alergias
  • Antecedentes em familiares diretos (pais, irmãos)
  • +3 mais

2 página(s) · 11 campos

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Questionário de insônia

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Questionário de insônia

Investiga problemas de sono perguntando com que frequência as noites são ruins, quantas horas a pessoa realmente dorme e quais hábitos as cercam. Perguntas sobre cafeína, álcool, turnos noturnos e humor ajudam a interpretar o padrão.

O que inclui

  • Qual é o seu gênero?
  • Qual é a sua faixa etária?
  • Qual é o seu estado civil?
  • Qual é a sua situação profissional?
  • Com que frequência o sono ruim o incomodou no último mês?
  • Com que frequência você não conseguiu dormir no último mês?
  • Quantas noites por semana você acha que dorme mal?
  • Com que frequência você sente sono durante o dia de trabalho?
  • +11 mais

1 página(s) · 19 campos

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Questionário de intolerância à histamina

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Questionário de intolerância à histamina

Uma autoavaliação rápida sobre sintomas ligados ao excesso de histamina, como reações a sobras de comida, vinho, café ou alimentos ricos em histamina. As respostas ajudam o profissional de saúde a orientar a consulta. Tem caráter informativo e não substitui um diagnóstico.

O que inclui

  • Nome (opcional)
  • E-mail (para receber o resultado)
  • Você já percebeu mal-estar ao comer sobras, mesmo tendo passado bem com o prato recém-feito?
  • Marque os sintomas que você apresenta
  • Às vezes surge irritação ao redor da boca ou aperto na boca e na garganta depois de comer?
  • Você se sente mal após consumir abacate, morango, chocolate, banana, castanhas, espinafre, iogurte ou cítricos?
  • Você tem episódios de ansiedade ou ataques de pânico?
  • Uma taça de vinho ou um coquetel deixa você com rubor, congestão, chiado no peito ou dor de cabeça?
  • +4 mais

1 página(s) · 12 campos

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Questionário de lesão

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Questionário de lesão

Constrói um perfil detalhado da lesão: como ocorreu, o nível de dor, os sintomas percebidos e o quanto a rotina mudou. Antes da assinatura, registra cirurgias anteriores, medicamentos em uso e condições existentes.

O que inclui

  • Nome completo
  • Data
  • Gênero
  • Endereço
  • Número de telefone
  • E-mail
  • Data e hora da lesão
  • Local onde ocorreu a lesão
  • +16 mais

1 página(s) · 24 campos

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Questionário de Necessidades de Gestão de Casos

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Questionário de Necessidades de Gestão de Casos

Ajuda gestores de casos a identificar as necessidades e os fatores de risco de uma família para montar um plano de atendimento.

O que inclui

  • Informe seu nome e os nomes e idades das demais pessoas do seu domicílio.
  • Se você tiver um e-mail atual, informe-o abaixo.
  • Seu(s) filho(s) tem(têm) problemas sociais na escola (dificuldade em fazer amigos, bullying, etc.)?
  • Há áreas acadêmicas do(s) seu(s) filho(s) que preocupam você?
  • Seu(s) filho(s) apresenta(m) comportamentos para os quais deseja obter ajuda? Se sim, gostaria de conhecer formas de apoiá-lo(s)?
  • Você tem outras necessidades ou preocupações que não foram mencionadas? Se sim, liste-as abaixo.
  • Assine abaixo

2 página(s) · 7 campos

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Questionário de Opinião do Cliente de Aconselhamento

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Questionário de Opinião do Cliente de Aconselhamento

Reúne a opinião dos clientes sobre a terapia recebida, incluindo o tipo de sessão, tempos de espera e satisfação geral, para ajudar os terapeutas a melhorar seu serviço.

O que inclui

  • Suas respostas são confidenciais e nos ajudarão a melhorar a qualidade dos nossos serviços de aconselhamento
  • 1. Nome do Terapeuta:
  • 2. Selecione o tipo de terapia que você recebeu:
  • 3. Qual método foi utilizado?
  • 1. Se você teve aconselhamento por vídeo, recebeu um folheto com informações sobre como acessar e usar a plataforma?
  • 2. Quão útil foi o folheto informativo que você recebeu?
  • 3. Quão satisfeito você ficou com o tempo de espera para sua primeira consulta?
  • 4. Quão satisfeito você ficou com o número de sessões de aconselhamento que teve?
  • +13 mais

1 página(s) · 21 campos

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Questionário de Percepção Corporal

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Questionário de Percepção Corporal

Explora como uma pessoa interpreta os sinais físicos que percebe do próprio corpo, além da imagem que tem de si mesma.

