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Consentimento para imunização

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Consentimento para imunização

Faz a triagem de saúde antes da aplicação da vacina e registra a autorização por escrito. As perguntas abrangem febre, alergias, reações anteriores, doenças crônicas, tratamentos recentes, gravidez e transfusões. Encerra com confirmações e assinaturas do paciente e, quando necessário, do representante legal.

O que inclui

  • Triagem de saúde pré-vacinação
  • Você está com febre neste momento?
  • Você tem alergia a alguma vacina, medicamento, látex ou ovo?
  • Você já teve alguma reação grave após uma vacinação?
  • Liste as vacinas às quais é alérgico e a reação apresentada
  • Você tem alguma doença crônica ou metabólica, como problemas cardíacos, pulmonares, asma, doença renal, distúrbio sanguíneo ou imunológico?
  • Você fez tratamentos com raios X nos últimos três meses?
  • Você tomou recentemente medicamentos oncológicos ou corticoides?
  • +14 mais

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Consentimento para injeção

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Consentimento para injeção

Explica o que será injetado, com qual finalidade e em qual área, e pergunta ao paciente sobre condições, alergias e medicamentos antes do aceite. Assinam o profissional e o paciente, com data e hora do procedimento.

O que inclui

  • Nome completo
  • Data de nascimento
  • Gênero
  • Número de telefone
  • Nome do injetável
  • Finalidade da injeção
  • Condição tratada
  • Você tem alguma destas condições?
  • +13 mais

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Consentimento para serviços de apoio emocional

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Consentimento para serviços de apoio emocional

Obtenha a autorização expressa de cada cliente antes de iniciar um acompanhamento emocional. Coleta dados de contato, uma pessoa de referência para emergências e a assinatura que formaliza o acordo.

O que inclui

  • Apresentação do serviço
  • Declaração de consentimento
  • Nome do cliente
  • Telefone
  • E-mail
  • Endereço
  • Nome do contato de emergência
  • Telefone do contato de emergência
  • +3 mais

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Consentimento para terapia de infusão

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Consentimento para terapia de infusão

Confirma que a pessoa leu e aceita por escrito as orientações de pré e pós-cuidado de uma terapia de infusão facial. Também registra a autorização de imagem, as áreas que deseja tratar e uma assinatura datada.

O que inclui

  • Instruções de pré-cuidado
  • Li as instruções de pré-cuidado e concordo em segui-las
  • Instruções de pós-cuidado
  • Li as instruções de pós-cuidado e concordo em segui-las
  • Nome completo
  • Autorização de imagem
  • Autorizo fotos ou vídeos meus antes, durante e depois do tratamento e sua publicação
  • Assinatura
  • +2 mais

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Consentimento para teste de HIV

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Consentimento para teste de HIV

Registre a autorização do paciente antes da realização de um teste de detecção do HIV. Dados de contato, declaração informada, data e assinatura ficam reunidos em um único registro confidencial. Indicado para clínicas, laboratórios e programas de saúde comunitária.

O que inclui

  • Nome do paciente
  • E-mail
  • Telefone
  • Declaração de consentimento informado
  • Data
  • Assinatura do paciente

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Consentimento para Teste no Local de Atendimento (POCT) de COVID-19

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Consentimento para Teste no Local de Atendimento (POCT) de COVID-19

Formulário de consentimento assinado pelo paciente ou seu responsável legal antes da realização de um teste rápido de COVID-19 no local de atendimento.

O que inclui

  • Nome do Centro de Testagem
  • Selecione sua idade
  • Nome da Criança
  • Seu Nome
  • Relação com a Criança
  • Data
  • Assinatura
  • Seu Nome
  • +2 mais

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Consentimento para Tratamento Hydrafacial

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Consentimento para Tratamento Hydrafacial

Reúne a autorização assinada antes de uma sessão de Hydrafacial. O cliente confirma os dados de contato, indica condições de pele que podem contraindicar o procedimento e informa alergias e medicamentos em uso. Feito para clínicas estéticas, consultórios de dermatologia e estúdios de cuidados faciais.

