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363 modelos

Formulário de Alta Hospitalar por COVID-19

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Formulário de Alta Hospitalar por COVID-19

Este formulário documenta o processo de alta de um paciente tratado por COVID-19, registrando diagnóstico, tratamento recebido e plano de acompanhamento.

O que inclui

  • Número de identificação do paciente
  • Nome do paciente
  • Médico responsável
  • Número de telefone
  • Data em que os serviços devem terminar
  • Nome da unidade
  • Itens que devem estar previstos antes da alta (verifique se as seguintes informações estão documentadas no prontuário, se aplicável)
  • Saudação
  • +15 mais

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Formulário de Análise Alimentar

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Formulário de Análise Alimentar

Ajuda nutricionistas e profissionais de saúde a reunir em um só lugar os hábitos alimentares, preferências e objetivos de um paciente.

O que inclui

  • Nome completo
  • Data de nascimento
  • Gênero
  • E-mail
  • Número de telefone
  • Condições de saúde atuais
  • Medicamentos
  • Refeições típicas do dia
  • +9 mais

1 página(s) · 17 campos

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Formulário de Análise de Diabetes

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Formulário de Análise de Diabetes

Reúna os dados de contato e o histórico médico de um paciente para apoiar a avaliação inicial de diabetes.

O que inclui

  • Nome completo
  • E-mail
  • Data de nascimento
  • Você tem diabetes?
  • Há diabetes na sua família?
  • Quais complicações você teve por causa da diabetes?

1 página(s) · 6 campos

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Formulário de Assentimento Infantil

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Formulário de Assentimento Infantil

Um formulário que explica a uma criança, em linguagem adequada à sua idade, do que se trata um estudo de pesquisa e registra seu assentimento para participar.

O que inclui

  • Nome completo da criança
  • Idade da criança
  • Nome completo do pai, mãe ou responsável
  • Telefone de contato do pai, mãe ou responsável
  • Entendo que estou sendo convidado(a) a participar de um estudo de pesquisa. Recebi explicações sobre o que é o estudo e o que minha participação envolve. Entendo que minha participação é voluntária e que posso optar por não participar ou interromper minha participação a qualquer momento.
  • Fui informado(a) de que minhas respostas serão mantidas em sigilo e que minha identidade não será revelada em nenhum relatório do estudo.
  • Entendo que posso fazer perguntas sobre o estudo a qualquer momento e que posso conversar com meu pai, mãe ou responsável sobre minha decisão de participar.
  • Você concorda em participar deste estudo?
  • +4 mais

1 página(s) · 12 campos

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Formulário de Atestado Médico

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Formulário de Atestado Médico

Um registro médico que médicos emitem para certificar que um paciente precisa se ausentar do trabalho ou da escola.

O que inclui

  • Nome do médico
  • Cargo/Especialidade
  • Nome da clínica ou hospital
  • Número de telefone
  • Endereço
  • Nome do paciente
  • Gênero
  • Idade
  • +9 mais

1 página(s) · 17 campos

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Formulário de Atestado Odontológico

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Formulário de Atestado Odontológico

Gere um atestado de ausência escolar para uma consulta odontológica, com os dados do paciente e da clínica.

O que inclui

  • Tipo de instituição que emite o atestado
  • Nome da instituição
  • Endereço
  • Dados do dentista
  • Data do atestado
  • Nome da criança
  • Nome do responsável
  • Número de telefone
  • +2 mais

2 página(s) · 10 campos

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Formulário de Atualização de Informações do Paciente Odontológico

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Formulário de Atualização de Informações do Paciente Odontológico

Permite que um consultório odontológico mantenha atualizados os dados de contato, convênio e saúde de um paciente já cadastrado.

O que inclui

  • Nome
  • Endereço
  • Você possui plano odontológico?
  • Operadora do plano
  • Nome do segurado
  • Data de nascimento do segurado
  • Número de identificação
  • Número do grupo
  • +9 mais

1 página(s) · 17 campos

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Formulário de Atualização Diária de Status da Covid-19

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Formulário de Atualização Diária de Status da Covid-19

Registra diariamente os sintomas, viagens recentes e dados de contato de um paciente para acompanhar seu estado de saúde em relação à Covid-19.