O que inclui

  • Nome completo
  • Idade
  • Sexo
  • Quão satisfeito(a) você está com sua imagem corporal em geral?
  • Quais aspectos do seu corpo lhe geram mais satisfação? (Selecione todos que se aplicam)
  • Quais aspectos do seu corpo lhe geram menos satisfação? (Selecione todos que se aplicam)
  • Você realiza alguma atividade para melhorar sua imagem corporal?
  • Se sim, especifique quais atividades você realiza
  • +3 mais

1 página(s) · 11 campos

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Questionário de Plano de Parto e Pós-parto

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Questionário de Plano de Parto e Pós-parto

Ajuda os futuros pais a registrar suas preferências para o parto e os cuidados pós-parto antes da chegada do bebê.

O que inclui

  • Nome completo
  • Data de nascimento
  • Raça
  • Hospital
  • Ginecologista-obstetra
  • Especifique como você dará à luz
  • Informe quaisquer problemas médicos ou de saúde que você teve durante a gravidez, se houver
  • Você tem uma rede de apoio para a gravidez e o pós-parto?
  • +8 mais

1 página(s) · 16 campos

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Questionário de Recuperação de Vícios

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Questionário de Recuperação de Vícios

Ajude um coach especializado em vícios a avaliar, por meio de afirmações pontuadas, se um possível cliente precisa de apoio profissional.

O que inclui

  • Data
  • Instruções: indique o quanto você concorda com cada uma das afirmações a seguir.
  • (1) Acho que tenho um problema com álcool ou drogas
  • (2) Posso ter um problema com álcool ou drogas, mas ainda não é tão grave
  • (3) Às vezes me preocupo em desenvolver um problema grave de álcool ou drogas no futuro
  • (4) Penso em parar de usar álcool ou drogas, mas ainda não tentei parar
  • (5) Tenho um problema com álcool ou drogas, mas sinto que consigo lidar sozinho(a)
  • (6) Não acho que o tratamento com internação seja uma boa opção para mim
  • +16 mais

1 página(s) · 24 campos

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Questionário de regulação emocional

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Questionário de regulação emocional

Avalia como uma pessoa gerencia e modifica suas reações emocionais por meio de dez afirmações pontuadas em uma escala. Útil para terapeutas que desejam medir estratégias de reavaliação cognitiva e supressão expressiva em seus pacientes.

O que inclui

  • Nome
  • Data
  • Instruções
  • Quando quero sentir uma emoção mais positiva, mudo minha forma de pensar sobre a situação.
  • Controlo minhas emoções mudando a forma como penso sobre a situação em que estou.
  • Quando quero sentir menos emoções negativas, mudo minha forma de pensar sobre a situação.
  • Reavalio as situações para que pareçam mais positivas.
  • Mudo a forma como penso sobre situações difíceis para me sentir melhor.
  • +5 mais

1 página(s) · 13 campos

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Questionário de Saúde do Cliente

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Questionário de Saúde do Cliente

Aplique um conjunto de questionários clínicos breves para avaliar sintomas de humor, uso de álcool e uso de substâncias em uma única sessão de admissão.

O que inclui

  • Nome
  • Data
  • Nas últimas 2 semanas, com que frequência você foi incomodado pelos seguintes problemas?
  • Nome
  • Data
  • Nas últimas 2 semanas, com que frequência você foi incomodado pelos seguintes problemas?
  • Nome
  • Data
  • +12 mais

4 página(s) · 20 campos

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Questionário de Saúde do Cliente COVID-19

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Questionário de Saúde do Cliente COVID-19

Formulário de triagem que permite a clínicas registrar o estado de saúde de um cliente antes do atendimento, junto com seus dados de contato e uma declaração assinada.

O que inclui

  • Data
  • Nome completo
  • Número de telefone
  • Antes de iniciar o atendimento, confirmo que:
  • Assinatura

1 página(s) · 5 campos

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Questionario de saude e estilo de vida

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Questionario de saude e estilo de vida

Conheca os habitos de cada pessoa antes de montar um plano: alimentacao, energia, exercicio, metas de peso e condicoes a considerar. A ultima pergunta pede permissao para ligar e continuar a conversa. Muito util para coaches de bem-estar e programas de nutricao.