O que inclui

  • Nome
  • Data de nascimento
  • Endereço
  • Cidade
  • Estado/Província
  • CEP/Código postal
  • Telefone
  • Contato de emergência
  • +33 mais

1 página(s) · 41 campos

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Consulta de servicos de cuidado domiciliar

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Consulta de servicos de cuidado domiciliar

Familiares ou pacientes descrevem o apoio necessario em casa. Junto aos dados do paciente e de quem faz o contato ha uma lista de servicos de enfermagem, cuidado pessoal e tarefas domesticas. A assinatura final autoriza a agencia a entrar em contato.

O que inclui

  • Nome do paciente
  • Data de nascimento
  • Sexo
  • Telefone
  • E-mail
  • Endereco
  • Nome de quem faz a consulta
  • Parentesco ou relacao com o paciente
  • +5 mais

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Contato de emergência do paciente

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Contato de emergência do paciente

Registre quem deve ser avisado se o quadro do paciente mudar de repente, com o grau de parentesco e os telefones residencial, comercial e celular, além de um endereço. O posto de enfermagem guarda a ficha para não perder tempo procurando em uma urgência.

O que inclui

  • Tratamento
  • Nome completo
  • Data de nascimento
  • Nome completo
  • Parentesco
  • Telefone celular
  • Telefone comercial
  • Telefone residencial
  • +1 mais

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Contato de saude e condicionamento fisico

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Contato de saude e condicionamento fisico

Permita que os clientes escrevam ao seu estudio contando qual incomodo ou meta fisica tem, com qual especialista preferem se consultar e quando estao livres. Cada contato chega com telefone e e-mail prontos para resposta. Feito para clinicas de fisioterapia, academias e personal trainers.

O que inclui

  • Seu nome
  • Seu e-mail
  • Numero de contato
  • Especialista de preferencia
  • Data e hora preferidas
  • Servico de interesse
  • Sua mensagem

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Contrato de Serviços de Doula

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Contrato de Serviços de Doula

Formalize o acordo de serviços entre uma doula e a pessoa gestante, registrando por escrito os dados de contato e as condições combinadas.

O que inclui

  • Nome da pessoa gestante
  • Nome do(a) parceiro(a)
  • Número de telefone
  • E-mail
  • Endereço
  • Data provável do parto
  • Local do parto
  • Nome do obstetra ou parteira
  • +4 mais

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Coordenação de benefícios do plano odontológico

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Coordenação de benefícios do plano odontológico

A clínica reúne os dados do plano do paciente, o número de beneficiário e as imagens da carteirinha antes de agendar o tratamento. O procedimento solicitado, o dentista responsável e o custo estimado apoiam o pedido de autorização prévia. O paciente também autoriza a clínica a falar com a operadora.

O que inclui

  • Nome completo do paciente
  • Data de nascimento
  • Endereço de e-mail
  • Telefone
  • Endereço
  • Nome da operadora
  • Número do beneficiário
  • Número do grupo
  • +8 mais

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Cotação de farmácia

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Cotação de farmácia

Documente cotações de farmácia com dados do paciente, validade da oferta e tipo de clínica de referência. Útil para farmácias que preparam orçamentos formais para programas de assistência beneficente.

O que inclui

  • Dados da farmácia
  • Informações da cotação
  • Condições gerais
  • Validade da cotação
  • Notas do farmacêutico
  • Referência do programa
  • Dados do paciente
  • Número de identificação
  • +6 mais

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Dados demográficos do paciente em cuidados paliativos

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Dados demográficos do paciente em cuidados paliativos

Com este formulário a equipe de admissão abre a ficha de cada pessoa que entra no programa. Ele registra endereço e contatos do paciente, os dados do acompanhante responsável, os serviços necessários e a visita de avaliação. Enfermagem e serviço social passam a ter tudo desde o primeiro dia.

O que inclui

  • Nome do paciente
  • Data de nascimento
  • Endereço
  • Telefone
  • E-mail
  • Pessoa de contato
  • Endereço
  • E-mail
  • +3 mais

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Declaração de lesão

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Declaração de lesão

Permite que a pessoa lesionada registre o que aconteceu, quando e onde, e se comunicou o fato a um supervisor. Antes de enviar a declaração, é possível anexar laudos médicos e outros documentos de apoio.