O que inclui

  • Nome
  • Data de nascimento
  • E-mail
  • Número de telefone
  • Você teve algum dos seguintes sintomas nas últimas 48 horas?
  • Você viajou mais de 160 km (100 milhas) fora da sua área atual nas últimas 48 horas, ou para alguma área metropolitana de "alto risco" ou densamente povoada?
  • Data de hoje
  • Assinatura

1 página(s) · 8 campos

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Formulário de Autoavaliação de Coronavírus

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Formulário de Autoavaliação de Coronavírus

Um questionário de autoavaliação que ajuda os pacientes a avaliar seu risco de exposição e sintomas de COVID-19, incluindo os dados de um contato de emergência para acompanhamento.

O que inclui

  • Nome
  • E-mail pessoal
  • País de residência
  • País/localização no momento de preencher este formulário
  • Endereço residencial
  • Você esteve em algum dos países afetados pela COVID-19 nos últimos 14 dias?
  • Especifique as cidades/países visitados nos últimos 14 dias.
  • Você teve contato próximo com um caso confirmado de coronavírus?
  • +6 mais

1 página(s) · 14 campos

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Formulário de Autocertificação para a Vacina COVID-19

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Formulário de Autocertificação para a Vacina COVID-19

Permite que um solicitante autocertifique que atende aos critérios médicos de elegibilidade para receber a vacina contra a COVID-19.

O que inclui

  • Categoria de elegibilidade
  • Nome
  • E-mail
  • Número de telefone
  • Endereço
  • Data de hoje
  • Data de nascimento
  • Gênero
  • +9 mais

1 página(s) · 17 campos

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Formulário de Autodeclaração de Coronavírus

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Formulário de Autodeclaração de Coronavírus

Um formulário de autodeclaração no trabalho que os funcionários utilizam para declarar histórico de viagens, possível exposição e quaisquer sintomas de COVID-19 antes de retornar ao escritório.

O que inclui

  • Nome
  • E-mail
  • Você viajou para o exterior recentemente?
  • Nome da(s) área(s) visitada(s)
  • Datas da viagem
  • Você teve contato com pessoas infectadas, suspeitas ou diagnosticadas com COVID-19?
  • Sua relação com essas pessoas e a data do seu último contato com elas
  • Indique se você experimentou ou está experimentando o seguinte
  • +3 mais

1 página(s) · 11 campos

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Formulário de Autodeclaração de Sintomas COVID-19

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Formulário de Autodeclaração de Sintomas COVID-19

Permite que uma pessoa autodeclare se apresenta sintomas, resultado positivo recente ou contato com casos confirmados de COVID-19.

O que inclui

  • Nome completo
  • Endereço de e-mail
  • Número de telefone
  • Data de nascimento
  • Você apresentou algum dos seguintes sintomas nos últimos 14 dias? Marque todas as opções aplicáveis.
  • Você testou positivo para COVID-19 nos últimos 14 dias?
  • Você teve contato próximo com alguém que testou positivo para COVID-19 nos últimos 14 dias?
  • Você está atualmente sob ordens de quarentena ou isolamento?
  • +1 mais

1 página(s) · 9 campos

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Formulário de Autorização de Atendimento Médico para Menores

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Formulário de Autorização de Atendimento Médico para Menores

Permite que um pai, mãe ou responsável conceda a um cuidador temporário a autoridade legal para tomar decisões médicas pela criança, com data de início e término claramente definidas.

O que inclui

  • Nome completo do cuidador ao qual está sendo concedido poder temporário
  • E-mail
  • Número de telefone
  • Endereço
  • Pais/responsáveis que concedem esta autorização. Liste todos
  • O cuidador está recebendo autoridade temporária sobre as seguintes crianças
  • Poderes concedidos ao cuidador
  • Duração
  • +3 mais

1 página(s) · 11 campos

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Formulário de Autorização Médica para a Babá

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Formulário de Autorização Médica para a Babá

Autorize uma cuidadora a buscar atendimento médico de emergência para o seu filho, reunindo em um único documento os dados do médico, do convênio e as assinaturas.