O que inclui

  • Nome
  • E-mail
  • Telefone
  • Voce considera sua alimentacao equilibrada?
  • Como voce descreveria seu nivel de energia?
  • Qual e o seu objetivo?
  • Quanto peso deseja perder ou ganhar?
  • Com que frequencia voce se exercita?
  • +2 mais

1 página(s) · 10 campos

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Questionário de saúde geral

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Questionário de saúde geral

Percorra um sistema por vez — circulação, digestão, hormônios, respiração, trato urinário e pele — com perguntas curtas de sim ou não. Ajuda médicos, naturopatas e terapeutas a formar um quadro amplo antes de solicitar exames. Também registra sinais vitais, medicamentos e histórico familiar.

O que inclui

  • Data
  • Nome completo
  • Altura
  • Peso
  • Idade
  • Gênero
  • Data de nascimento
  • Cor dos olhos
  • +222 mais

1 página(s) · 230 campos

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Questionário de Saúde Infantil

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Questionário de Saúde Infantil

Uma avaliação pediátrica detalhada que abrange histórico familiar, histórico de nascimento, visão, desempenho escolar e comportamento para que o consultório médico tenha um panorama completo antes da primeira consulta.

O que inclui

  • Data da consulta
  • Nome da criança
  • Apelido
  • Gênero
  • Endereço residencial
  • Telefone residencial
  • Número de celular
  • Data de nascimento da criança
  • +178 mais

4 página(s) · 186 campos

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Questionário de sintomas de gripe

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Questionário de sintomas de gripe

Permite que a pessoa descreva os sintomas que apresenta, quando começaram, há quanto tempo persistem e se há condições de saúde que aumentem o risco. Também deixa espaço para dúvidas ou informações que a equipe clínica precise saber. Útil para consultórios, serviços de saúde ocupacional e programas de vigilância sazonal.

O que inclui

  • Nome completo
  • E-mail
  • Telefone
  • Data de nascimento
  • Você teve algum destes sintomas?
  • Quando os sintomas começaram?
  • Há quanto tempo você tem esses sintomas?
  • Você tem alguma condição médica preexistente?
  • +2 mais

1 página(s) · 10 campos

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Questionário de sintomas de saúde

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Questionário de sintomas de saúde

Registre temperatura, sintomas respiratórios, contatos recentes e viagens de cada pessoa que entra em um local de trabalho. Serve a empresas, lojas e administradores de prédios que fazem controle sanitário diário na portaria. Inclui campo de consentimento para o tratamento dos dados.

O que inclui

  • Data
  • Nome completo
  • Idade
  • Gênero
  • Empresa
  • Unidade ou departamento
  • Temperatura corporal
  • Você apresenta algum destes sintomas?
  • +8 mais

1 página(s) · 16 campos

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Questionário de TDAH

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Questionário de TDAH

Uma ferramenta de rastreamento que ajuda a identificar sinais compatíveis com TDAH tanto em pacientes jovens quanto já adultos.

O que inclui

  • Nome do participante
  • Data de nascimento
  • Com que frequência você tem dificuldade em finalizar os últimos detalhes de um projeto depois que as partes difíceis já foram resolvidas?
  • Com que frequência você tem dificuldade em organizar as coisas quando uma tarefa exige organização?
  • Com que frequência você tem dificuldade em lembrar compromissos ou obrigações?
  • Com que frequência você evita ou adia o início de uma tarefa que exige muita reflexão?
  • Com que frequência você se mexe inquieto com as mãos ou os pés quando precisa ficar sentado por muito tempo?
  • Existem situações ou momentos específicos em que os sintomas ficam mais evidentes?
  • +5 mais

1 página(s) · 13 campos

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Questionário de Transtornos Alimentares

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Questionário de Transtornos Alimentares

Um questionário clínico que avalia hábitos alimentares e comportamentos relacionados a possíveis transtornos alimentares nas últimas quatro semanas.