O que inclui

  • Nome completo
  • Data de nascimento
  • Endereço
  • Número de telefone
  • Endereço de e-mail
  • Data da lesão
  • Local da lesão
  • Descrição da lesão
  • +8 mais

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Declaração de saúde

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Declaração de saúde

Faça a triagem de visitantes, funcionários ou estudantes antes da entrada em um prédio ou evento. As perguntas cobrem viagens recentes, doenças no último mês, sintomas respiratórios, contato com casos confirmados e exposição a animais, terminando com uma declaração assinada. Recepção e segurança mantêm um registro claro.

O que inclui

  • Nome completo
  • Sexo
  • Idade
  • Número de contato
  • Endereço de e-mail
  • Endereço
  • Países onde trabalhou, visitou ou fez conexão nos últimos 14 dias
  • Cidades onde trabalhou, morou ou fez conexão nos últimos 14 dias
  • +11 mais

1 página(s) · 19 campos

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Diário Alimentar

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Diário Alimentar

Registre diariamente o que você come, bebe e o exercício que realiza para acompanhar seus hábitos de forma simples.

O que inclui

  • Data
  • Café da manhã
  • Almoço
  • Jantar
  • Lanches
  • Consumo de água (em copos)
  • Exercício

1 página(s) · 7 campos

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Diário alimentar semanal

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Diário alimentar semanal

Registra dia a dia o que você come durante a semana para identificar padrões e avançar rumo às suas metas de nutrição ou peso. Inclui espaço para fotos e observações adicionais.

O que inclui

  • Data da semana
  • Segunda-feira
  • Terça-feira
  • Quarta-feira
  • Quinta-feira
  • Sexta-feira
  • Sábado
  • Domingo
  • +2 mais

1 página(s) · 10 campos

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Diario de dores de cabeca

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Diario de dores de cabeca

Registre cada episodio de dor de cabeca com horario, duracao, intensidade e area afetada. Tambem anota os medicamentos tomados, os possiveis gatilhos e o quanto o dia foi limitado. Com semanas de registros a equipe clinica identifica padroes e ajusta o tratamento.

O que inclui

  • Nome
  • Genero
  • Dados do episodio de dor
  • Data
  • Hora
  • Duracao do episodio (horas)
  • Voce estava menstruada nesse dia?
  • Tipo de dor
  • +17 mais

1 página(s) · 25 campos

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Diário Vesical

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Diário Vesical

Um registro diário que ajuda pacientes e profissionais de saúde a acompanhar a ingestão de líquidos e os episódios urinários para avaliar problemas na bexiga.

O que inclui

  • Data e hora
  • Nome
  • E-mail
  • Número de telefone
  • Quantidade de absorventes usados nas últimas 24 horas?

1 página(s) · 5 campos

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Disponibilidade de cuidadores a domicilio

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Disponibilidade de cuidadores a domicilio

Agencias de atendimento domiciliar montam com este formulario sua lista de cuidadores por regiao. Cada pessoa marca os dias e horarios que consegue cobrir, informa a situacao vacinal e deixa observacoes sobre o apoio que oferece. Distribuir visitas fica muito mais rapido.

O que inclui

  • Nome
  • E-mail
  • Telefone
  • Regiao em que voce tem disponibilidade
  • Marque os horarios em que esta disponivel
  • Voce foi vacinado contra a COVID-19?
  • Quer acrescentar alguma coisa?

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Educação continuada em enfermagem forense

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Educação continuada em enfermagem forense

Reúne a avaliação dos participantes ao término de um treinamento de enfermagem forense e os dados necessários para emitir certificados de educação continuada. Registra a licença de enfermagem, a nota do palestrante e como o aprendizado será aplicado na prática.

O que inclui

  • Nome e sobrenome
  • Número da licença de enfermagem (RN)
  • Estado da licença de RN
  • Endereço de e-mail
  • Em uma escala de 1 a 5, avalie a eficácia do apresentador.
  • Como resultado deste treinamento, pretendo incorporar o que aprendi à minha prática.
  • Cite uma forma de aplicar o conteúdo da apresentação na sua prática:
  • Alcancei meus objetivos pessoais ao participar deste treinamento.
  • +1 mais

1 página(s) · 9 campos

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Encaminhamento ao endodontista

Saúde
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Encaminhamento ao endodontista

Facilita o encaminhamento de um paciente ao endodontista para tratamento de canal. Registra os dados do paciente, o dente afetado, o histórico anexado e os procedimentos solicitados, com a assinatura do profissional que encaminha.