O que inclui

  • Válido a partir de
  • Válido até
  • Nome da criança
  • Data de nascimento da criança
  • Sexo
  • Médico da criança
  • Telefone do médico
  • Hospital
  • +13 mais

1 página(s) · 21 campos

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Formulário de Autorização para Divulgação de Informações de Saúde Protegidas

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Formulário de Autorização para Divulgação de Informações de Saúde Protegidas

Obtém o consentimento assinado de um paciente para divulgar suas informações de saúde protegidas a um terceiro específico.

O que inclui

  • Data
  • Nome do Paciente
  • Nome do Destinatário / Responsável pelo Tratamento de Dados
  • Endereço
  • Número de Telefone
  • E-mail
  • Autorização
  • Consentimento para divulgação de informações de saúde:
  • +11 mais

1 página(s) · 19 campos

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Formulário de Autorização para Divulgação de Informações Odontológicas

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Formulário de Autorização para Divulgação de Informações Odontológicas

Autoriza um consultório odontológico a enviar os registros dentários de um paciente para outro profissional ou para uma seguradora.

O que inclui

  • Data de Nascimento
  • Nome do Paciente
  • Número de Telefone
  • E-mail
  • Enviar Registros Odontológicos Para
  • Métodos de Entrega
  • Envie uma Foto
  • Endereço para Correspondência
  • +14 mais

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Formulário de Autorização para Lembretes de Consultas

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Formulário de Autorização para Lembretes de Consultas

Este formulário permite que um paciente ou cliente autorize a forma como deseja receber lembretes de consultas, juntamente com sua assinatura de consentimento.

O que inclui

  • Selecione como deseja receber os lembretes:
  • Nome do Paciente
  • Data de Nascimento
  • E-mail
  • Número de Telefone
  • Tenho mais de 18 anos.
  • Nome do Pai/Responsável Legal
  • Data
  • +2 mais

1 página(s) · 10 campos

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Formulário de Autorização para Liberação de Registros Odontológicos

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Formulário de Autorização para Liberação de Registros Odontológicos

Autoriza um consultório odontológico a enviar o histórico clínico de um paciente a um novo dentista ou outra parte designada.

O que inclui

  • Nome do paciente
  • Data de nascimento
  • Nome completo do dentista que será autorizado
  • Opções de entrega
  • Endereço para envio dos registros odontológicos
  • E-mail para envio dos registros odontológicos
  • Número de fax para envio dos registros odontológicos
  • Informações a serem divulgadas
  • +5 mais

1 página(s) · 13 campos

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Formulário de Autorreferência para Gravidez Inicial

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Formulário de Autorreferência para Gravidez Inicial

Reúne as informações clínicas e de contato necessárias para encaminhar uma paciente aos serviços de pré-natal nas primeiras semanas de gravidez.

O que inclui

  • Nome
  • E-mail
  • Número de Telefone
  • Data de Nascimento
  • País de Nascimento
  • Nacionalidade
  • Endereço
  • Você precisa de um intérprete?
  • +14 mais

1 página(s) · 22 campos

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Formulário de Autorrelato de Sintomas COVID-19

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Formulário de Autorrelato de Sintomas COVID-19

Usado por consultórios médicos para receber um relatório detalhado dos sintomas, condições preexistentes, dados de contato e seguro do paciente.

O que inclui

  • Quais sintomas você está sentindo no momento? (marque todos os que se aplicam)
  • Qual a gravidade destes sintomas? (1 = leve e 10 = grave)
  • Você (o paciente) tem histórico de alguma das seguintes condições médicas preexistentes?
  • Você é imunocomprometido?
  • Em que data aproximada os sintomas começaram?
  • Você está relatando sintomas para si mesmo ou para outra pessoa da sua casa?
  • Relação com a pessoa que apresenta sintomas
  • Nome
  • +20 mais

1 página(s) · 28 campos

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Formulário de Avaliação Biopsicossocial

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Formulário de Avaliação Biopsicossocial

Ajuda profissionais de saúde mental a reunir informações sobre o humor, os hábitos, o histórico familiar e o uso de substâncias do paciente antes de iniciar o tratamento.