O que inclui

  • Em quantos dos últimos 28 dias você esteve...?
  • Quantas vezes nos últimos 28 dias você comeu uma quantidade de comida que outras pessoas considerariam incomumente grande?
  • Em quantas dessas ocasiões você sentiu que havia perdido o controle enquanto comia?
  • Quantos dias nos últimos 28 dias você teve episódios de comer em excesso sentindo-se fora de controle?
  • Quantas vezes nos últimos 28 dias você se provocou vômito para controlar seu peso ou forma?
  • Quantas vezes nos últimos 28 dias você usou laxantes para controlar seu peso ou forma?
  • Quantas vezes nos últimos 28 dias você se exercitou de forma compulsiva para controlar seu peso, forma ou queimar calorias?
  • Qual é o seu peso atual? (Estime com a maior precisão possível)
  • +5 mais

1 página(s) · 13 campos

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Questionário de Triagem de Doadoras de Óvulos

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Questionário de Triagem de Doadoras de Óvulos

Formulário médico confidencial para avaliar a elegibilidade inicial de candidatas à doação de óvulos.

O que inclui

  • Nome completo
  • E-mail
  • Número de telefone
  • Data de nascimento
  • Peso (lbs)
  • Altura - pés
  • Altura - polegadas
  • Você tem um ciclo menstrual regular?
  • +5 mais

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Questionário Diário sobre Consumo de Álcool

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Questionário Diário sobre Consumo de Álcool

Um questionário breve que reúne hábitos de consumo de álcool para apoiar intervenções de prevenção e incentivar um consumo mais responsável.

O que inclui

  • Nome Completo
  • Endereço de E-mail
  • Número de Telefone
  • Gênero
  • Idade
  • Com que frequência você consome bebidas alcoólicas?
  • Quantas doses padrão você consome em um dia típico de consumo?
  • Você tem histórico de abuso ou dependência de álcool?
  • +3 mais

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Questionário do Inventário de Depressão de Beck

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Questionário do Inventário de Depressão de Beck

Aplique uma escala clínica padronizada para avaliar a gravidade dos sintomas depressivos de um paciente.

O que inclui

  • Tristeza
  • Pessimismo
  • Fracasso passado
  • Perda de prazer
  • Sentimentos de culpa
  • Sentimentos de punição
  • Desagrado consigo mesmo
  • Autocrítica
  • +6 mais

1 página(s) · 14 campos

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Questionário EQ-5D sobre depressão

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Questionário EQ-5D sobre depressão

Pergunta com que frequência o paciente apresentou sintomas depressivos nas últimas duas semanas: humor, sono, apetite, energia e concentração. Ajuda profissionais de saúde mental a acompanhar a evolução clínica entre consultas.

O que inclui

  • Nas últimas 2 semanas, com que frequência você sentiu pouco interesse ou prazer em fazer as coisas?
  • Nas últimas 2 semanas, com que frequência você se sentiu para baixo, deprimido ou sem esperança?
  • Nas últimas 2 semanas, com que frequência você teve dificuldade para adormecer, manter o sono ou dormiu demais?
  • Nas últimas 2 semanas, com que frequência você teve pouco apetite ou comeu em excesso?
  • Nas últimas 2 semanas, com que frequência você se sentiu cansado ou com pouca energia?
  • Nas últimas 2 semanas, com que frequência você teve dificuldade para se concentrar, por exemplo, ao ler o jornal ou assistir televisão?
  • Nas últimas 2 semanas, com que frequência você se sentiu mal consigo mesmo, como um fracasso ou que decepcionou você mesmo ou sua família?
  • Nas últimas 2 semanas, com que frequência você pensou que estaria melhor morto ou em se machucar de alguma forma?
  • +1 mais

1 página(s) · 9 campos

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Questionário Estou Saudável?

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Questionário Estou Saudável?

Um questionário rápido de autoavaliação que ajuda as pessoas a refletir sobre sono, alimentação, atividade física e nível de estresse para ter uma ideia geral do seu bem-estar.

O que inclui

  • Quantas horas você dorme por noite?
  • Quantas porções de frutas e vegetais você come por dia?
  • Com que frequência você pratica atividade física?
  • Você fuma?
  • Com que frequência você consome álcool?
  • Com que frequência você sente estresse?
  • Você tem alguma condição de saúde crônica?
  • Você faz check-ups médicos regularmente?
  • +3 mais

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Questionario ginecologico para pacientes

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Questionario ginecologico para pacientes

Questionario de pre-consulta que permite a paciente atualizar seus dados e seu historico clinico antes de entrar no consultorio. Cobre ciclo menstrual, contracepcao, planos de gravidez, sintomas, alimentacao, atividade fisica e prevencao. A equipe medica chega a consulta com o quadro completo e aproveita melhor o tempo.