O que inclui

  • Nome do paciente
  • Data de nascimento
  • Dentista que encaminha
  • Número do dente ou região
  • Estado do dente
  • Tratamento recente
  • Histórico odontológico do paciente
  • Procedimentos endodônticos solicitados
  • +3 mais

1 página(s) · 11 campos

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Encaminhamento para atendimento domiciliar

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Encaminhamento para atendimento domiciliar

Encaminha um paciente para que receba enfermagem e outros servicos em casa. Reune dados pessoais, cobertura, alergias, contatos de emergencia e do medico responsavel, alem do diagnostico que justifica o pedido. Termina com a certificacao clinica e a assinatura do profissional.

O que inclui

  • Nome do paciente
  • Data de nascimento
  • E-mail
  • Telefone
  • Genero
  • Endereco
  • Numero do Medicare
  • Medicaid ou outra cobertura
  • +13 mais

1 página(s) · 21 campos

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Encaminhamento para cuidados paliativos

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Encaminhamento para cuidados paliativos

Hospitais, clínicas e médicos de família encaminham pacientes ao programa com este formulário. Ele reúne dados pessoais e de cobertura, diagnóstico, alergias, medicação em uso e os contatos da instituição que encaminha. A assinatura do médico encerra o pedido e agiliza a aceitação do caso.

O que inclui

  • Nome
  • Data de nascimento
  • Gênero
  • Origem étnica
  • Telefone
  • E-mail
  • Endereço
  • N.º do Medicare
  • +20 mais

1 página(s) · 28 campos

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Encaminhamento para endodontia

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Encaminhamento para endodontia

Permite que consultórios odontológicos registrem suas preferências de trabalho com um especialista em endodontia. Coleta e-mails de contato, critérios clínicos para restaurações e reencaminhamentos, além de detalhes práticos como horários e convênios.

O que inclui

  • Qual é o nome do seu consultório?
  • Quais são os nomes dos dentistas do seu consultório?
  • Qual é o nome do gerente do seu consultório?
  • E-mail para assuntos administrativos
  • E-mail para comunicação entre dentistas
  • E-mail para receber os relatórios de tratamento criptografados
  • Prefere receber o relatório final por correio ou por e-mail?
  • Informe o endereço postal ou o e-mail para envio do relatório
  • +17 mais

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Envio de fotos da carteirinha do plano

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Envio de fotos da carteirinha do plano

O paciente fotografa a frente e o verso da carteirinha e envia as imagens antes da consulta. Os dois envios, com o nome do beneficiário, mantêm registros legíveis e corretos. Ideal para clínicas e equipes de faturamento que conferem a cobertura com antecedência.

O que inclui

  • Instruções para o envio
  • Informe seu nome completo
  • Anexe uma foto da frente da sua carteirinha
  • Anexe uma foto do verso da sua carteirinha

1 página(s) · 4 campos

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Escala de Avaliação de Sintomas de TDAH em Adultos (AISRS)

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Escala de Avaliação de Sintomas de TDAH em Adultos (AISRS)

Conduz o avaliador clínico pelas perguntas padronizadas da escala AISRS para pontuar a gravidade dos sintomas de TDAH de um paciente adulto durante uma consulta de avaliação.

O que inclui

  • Instruções Gerais
  • Data da Avaliação
  • Dia
  • Mês
  • Ano
  • Assinatura do Avaliador
  • Nome
  • Nome do Meio
  • +21 mais

1 página(s) · 29 campos

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Escala de Depressão de Hamilton

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Escala de Depressão de Hamilton

Instrumento pontuado pelo profissional durante a entrevista, cobrindo humor, culpa, sono, ansiedade e queixas físicas. Equipes de saúde mental registram uma pontuação inicial e acompanham a evolução entre as consultas.

O que inclui

  • Data do exame
  • Nome do paciente
  • Data de nascimento
  • Humor deprimido (pessimismo, tristeza, tendência ao choro)
  • Sentimentos de culpa
  • Ideação suicida
  • Insônia inicial (dificuldade para adormecer)
  • Insônia intermediária (sono agitado ou despertares noturnos)
  • +11 mais

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Escolha do benefício de cuidados paliativos

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Escolha do benefício de cuidados paliativos

Com este documento a pessoa beneficiária escolhe formalmente receber cuidados paliativos por meio de um prestador determinado. Ele registra a cobertura escolhida, a data de início do atendimento e o médico ou enfermeiro responsável. Se o beneficiário não puder assinar, o motivo é explicado e um representante assina.