O que inclui

  • Nome do paciente
  • Data de nascimento
  • Idade
  • Endereço de e-mail
  • Número de contato
  • Descreva seu problema, por favor.
  • Há quanto tempo você enfrenta esse problema?
  • Qual a intensidade desse problema?
  • +24 mais

1 página(s) · 32 campos

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Formulário de Avaliação Clínica

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Formulário de Avaliação Clínica

Reúna o histórico médico, familiar e pessoal de um paciente em uma única sessão para apoiar a avaliação clínica inicial.

O que inclui

  • Nome
  • Data
  • Data de nascimento
  • Estado civil
  • Nome do cônjuge
  • Número de telefone
  • Telefone alternativo (se houver)
  • Endereço residencial
  • +38 mais

1 página(s) · 46 campos

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Formulário de Avaliação Clínica Diária

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Formulário de Avaliação Clínica Diária

Um registro diário preenchido por preceptores clínicos para avaliar o desempenho e as competências de um estudante de enfermagem durante os estágios hospitalares.

O que inclui

  • Nome do Estudante
  • Nome do Preceptor
  • Nome do Curso
  • Nome do Hospital/Clínica
  • Comentários
  • Data
  • Assinatura do Preceptor
  • Assinatura do Estudante

2 página(s) · 8 campos

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Formulário de Avaliação da Dor Crônica

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Formulário de Avaliação da Dor Crônica

Uma avaliação clínica detalhada para que médicos e pacientes documentem a intensidade, localização, causas e resposta ao tratamento da dor crônica.

O que inclui

  • Nome
  • Data de Nascimento
  • Gênero
  • Idade
  • Peso
  • Altura
  • Estado Civil
  • Ocupação
  • +31 mais

3 página(s) · 39 campos

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Formulário de Avaliação da Saúde Dentária

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Formulário de Avaliação da Saúde Dentária

Reúna em um só registro o panorama da saúde bucal do paciente, o risco de cárie e as observações clínicas do dentista.

O que inclui

  • Nome do Paciente
  • Data de Nascimento
  • Data da Consulta Odontológica
  • Avaliação geral do risco de cárie
  • Condições Gerais de Saúde
  • Condições Gerais de Saúde
  • Condições Clínicas
  • Avaliação geral da saúde dentária em risco
  • +3 mais

1 página(s) · 11 campos

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Formulário de Avaliação de Álcool e Drogas

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Formulário de Avaliação de Álcool e Drogas

Permite que avaliadores clínicos documentem o histórico e a situação atual do paciente para definir o plano de tratamento mais adequado.

O que inclui

  • Nome
  • Data de Nascimento
  • E-mail
  • Número de Telefone
  • Endereço
  • Ocupação
  • Gênero
  • Você já foi preso por dirigir sob efeito de álcool?
  • +11 mais

1 página(s) · 19 campos

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Formulário de Avaliação de Controle da Raiva

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Formulário de Avaliação de Controle da Raiva

Use este formulário para avaliar o nível de raiva de uma pessoa, seus gatilhos e as estratégias que ela aplica para controlá-la.

O que inclui

  • Nome
  • Data
  • Descreva o Evento Que Desencadeou Sua Raiva
  • Avalie Seu Nível de Raiva
  • O Que Você Estava Sentindo?
  • Quais Estratégias de Controle da Raiva Você Aplicou?
  • O Que Você Faria Diferente na Próxima Vez, Se Fizer Algo?

1 página(s) · 7 campos

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Formulário de Avaliação de Cuidadores

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Formulário de Avaliação de Cuidadores

Um formulário usado por organizações de cuidado para entender a situação, as capacidades e as necessidades de apoio de um cuidador.

O que inclui

  • Nome completo do cuidador
  • Endereço de e-mail
  • Número de telefone
  • Endereço
  • Relação com o beneficiário do cuidado
  • Há quanto tempo você atua como cuidador(a)?
  • Quais tarefas você realiza regularmente como cuidador(a)?
  • Você recebe algum apoio ou assistência na sua função de cuidador? (Marque todas as opções aplicáveis)
  • +3 mais

1 página(s) · 11 campos

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Formulário de Avaliação de Deficiência

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Formulário de Avaliação de Deficiência

Ajuda profissionais clínicos a documentar como uma condição médica afeta a capacidade de um estudante de continuar seus estudos.