O que inclui

  • Nome
  • Data de nascimento
  • Data de hoje
  • Idade
  • Seus dados de contato ou de plano de saude mudaram desde a ultima consulta?
  • Primeiro dia da ultima menstruacao, ou ano da ultima menstruacao se ja passou pela menopausa
  • Se voce tem menos de 55 anos, qual metodo contraceptivo utiliza?
  • Voce planeja engravidar nos proximos seis a doze meses?
  • +12 mais

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Questionário inicial de sono do bebê

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Questionário inicial de sono do bebê

Reúne todo o histórico que uma consultora de sono precisa antes da primeira sessão: idade e peso do bebê, ambiente do quarto, rotina de dormir, despertares noturnos, mamadas, alimentação, temperamento, cuidados externos e os objetivos da família. Com tudo respondido antes, o atendimento vai direto ao plano em vez das perguntas básicas. Feito para consultoras de sono infantil e consultórios de puericultura.

O que inclui

  • Nome do bebê
  • Idade do bebê em meses
  • Data de nascimento do bebê
  • Nome do pai, mãe ou responsável
  • Endereço
  • Telefone
  • E-mail
  • Como você conheceu o nosso serviço de consultoria de sono?
  • +34 mais

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Questionário para agências de cuidados paliativos

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Questionário para agências de cuidados paliativos

Seguradoras e órgãos acreditadores enviam este questionário a prestadores de cuidados paliativos que buscam certificação. Ele cobre contatos, tipo de organização, equipe, horários de admissão, tratamentos permitidos e práticas de qualidade. Os avaliadores passam a comparar prestadores com os mesmos critérios.

O que inclui

  • Data de hoje
  • Nome da agência
  • Telefone
  • E-mail
  • Endereço
  • Pessoa de contato principal
  • Nome do diretor ou administrador
  • Tipo de agência conforme os serviços prestados
  • +23 mais

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Questionário para Casais

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Questionário para Casais

Ajuda os terapeutas a entender melhor a dinâmica de um casal antes da sessão, coletando informações sobre o relacionamento e as expectativas.

O que inclui

  • Seu Nome Completo
  • Seu Endereço de E-mail
  • Nome Completo do Parceiro(a)
  • E-mail do Parceiro(a)
  • Data da Reunião ou Sessão
  • Há quanto tempo vocês estão juntos?
  • Estado do Relacionamento
  • Quais são seus principais objetivos para esta sessão?
  • +2 mais

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Questionário Pré-Consulta da Clínica Infantil

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Questionário Pré-Consulta da Clínica Infantil

Um formulário de admissão que reúne o histórico médico da mãe e do bebê, incluindo gravidez, parto e desenvolvimento inicial, antes de uma consulta pediátrica.

O que inclui

  • Nome do paciente
  • Nomes dos pais
  • Irmãos (idades)
  • Data de nascimento
  • Endereço
  • Telefone
  • E-mail
  • Médico de família
  • +36 mais

1 página(s) · 44 campos

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Questionario previo a visita domiciliar

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Questionario previo a visita domiciliar

Enviado ao cliente antes da visita de avaliacao em casa. Cobre estado de saude, quedas recentes, medicamentos, exercicios e dificuldades do dia a dia, e depois trata do layout da moradia: escadas, banheiros e barras de apoio. O avaliador chega ja preparado.

O que inclui

  • Nome completo
  • Genero
  • E-mail
  • Endereco
  • Telefone
  • Data de nascimento
  • Quais sao os principais motivos para solicitar a avaliacao?
  • Quais sao seus objetivos com a avaliacao de saude e do lar?
  • +14 mais

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Questionário Prévio sobre Hipertensão

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Questionário Prévio sobre Hipertensão

Mede o que a pessoa já sabe sobre pressão alta antes da consulta ou de uma atividade educativa. Reúne perfil demográfico, histórico familiar, fontes de informação e a percepção sobre fatores de risco e sintomas. Serve a clínicas, programas comunitários e equipes de enfermagem que planejam ações preventivas.

O que inclui

  • Este questionário avalia seus conhecimentos básicos sobre riscos, complicações e prevenção da hipertensão. Você concorda em participar?
  • Faixa etária
  • Escolaridade
  • Ocupação atual
  • Histórico familiar de hipertensão
  • Você já ouviu falar de hipertensão?
  • Em caso afirmativo, qual é sua fonte de informação?
  • Pressão arterial de referência
  • +8 mais

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Questionário sobre Acne

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Questionário sobre Acne

Questionário clínico que reúne o histórico médico, os hábitos de cuidados com a pele e as características da acne de um paciente antes da consulta.