O que inclui

  • Nome do paciente
  • Com qual cobertura você escolhe o benefício de cuidados paliativos?
  • Data de início do atendimento
  • Você tem médico ou enfermeiro responsável?
  • Nome do médico ou enfermeiro responsável
  • Declaração de escolha do benefício
  • Assinatura do beneficiário
  • Assinatura do representante da agência
  • +4 mais

1 página(s) · 12 campos

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Exigência de vacinação contra a gripe

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Exigência de vacinação contra a gripe

Documenta o status de vacinação contra a gripe de pacientes ou colaboradores conforme a política da organização. Registra a aceitação ou o motivo da recusa, com assinaturas do interessado e, quando necessário, do responsável legal.

O que inclui

  • Política de vacinação: nossa organização exige a vacina anual contra a gripe para proteger pacientes e equipe.
  • Nome do paciente
  • E-mail
  • Número de telefone
  • Status de vacinação
  • Motivo para não receber a vacina
  • Entendo os riscos da gripe e as implicações da minha decisão conforme a política da organização.
  • Consentimento
  • +5 mais

1 página(s) · 13 campos

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Feedback de tratamento de medicina energética

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Feedback de tratamento de medicina energética

Permite que os clientes relatem sua evolução após sessões de terapia de ressonância. Avalia melhorias físicas, mentais e emocionais, a satisfação com o serviço e os próximos passos desejados.

O que inclui

  • Melhorias mentais e emocionais desde seu último feedback (0 = sem melhora, 10 = 100% melhor, n/a = não se aplica)
  • Melhorias físicas (0 = sem melhora, 10 = 100% melhor, n/a = não se aplica)
  • Quão satisfeito você está com o meu serviço?
  • O que você gostaria de fazer em seguida?
  • Como posso melhorar o meu serviço?
  • Seu nome
  • Data
  • Nome do cliente que você indicou

1 página(s) · 8 campos

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Ficha de acolhimento em saúde mental

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Ficha de acolhimento em saúde mental

Uma ficha de acolhimento cuidadosa para serviços de saúde mental, com linguagem empática.

O que inclui

  • Nome
  • Data de nascimento
  • Telefone
  • E-mail
  • Como você prefere que a gente entre em contato?
  • O que você gostaria de trabalhar?
  • Nas últimas duas semanas, como você descreveria seu ânimo em geral?
  • Você já fez terapia ou recebeu apoio psicológico antes?
  • +5 mais

2 página(s) · 13 campos

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Ficha de admissao de profissional de apoio domiciliar

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Ficha de admissao de profissional de apoio domiciliar

As agencias reunem aqui tudo o que precisam de um novo profissional antes do primeiro turno. Identidade, situacao de residencia, idiomas, certificados e disponibilidade dia a dia sao registrados. Contatos de familiares e a assinatura de ciencia completam o cadastro.

O que inclui

  • Nome
  • Genero
  • Data de nascimento
  • Telefone fixo
  • Numero de celular
  • E-mail
  • Endereco
  • Situacao de residencia
  • +20 mais

1 página(s) · 28 campos

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Ficha de admissao de saude holistica

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Ficha de admissao de saude holistica

Reune um panorama completo do novo paciente antes da primeira consulta em uma clinica de bem-estar. Dados pessoais e de convenio ficam ao lado de perguntas sobre dor, sintomas atuais e historico familiar. Com isso o terapeuta ja planeja o tratamento adequado.

O que inclui

  • Data de hoje
  • Nome
  • Idade
  • Data de nascimento
  • Genero
  • Telefone
  • E-mail
  • Endereco
  • +15 mais

1 página(s) · 23 campos

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Ficha de admissão do paciente

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Ficha de admissão do paciente

Uma ficha completa em três etapas: dados do paciente, convênio e motivo da consulta.