O que inclui

  • Nome do Estudante
  • Número de Identificação do Estudante
  • Data de Nascimento
  • E-mail
  • Número de Telefone
  • Que tipo de deficiência o estudante possui?
  • Explicação detalhada da deficiência
  • Natureza da deficiência
  • +18 mais

1 página(s) · 26 campos

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Formulário de Avaliação de Diabetes

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Formulário de Avaliação de Diabetes

Ajude a equipe de saúde a reunir dados clínicos e de estilo de vida de um paciente em um só lugar para avaliar o risco de diabetes.

O que inclui

  • Nome completo
  • Endereço de e-mail
  • Número de telefone
  • Data de nascimento
  • Gênero
  • Altura (em cm)
  • Peso (em kg)
  • Você tem histórico familiar de diabetes?
  • +7 mais

1 página(s) · 15 campos

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Formulário de Avaliação de Discussão de Caso

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Formulário de Avaliação de Discussão de Caso

Um formulário clínico para que um avaliador pontue o desempenho de um médico residente durante uma discussão de caso, com feedback para cada critério.

O que inclui

  • Avaliação de Discussão Baseada em Casos
  • Nome do Residente
  • Nível/Ano
  • Data
  • Área de Rotação
  • Tipo de Avaliação
  • Critérios de Avaliação
  • 1. História clínica e exame físico concisos e pertinentes
  • +24 mais

4 página(s) · 32 campos

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Formulário de Avaliação de Funcionários Odontológicos

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Formulário de Avaliação de Funcionários Odontológicos

Avalie o desempenho da equipe da clínica odontológica em categorias-chave como habilidades, qualidade e assiduidade.

O que inclui

  • Nome do funcionário
  • Cargo
  • Instruções: avalie o funcionário em cada uma das categorias a seguir, utilizando a escala de avaliação fornecida.
  • Comentários
  • Comentários
  • Data
  • Avaliado por

4 página(s) · 7 campos

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Formulário de Avaliação de Instituição de Cuidados

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Formulário de Avaliação de Instituição de Cuidados

Uma lista de verificação que residentes, familiares ou auditores utilizam para avaliar uma instituição de cuidados ou casa de repouso quanto a certificação, operações, liderança e segurança, além de anexar documentos de apoio e comentários escritos.

O que inclui

  • Nome da Instituição
  • Endereço
  • Certificação e Documentação
  • Operações
  • Liderança e Suporte
  • Saúde, Segurança e Ambiente
  • Envie aqui os documentos de apoio
  • Envie aqui as imagens relacionadas
  • +2 mais

1 página(s) · 10 campos

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Formulário de Avaliação de Risco de Alergias

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Formulário de Avaliação de Risco de Alergias

Ajuda profissionais de saúde a mapear o histórico de alergias de um paciente, seus sintomas e os fatores que agravam sua condição.

O que inclui

  • Nome completo
  • E-mail
  • Número de telefone
  • Qual é a sua idade?
  • Você já foi diagnosticado com alergias?
  • Se sim, especifique o tipo de alergias.
  • Você já sentiu algum dos seguintes sintomas?
  • Se você selecionou 'Outro' acima, especifique
  • +8 mais

1 página(s) · 16 campos

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Formulário de Avaliação de Risco de Cárie

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Formulário de Avaliação de Risco de Cárie

Avalie o risco de cárie dentária de um paciente registrando seu histórico de saúde, achados clínicos e o parecer profissional do dentista.

O que inclui

  • Nome do Paciente
  • Data de Nascimento
  • Data
  • Condições Contribuintes
  • Condições Gerais de Saúde
  • Condições Clínicas
  • Avaliação geral do risco de cárie dentária:
  • Comentários Gerais
  • +2 mais

1 página(s) · 10 campos

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Formulário de Avaliação de Saúde Infantil

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Formulário de Avaliação de Saúde Infantil

Reúna em um único formulário as medidas de crescimento, o histórico médico, as alergias e os registros de vacinação de uma criança para que cuidadores e pediatras possam revisá-los rapidamente.