O que inclui

  • Nome completo
  • Endereço de e-mail
  • Número de telefone
  • Idade
  • Gênero
  • Há quanto tempo você tem acne?
  • Que tipo de acne você tem principalmente?
  • Em uma escala de 1 a 10, quão grave é sua acne?
  • +7 mais

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Questionário sobre Colágeno

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Questionário sobre Colágeno

Um questionário para conhecer as metas e necessidades de um cliente antes de recomendar o suplemento de colágeno adequado.

O que inclui

  • Quais benefícios você busca em um suplemento de colágeno? *Marque todos que se aplicam.
  • Qual é o seu nível de atividade física?
  • Digite uma pergunta
  • Quais metas você tem ao usar um suplemento de colágeno?
  • Quais melhorias você deseja alcançar na sua pele?
  • Há mais alguma coisa que eu deva saber sobre você?
  • Qual é o seu nome, usuário ou link de rede social?

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Questionário sobre Demência

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Questionário sobre Demência

Avalia o conhecimento da equipe de cuidados sobre o Alzheimer e outras formas de demência, abordando sintomas, estágios da doença e boas práticas de acompanhamento diário.

O que inclui

  • A Doença de Alzheimer É Reversível
  • Em Que Ano a Doença de Alzheimer Foi Descoberta?
  • O Que Significa MCI?
  • Quais Sintomas Ocorrem nos Estágios Leves da Doença de Alzheimer?
  • Quais Sintomas Ocorrem nos Estágios Moderados da Doença de Alzheimer?
  • Quais Sintomas Ocorrem nos Estágios Graves da Doença de Alzheimer?
  • Quais Ferramentas os Médicos Usam Hoje para Ajudar a Diagnosticar o Alzheimer?
  • Mencione um (1) Medicamento Utilizado para Tratar a Doença de Alzheimer
  • +16 mais

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Quiz de primeiros socorros

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Quiz de primeiros socorros

Onze perguntas de múltipla escolha para testar o que você sabe sobre asma, hemorragias, fraturas, queimaduras, engasgo e reações alérgicas. Perfeito para socorristas em formação, profissionais de saúde e qualquer pessoa curiosa.

O que inclui

  • 1. Se você vir uma pessoa com crise de asma, o que deve usar para ajudá-la a respirar?
  • 2. Se você vir uma pessoa sangrando muito, o que deve fazer?
  • 3. O que você deve fazer ao ver uma pessoa com um osso quebrado?
  • 4. Qual é a primeira coisa a fazer se alguém sofrer uma queimadura?
  • 5. Quando uma pessoa engasga, para dar golpes nas costas você deve usar:
  • 6. Se você vir alguém com uma lesão na cabeça, o que deve fazer?
  • 7. Como costuma ser descrita a dor de um infarto?
  • 8. Como você deve ajudar alguém com hipotermia?
  • +3 mais

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Reconhecimento de Covid-19

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Reconhecimento de Covid-19

Faz com que pacientes ou prestadores confirmem, por meio de um breve questionário de saúde, que não apresentam sintomas nem risco de exposição à Covid-19 antes de sua visita ao consultório.

O que inclui

  • Nome do contratado
  • Ao marcar as caixas, você confirma que concorda com as seguintes declarações:
  • Você tem algum destes sintomas? - tosse, falta de ar, febre alta, dor muscular, dor no corpo, náusea, perda de paladar/olfato
  • Nos últimos 14 dias, você teve contato com alguém que tenha sintomas de Covid-19 ou tenha sido infectado?
  • Você mora com alguém que está infectado ou em quarentena por causa da Covid-19?
  • Comentários adicionais
  • Seu nome
  • Data
  • +1 mais

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Recusa informada da vacina contra a gripe

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Recusa informada da vacina contra a gripe

Registra que a pessoa recebeu a oferta da vacina sazonal contra a gripe e optou por não tomá-la, com o motivo informado por ela. Inclui setor, cargo e dados de contato, além da assinatura e da data da recusa. Usado por serviços de saúde ocupacional, hospitais e escolas durante a campanha anual de vacinação.