O que inclui

  • Nome completo (como no documento)
  • Data de nascimento
  • Gênero
  • E-mail
  • Telefone
  • Endereço residencial
  • Nome do contato
  • Telefone do contato
  • +10 mais

3 página(s) · 18 campos

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Ficha de Admissão para Terapia Familiar

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Ficha de Admissão para Terapia Familiar

Prepare a primeira sessão conhecendo a família com antecedência: integrantes do lar, principais preocupações, metas terapêuticas, histórico e dados do convênio. Tudo o que o terapeuta precisa antes de começar.

O que inclui

  • Nome da família
  • Endereço
  • Número de telefone
  • E-mail
  • Nome
  • Data de nascimento
  • Parentesco com os demais membros da família
  • Ocupação
  • +10 mais

1 página(s) · 18 campos

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Ficha de informações do cliente de saúde

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Ficha de informações do cliente de saúde

Reúna as três queixas que o cliente mais quer tratar, além de medicamentos, suplementos, refeições, sono e exercício. Uma escala mostra o quanto ele está disposto a mudar a alimentação. Nutricionistas e terapeutas chegam preparados à primeira consulta.

O que inclui

  • Nome completo
  • E-mail
  • Telefone
  • Qual é a sua idade?
  • Qual é a sua principal preocupação de saúde?
  • Conte mais: quando foi diagnosticado, você toma medicação, está controlado e o que espera alcançar?
  • Qual é a sua segunda preocupação de saúde? Escreva NENHUMA se não houver.
  • Conte mais: quando foi diagnosticado, você toma medicação, está controlado e o que espera alcançar?
  • +18 mais

1 página(s) · 26 campos

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Ficha de Monitoramento Diário de Saúde

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Ficha de Monitoramento Diário de Saúde

Registre diariamente a temperatura corporal e os sintomas da equipe, além do histórico recente de viagens e contatos, para ajudar a identificar possíveis riscos à saúde.

O que inclui

  • Data
  • Nome
  • TEMPERATURA CORPORAL
  • Sexo
  • Idade
  • Endereço de Residência
  • Motivo da Visita
  • (Se oficial, informe o nome e o endereço da empresa)
  • +8 mais

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Ficha e consentimento de massagem

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Ficha e consentimento de massagem

Preferências de pressão, áreas de foco e consentimento assinado para massagem terapêutica.

O que inclui

  • Nome completo
  • Telefone
  • E-mail
  • É a sua primeira massagem profissional?
  • Pressão de preferência
  • Áreas em que você quer focar
  • Áreas que você prefere que não sejam trabalhadas
  • Alguma destas condições se aplica a você?
  • +2 mais

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Ficha inicial para sessões de meditação guiada

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Ficha inicial para sessões de meditação guiada

Conhece a pessoa antes da primeira prática: objetivos, técnicas de interesse, postura confortável e crenças que a sustentam. Também pergunta se prefere encontros presenciais ou on-line. Assim, facilitadores conseguem montar uma sequência realmente adequada.

O que inclui

  • Nome
  • Data de nascimento
  • E-mail
  • Telefone
  • Você prefere sessões on-line ou presenciais?
  • O que você espera alcançar com a meditação guiada?
  • Quer acrescentar mais alguma coisa?
  • Quais técnicas de meditação mais interessam a você?
  • +3 mais

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Ficha odontológica

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Ficha odontológica

Histórico odontológico, queixas atuais e nível de ansiedade para a primeira consulta.

O que inclui

  • Nome completo
  • Data de nascimento
  • Telefone
  • E-mail
  • Última visita ao dentista
  • Motivo principal da consulta
  • Você notou algum dos itens abaixo?
  • Quão ansioso você fica ao ir ao dentista?
  • +2 mais

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Ficha veterinária

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Ficha veterinária

Dados do tutor e do pet, histórico e motivo da visita para clínicas veterinárias.

O que inclui

  • Nome do tutor
  • Telefone
  • E-mail
  • Nome do pet
  • Espécie
  • Raça
  • Data de nascimento (aproximada)
  • Sexo
  • +7 mais

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Folha de horas de atendimento domiciliar

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Folha de horas de atendimento domiciliar

Cada visita ao domicilio fica registrada com data, periodo trabalhado e tarefas realizadas. As observacoes explicam qualquer situacao fora do comum durante o turno. A assinatura transforma o registro em comprovante que supervisao e folha de pagamento podem aprovar.