O que inclui

  • Nome do responsável/tutor
  • Telefone do trabalho
  • Endereço
  • Nome da criança
  • Data de nascimento
  • Telefone residencial
  • Nome da creche/centro infantil
  • Telefone do centro
  • +27 mais

6 página(s) · 35 campos

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Formulário de Avaliação de Saúde Mental do Exército

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Formulário de Avaliação de Saúde Mental do Exército

Um documento clínico que permite aos profissionais de saúde comportamental registrar a avaliação psicológica de um soldado, incluindo níveis de risco, diagnósticos e assinaturas de autorização.

O que inclui

  • Nome da instalação / unidade
  • Nome do paciente
  • Data de nascimento do paciente
  • Determinação da disposição de saúde comportamental
  • Triagem realizada
  • Percepções
  • Cognição
  • Impulsividade
  • +8 mais

1 página(s) · 16 campos

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Formulário de Avaliação do Conselheiro

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Formulário de Avaliação do Conselheiro

Registra a avaliação de desempenho de um conselheiro, incluindo comentários qualitativos e uma classificação geral.

O que inclui

  • Avaliado:
  • Avaliador:
  • Data
  • Aconselhamento:
  • Comentários:
  • Classificação geral para o conselheiro

1 página(s) · 6 campos

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Formulário de Avaliação DSM-5 Nível 1 de Sintomas Transversais

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Formulário de Avaliação DSM-5 Nível 1 de Sintomas Transversais

Aplique esta medida de autoavaliação para explorar áreas-chave de saúde mental relevantes para uma avaliação psiquiátrica.

O que inclui

  • Iniciais (sem nome completo)
  • Data
  • As perguntas a seguir descrevem situações que podem ter incomodado você. Para cada uma, indique o quanto (ou com que frequência) isso o incomodou nas últimas DUAS (2) SEMANAS.

1 página(s) · 3 campos

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Formulário de Avaliação entre Colegas para Assistentes Odontológicos

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Formulário de Avaliação entre Colegas para Assistentes Odontológicos

Permite que a equipe odontológica avalie o desempenho de um colega de forma estruturada, ponto a ponto.

O que inclui

  • Instruções: avalie o desempenho do seu colega de equipe em cada categoria usando a escala de estrelas.
  • Membro da equipe
  • A seguir, avalie seu colega em cada uma das seguintes áreas de desempenho.
  • 1. Confiabilidade: você está presente para a equipe? Costuma faltar ou avisar com frequência?
  • Se a nota foi inferior a 3 estrelas, adicione um comentário ou exemplo explicando o motivo
  • 2. Pontualidade: você chega no horário e preparado(a) para o dia de trabalho?
  • Comentário adicional
  • 3. Apresentação: você se apresenta de forma profissional e segue as normas de uniforme?
  • +21 mais

15 página(s) · 29 campos

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Formulário de Avaliação Inicial de Aconselhamento

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Formulário de Avaliação Inicial de Aconselhamento

Reúne as informações pessoais, de contato e de saúde de um novo cliente antes da primeira sessão, junto com seus objetivos e preferências para a terapia.

O que inclui

  • Nome do Cliente
  • Endereço
  • Data de Nascimento
  • E-mail
  • Telefone Residencial
  • Telefone Celular
  • Método de Contato Preferido
  • Estado Civil
  • +25 mais

1 página(s) · 33 campos

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Formulário de Avaliação Médica do Motorista

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Formulário de Avaliação Médica do Motorista

Permite que um profissional de saúde documente a condição física de um motorista para determinar sua aptidão para dirigir.