O que inclui

  • Nome completo
  • Data de nascimento
  • Setor
  • Cargo
  • E-mail
  • Telefone
  • Recebi a oferta da vacina sazonal contra a gripe deste ano e decidi recusá-la pelos seguintes motivos
  • Declaração de recusa informada
  • +2 mais

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Registro de administração de injeção

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Registro de administração de injeção

Documenta cada injeção exatamente como foi aplicada: produto, dose, local, via, data e hora, além de quem administrou e sob qual registro profissional. No mesmo formulário ficam as verificações de segurança e a data da próxima dose.

O que inclui

  • Nome completo do paciente
  • Data de nascimento
  • Gênero
  • Telefone do paciente
  • Aplicada por
  • Número de registro profissional ou matrícula
  • Verificações antes da aplicação
  • Nome do medicamento ou injetável
  • +8 mais

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Registro de atendimento de emergência

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Registro de atendimento de emergência

Reúna os dados essenciais de pacientes que chegam ao hospital em situação de urgência: identificação, plano de saúde, contato de emergência e motivo do atendimento. Agiliza a recepção e registra as recomendações do médico responsável.

O que inclui

  • Nome do paciente:
  • Gênero:
  • Data de nascimento:
  • Número de telefone:
  • Endereço de e-mail:
  • Endereço:
  • Plano de saúde:
  • Número da apólice:
  • +4 mais

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Registro de atendimento de primeiros socorros

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Registro de atendimento de primeiros socorros

Documente cada atendimento de primeiros socorros: dados do paciente, detalhes do incidente, sinais vitais, histórico médico e o tratamento aplicado, com assinaturas do socorrista e do responsável. Ideal para empresas, escolas e eventos.

O que inclui

  • Contato de quem reporta
  • Número de telefone:
  • Nome:
  • E-mail:
  • Dados do paciente
  • Nome:
  • Data de nascimento:
  • Endereço:
  • +29 mais

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Registro de avaliação da frequência cardíaca

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Registro de avaliação da frequência cardíaca

Anote a posição do paciente, o ponto de aferição, o dispositivo utilizado e as características do pulso. Equipes de enfermagem e hospitais usam para documentar cada medição de forma uniforme. Os identificadores de paciente e profissional ficam vinculados ao registro.

O que inclui

  • Identificador do paciente
  • Identificador do profissional
  • Posição do paciente
  • Local de aferição do pulso
  • Dispositivo utilizado
  • Frequência em batimentos por minuto
  • Ritmo
  • Amplitude do pulso
  • +2 mais

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Registro de comparecimento hospitalar

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Registro de comparecimento hospitalar

Registre cada visita à sua clínica ou unidade com os dados de contato da pessoa, a data e o horário de chegada e uma nota curta sobre o motivo. A recepção passa a ter um histórico de comparecimento auditável e fácil de consultar.

O que inclui

  • Nome completo
  • Endereço de e-mail
  • Número de telefone
  • Data e hora da visita
  • Motivo da visita
  • Comentários adicionais

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Registro de Cuidados do Bebê

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Registro de Cuidados do Bebê

Uma ficha diária para que pais e cuidadores registrem os horários de alimentação, o sono e as trocas de fralda do bebê, além de observações adicionais.

O que inclui

  • Nome do responsável
  • Número de telefone
  • E-mail
  • Nome do bebê
  • Data de nascimento do bebê
  • Data de hoje
  • Outros detalhes

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Registro de vacinação do paciente

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Registro de vacinação do paciente

Mantém o histórico de vacinas de cada paciente em um prontuário digital pesquisável. É possível anexar a caderneta digitalizada e registrar a data de cada dose de DTP, tétano, tríplice viral, varicela, hepatite e meningococo, além do resultado do teste tuberculínico. Notas adicionais e assinatura encerram o registro.

O que inclui

  • Nome
  • Data de nascimento
  • E-mail
  • Endereço
  • Você tem uma caderneta de vacinação impressa ou eletrônica?
  • Envie sua caderneta de vacinação digitalizada ou eletrônica
  • DTP dose 1
  • DTP dose 2
  • +19 mais

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Registro Diário de Alimentação

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Registro Diário de Alimentação

Uma ferramenta que os personal trainers entregam aos clientes para registrar vários dias de alimentação e hábitos relacionados.