O que inclui

  • Nome do funcionario
  • Nome do cliente
  • Data
  • Periodo trabalhado
  • Observacoes sobre o periodo trabalhado
  • Registro de atividades
  • Comentarios adicionais
  • Data
  • +1 mais

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Formulário Básico de Solicitação de Insumos Médicos

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Formulário Básico de Solicitação de Insumos Médicos

Permite que serviços médicos solicitem os insumos e equipamentos necessários, informando a quantidade de cada item e o endereço de entrega.

O que inclui

  • Informações do solicitante
  • Nome do serviço médico
  • Nome
  • Número de telefone
  • Departamento
  • Cargo
  • Para onde os insumos serão enviados?

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Formulário Biográfico da Criança

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Formulário Biográfico da Criança

Um formulário de admissão extenso para consultórios de terapia infantil, reunindo o histórico familiar, de desenvolvimento, acadêmico e emocional da criança.

O que inclui

  • Nome
  • Número de identificação do cliente
  • Data de nascimento do cliente
  • Idade do cliente
  • Número de celular do cliente
  • E-mail do cliente
  • Escola (criança menor de idade)
  • Endereço
  • +38 mais

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Formulário Confidencial de Informações do Paciente

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Formulário Confidencial de Informações do Paciente

Reúne os dados pessoais, familiares e do plano odontológico de um novo paciente para que o consultório configure seu prontuário antes da primeira consulta.

O que inclui

  • Nome legal do paciente
  • Nome preferido, se diferente
  • Data de nascimento do paciente
  • Idade
  • Sexo
  • Celular do paciente
  • Endereço físico do paciente
  • Dentista anterior do paciente
  • +34 mais

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Formulário Confidencial de Relatório de Morbidade

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Formulário Confidencial de Relatório de Morbidade

Permite que um estabelecimento de saúde registre de forma padronizada os dados demográficos do paciente e os detalhes clínicos de uma doença de notificação obrigatória, junto com as informações do médico responsável.

O que inclui

  • Nome do paciente
  • Endereço
  • Número de telefone
  • Data de nascimento
  • Sexo
  • Está grávida?
  • Idioma principal
  • Etnia
  • +13 mais

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Formulário de Aceite ou Recusa da Vacina contra a COVID-19

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Formulário de Aceite ou Recusa da Vacina contra a COVID-19

Este formulário permite que uma pessoa registre formalmente se aceita ou recusa a vacina contra a COVID-19, incluindo o motivo em caso de recusa.

O que inclui

  • Informações do paciente
  • Nome
  • Idade
  • Gênero
  • Data de nascimento
  • E-mail
  • Número de telefone
  • Endereço
  • +5 mais

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Formulário de acompanhamento da frequência cardíaca

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Formulário de acompanhamento da frequência cardíaca

Registre data, hora, método de aferição, regularidade, ritmo e força do pulso em cada sessão. Personal trainers e profissionais de saúde usam para acompanhar a evolução do cliente ao longo do tempo. Os campos seguem uma codificação clínica padrão.

O que inclui

  • Data
  • Hora
  • Identificador do paciente
  • Data de nascimento
  • Sobrenome
  • Nome
  • Sexo
  • Identificador do profissional
  • +10 mais

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Formulário de Acompanhamento de Glicemia

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Formulário de Acompanhamento de Glicemia

Registre as leituras de glicemia em diferentes horários do dia para identificar padrões e compartilhá-los com a equipe médica.

O que inclui

  • Nome
  • Data
  • Glicemia às 8:00 (mg/dL)
  • Glicemia às 12:00 (mg/dL)
  • Glicemia às 18:00 (mg/dL)
  • Glicemia às 20:00 (mg/dL)

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Formulário de Acompanhamento de Porções Diárias

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Formulário de Acompanhamento de Porções Diárias

Projetado para nutricionistas e seus clientes, este formulário registra o tamanho das porções de cada refeição ao longo do dia.

O que inclui

  • Hora
  • Nome do Cliente
  • Qual é a sua refeição atual?
  • Porção de Proteína
  • Porção de Vegetais
  • Porção de Carboidratos
  • Porção de Gordura
  • Quão satisfeito você se sente 15 minutos após a refeição?

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Formulário de Aconselhamento para Desenvolvimento

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Formulário de Aconselhamento para Desenvolvimento

Registre o propósito, os principais pontos discutidos e o plano de ação combinado em uma sessão de aconselhamento para desenvolvimento.