O que inclui

  • Nome do Avaliador
  • Data da Avaliação
  • Nome do Paciente
  • Número da Carteira de Motorista
  • Número de Telefone
  • Liste os medicamentos atualmente prescritos
  • Seu paciente está sob um programa médico controlado?
  • Seu paciente sofre de alguma doença, como epilepsia, narcolepsia, diabetes, doença cerebrovascular ou qualquer outra condição que possa causar perda de consciência ou de função motora a qualquer momento?
  • +4 mais

1 página(s) · 12 campos

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Formulário de Avaliação Nutricional Ayurvédica

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Formulário de Avaliação Nutricional Ayurvédica

Ajuda um terapeuta ayurvédico a registrar o histórico de saúde, os hábitos alimentares e as observações físicas de um paciente antes de recomendar mudanças na dieta.

O que inclui

  • Nome do Cliente
  • Idade / Gênero
  • Motivo de Consulta: Histórico 1
  • Motivo de Consulta: Histórico 2
  • Outras Preocupações
  • Histórico de Hospitalização ou Medicação Contínua, Incluindo Suplementos
  • Histórico de Hospitalização ou Medicação Contínua de Pais/Irmãos, Incluindo Suplementos
  • Intestino - Apetite - Micção - Sono - Digestão - Hemorroidas
  • +11 mais

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Formulário de avaliação pré-massagem

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Formulário de avaliação pré-massagem

Reúne o histórico de dor, lesões e áreas de desconforto de um cliente antes de uma sessão de massagem terapêutica.

O que inclui

  • Nome completo
  • Data de nascimento
  • Número de telefone
  • E-mail
  • Endereço
  • Esta é minha:
  • Contato de emergência
  • Telefone do contato de emergência
  • +28 mais

1 página(s) · 36 campos

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Formulário de Cadastro de Novo Paciente Adulto

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Formulário de Cadastro de Novo Paciente Adulto

Formulário abrangente de clínica que reúne dados pessoais, informações do Medicare, contatos de emergência e um questionário clínico detalhado antes da primeira consulta do paciente.

O que inclui

  • Text
  • Text
  • Text
  • Nome do paciente
  • Gênero com o qual você se identifica
  • Data de nascimento
  • Estado civil
  • Text
  • +66 mais

5 página(s) · 74 campos

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Formulário de Cadastro de Pacientes de Otorrinolaringologia

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Formulário de Cadastro de Pacientes de Otorrinolaringologia

Reúna o histórico médico e os dados de contato dos pacientes antes da consulta com o especialista em otorrinolaringologia.

O que inclui

  • Nome do Paciente
  • Data
  • Número de Telefone
  • E-mail
  • Endereço
  • Gênero
  • Altura
  • Peso
  • +17 mais

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Formulário de Cadastro e Consentimento para Teste de COVID-19

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Formulário de Cadastro e Consentimento para Teste de COVID-19

Com este formulário, os centros de testagem registram os dados pessoais, histórico médico e consentimento de cada paciente antes de realizar o teste de COVID-19.

O que inclui

  • Nome completo
  • Data de nascimento
  • Gênero
  • Número de telefone
  • E-mail
  • Endereço
  • Plano de saúde principal
  • Número da apólice
  • +12 mais

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Formulário de Cadastro para a Vacina COVID-19

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Formulário de Cadastro para a Vacina COVID-19

Reúne os dados pessoais, informações do plano de saúde e histórico médico necessários para agendar a aplicação da vacina contra a COVID-19.

O que inclui

  • Nome
  • Número de identificação nacional
  • Data de nascimento
  • Gênero
  • E-mail
  • Número de telefone
  • Endereço
  • Seguradora
  • +6 mais

2 página(s) · 14 campos

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Formulário de Cadastro para Consulta Infantil

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Formulário de Cadastro para Consulta Infantil

Reúne os dados da criança e do cuidador junto com o motivo da consulta para agendar um primeiro atendimento.

O que inclui

  • Nome da criança
  • Data de nascimento
  • Nome do cuidador
  • E-mail
  • Endereço
  • Número de telefone
  • Quais serviços você procura?
  • Você conta com apoio adicional?
  • +4 mais

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Formulário de Candidatura a Emprego para Dentista

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Formulário de Candidatura a Emprego para Dentista

Reúna candidaturas de dentistas em um único fluxo organizado, coletando licença, experiência e disponibilidade junto com currículo e referências.