O que inclui

  • Data
  • Nome
  • Instruções
  • Refeição Nº 1
  • Refeição Nº 2 (Lanche)
  • Refeição Nº 3
  • Refeição Nº 4 (Lanche)
  • Refeição Nº 5
  • +7 mais

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Registro Diário de Raiva

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Registro Diário de Raiva

Mantenha um diário pessoal para registrar episódios de raiva, identificar gatilhos e encontrar padrões que ajudem a lidar melhor com suas reações.

O que inclui

  • Data
  • Intensidade
  • Sinais de Alerta
  • O Que Aconteceu?
  • O Que Eu Contribuí?
  • Como Isso Machucou Outra Pessoa?
  • Como Isso Me Machucou?
  • O Que Eu Faria Diferente?

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Registro Diário do Cuidador

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Registro Diário do Cuidador

Um registro que um cuidador preenche diariamente para documentar as tarefas e os serviços realizados com a pessoa sob seus cuidados.

O que inclui

  • Nome do cuidador
  • Nome do paciente
  • Data
  • Horário
  • Número de telefone
  • E-mail
  • Tipo de serviço
  • Serviços prestados
  • +2 mais

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Registro domiciliar de pressao arterial

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Registro domiciliar de pressao arterial

Um registro simples para quem acompanha a pressao arterial entre consultas. Cada medicao e guardada com a data em que foi feita, junto aos dados do paciente. A equipe clinica passa a ver uma tendencia clara em vez de um unico valor medido no consultorio.

O que inclui

  • Nome
  • Data de nascimento
  • Como medir a pressao corretamente

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Relato de incidentes em cuidados paliativos

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Relato de incidentes em cuidados paliativos

Unidades de cuidados paliativos documentam qualquer evento adverso ocorrido na instituição ou em visita domiciliar. O relato registra a unidade, quem comunica, os dados do paciente, a cronologia do fato e as medidas corretivas imediatas. Serve tanto para a notificação regulatória quanto para a análise interna.

O que inclui

  • Nome da instituição
  • Tipo de instituição
  • N.º da licença
  • Endereço
  • Pessoa que relata
  • Pessoa de contato
  • Telefone
  • E-mail
  • +25 mais

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Relatório de alta de cuidados paliativos

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Relatório de alta de cuidados paliativos

A equipe clínica resume aqui a internação e as condições em que o paciente deixa a unidade. O registro cobre diagnósticos, medicação em uso, alergias, plano de cuidados acordado, status de reanimação e o entendimento do paciente e do cuidador. Assinado, o documento acompanha o paciente ao próximo serviço.

O que inclui

  • Nome
  • N.º do prontuário
  • E-mail
  • Telefone
  • Endereço
  • Nome do cuidador
  • Dados do familiar mais próximo
  • Data de admissão
  • +24 mais

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Relatório de atualização do estado de saúde

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Relatório de atualização do estado de saúde

Atualize o prontuário de um paciente pediátrico entre uma consulta e outra: mudanças de endereço, de plano, de medicação, alergias e tratamento ortodôntico. Consultórios odontológicos e pediátricos enviam antes de cada atendimento. Termina com a assinatura do pai, da mãe ou do responsável.

O que inclui

  • Nome do paciente
  • Data de nascimento
  • Nome do pai, mãe ou responsável
  • E-mail
  • Telefone
  • Seu endereço residencial mudou?
  • Novo endereço
  • Seu plano de saúde mudou?
  • +23 mais

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Relatório de Visita de Atendimento Domiciliar

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Relatório de Visita de Atendimento Domiciliar

Registre cada visita do cuidador com horário de entrada e saída, duração, código da visita e comentários sobre o que ocorreu no domicílio. As assinaturas do paciente e do profissional confirmam que o serviço foi prestado conforme o previsto. Ideal para agências que faturam por visita.

O que inclui

  • Prestador de saúde
  • Profissional designado
  • Data
  • Hora de início
  • Hora de término
  • Tempo total
  • Código da visita
  • Comentários
  • +2 mais

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Relatório Diário de Observação

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Relatório Diário de Observação

Uma avaliação de turno para classificar o desempenho da equipe de emergência em áreas-chave como manuseio de equipamentos, direção, atendimento ao paciente e documentação.

O que inclui

  • Instruções: Preencha esta avaliação ao final do turno.
  • Data
  • Nome
  • Início do Turno
  • Operação de Equipamentos
  • Direção
  • Habilidades e Conhecimentos de Emergência Médica
  • Atendimento ao Paciente
  • +9 mais

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