O que inclui

  • Nome da Pessoa
  • Número de Telefone
  • Endereço de E-mail
  • Nome do Conselheiro
  • Cargo do Conselheiro
  • Data do Aconselhamento
  • Defina o propósito do aconselhamento
  • Liste os principais pontos discutidos como guia de referência
  • +4 mais

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Formulário de Acordo de Exposição à COVID-19

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Formulário de Acordo de Exposição à COVID-19

Um acordo assinado no qual o paciente declara sintomas recentes, contatos de risco e histórico de viagens, protegendo tanto o paciente quanto o consultório antes de uma consulta presencial.

O que inclui

  • Nome completo
  • E-mail
  • Número de telefone
  • Você apresenta algum dos seguintes sintomas?:
  • Você teve contato nos últimos 14 dias com alguém que apresenta esses sintomas?
  • Você teve contato com alguém que posteriormente testou positivo para COVID-19?
  • Você viajou para fora da Califórnia nos últimos 1-2 meses? Para onde foi?
  • Por meio deste, reconheço os sintomas acima e confirmo que, tanto eu quanto todos os membros da minha residência, não apresentamos nenhum dos sintomas listados nos últimos 30 dias.
  • +5 mais

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Formulário de Admissão de Acupuntura

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Formulário de Admissão de Acupuntura

Reúna o histórico médico, os sintomas e os dados de contato do paciente antes da primeira sessão de acupuntura.

O que inclui

  • Nome
  • Data de nascimento
  • Endereço
  • E-mail
  • Número de telefone
  • Qual é a sua identidade de gênero atual?
  • Especifique (se "outro")
  • Estado civil
  • +36 mais

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Formulário de Admissão de Cuidador

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Formulário de Admissão de Cuidador

Um formulário que a equipe de uma instituição usa para registrar as necessidades de cuidado de um novo paciente e os dados do responsável.

O que inclui

  • Nome do paciente
  • Data de nascimento
  • Nome da pessoa de contato
  • Relação com o paciente
  • E-mail
  • Número de telefone
  • Endereço
  • Tipo de serviço necessário
  • +3 mais

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Formulário de Admissão de Dieta e Exercício

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Formulário de Admissão de Dieta e Exercício

Reúna dados básicos de contato e hábitos de vida de quem deseja iniciar um plano orientado de alimentação e atividade física.

O que inclui

  • Nome completo
  • Número de telefone
  • Você tem interesse em melhorar sua saúde?
  • Você acredita que nutrição e saúde estão relacionadas?
  • Qual destas palavras descreve melhor seu estilo de vida?
  • Você acha que atinge 100% das suas necessidades nutricionais diárias?
  • Você toma algum suplemento nutricional?
  • Você sente perda de energia durante o dia?
  • +2 mais

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Formulário de Admissão de Paciente de Audiologia

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Formulário de Admissão de Paciente de Audiologia

Reúne os dados pessoais, o histórico auditivo e de saúde de um novo paciente antes da primeira consulta em uma clínica de audiologia.

O que inclui

  • Informações do Paciente
  • Nome Completo
  • Eu sou
  • Endereço
  • Telefone Residencial
  • Telefone do Trabalho
  • Telefone Celular
  • E-mail
  • +22 mais

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Formulário de Admissão de Pacientes para Dropbox

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Formulário de Admissão de Pacientes para Dropbox

Organize a entrada e o armazenamento digital dos prontuários dos pacientes diretamente no Dropbox.

O que inclui

  • Nome completo do paciente
  • Nome do profissional de saúde
  • E-mail
  • Nome do arquivo
  • Nome da pasta (se houver)
  • Envio do arquivo do paciente

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Formulário de Admissão de Quiropraxia Animal

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Formulário de Admissão de Quiropraxia Animal

Reúna o histórico médico e comportamental do animal antes da primeira sessão de quiropraxia animal.

O que inclui

  • Nome do Dono
  • Data de Hoje
  • Número de Telefone
  • Endereço
  • E-mail
  • Como Você Soube dos Nossos Serviços de Quiropraxia Animal? Sempre Agradecemos a Quem Nos Indica.
  • Especifique Como Você Soube dos Nossos Serviços
  • Nome do Paciente (Animal)
  • +23 mais

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