O que inclui

  • Nome completo
  • Endereço de e-mail
  • Número de telefone
  • Endereço
  • Perfil do LinkedIn
  • Você é um dentista licenciado?
  • Anos de experiência
  • Como você soube desta vaga de emprego?
  • +11 mais

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Formulário de Candidatura a Emprego para Motorista de Ambulância

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Formulário de Candidatura a Emprego para Motorista de Ambulância

Reúne uma candidatura de emprego completa de candidatos a motorista de ambulância, abrangendo dados pessoais e de contato, certificação de TEM, histórico de condução, experiência profissional e referências.

O que inclui

  • Data
  • Sobrenome
  • Nome
  • Inicial do nome do meio
  • Número do Seguro Social
  • Endereço
  • Estado
  • CEP
  • +47 mais

1 página(s) · 55 campos

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Formulário de Candidatura para Assistente Odontológico

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Formulário de Candidatura para Assistente Odontológico

Receba candidaturas completas para a vaga de assistente odontológico, reunindo formação e histórico profissional em um só lugar.

O que inclui

  • Nome
  • Data de nascimento
  • Endereço
  • Número de telefone
  • E-mail
  • Você é cidadão dos Estados Unidos?
  • Nome da faculdade ou universidade
  • Localização
  • +20 mais

1 página(s) · 28 campos

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Formulário de Check-in da Clínica de Vacinação contra a COVID-19

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Formulário de Check-in da Clínica de Vacinação contra a COVID-19

Este formulário permite que a equipe da clínica registre a chegada de cada paciente, confirme o consentimento assinado e documente os detalhes da dose aplicada.

O que inclui

  • Informações de check-in
  • Data do check-in
  • Nome do paciente
  • E-mail
  • Número de telefone
  • Data de nascimento
  • Gênero
  • Formulário de consentimento assinado
  • +5 mais

1 página(s) · 13 campos

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Formulário de Cobrança para Doulas

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Formulário de Cobrança para Doulas

Gere faturas claras para suas clientes por serviços de acompanhamento no parto e pós-parto, com o total calculado automaticamente.

O que inclui

  • Nome da cliente
  • Endereço
  • Número de telefone
  • E-mail
  • Nome da doula
  • Nome da empresa (se aplicável)
  • Endereço do negócio
  • Telefone do negócio
  • +8 mais

1 página(s) · 16 campos

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Formulário de Conceituação de Caso

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Formulário de Conceituação de Caso

Ajuda terapeutas a organizar uma visão integral dos desafios de um cliente combinando fatores biológicos, psicológicos e sociais.

O que inclui

  • Data
  • Nome
  • Data de nascimento
  • Biológico
  • Psicológico
  • Social
  • Biológico
  • Psicológico
  • +12 mais

1 página(s) · 20 campos

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Formulário de Confidencialidade de Aconselhamento

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Formulário de Confidencialidade de Aconselhamento

Explique aos clientes como as informações compartilhadas durante as sessões de terapia serão protegidas e obtenha sua concordância assinada.

O que inclui

  • Nome
  • Data de nascimento
  • E-mail
  • Número de telefone
  • Entendo e concordo com a política de confidencialidade descrita acima
  • Data
  • Assinatura

1 página(s) · 7 campos

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Formulário de Consentimento de Custódia

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Formulário de Consentimento de Custódia

Registra a autorização dos pais ou responsáveis para que uma unidade médica cuide de um menor, junto com os dados de contato de ambos os pais e a assinatura de confirmação.

O que inclui

  • Nome da criança
  • Data
  • Data de nascimento
  • Sexo
  • Nome do pai
  • E-mail
  • Número de telefone
  • Endereço
  • +10 mais

1 página(s) · 18 campos

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Formulário de Consentimento de Direitos do Cliente

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Formulário de Consentimento de Direitos do Cliente

Registre que um cliente foi informado sobre seus direitos e deu consentimento por escrito antes de receber um serviço.

O que inclui

  • Declaração de Direitos do Cliente
  • Assinatura
  • Data

1 página(s) · 3 campos

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Formulário de Consentimento de Doador de Sangue

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Formulário de Consentimento de Doador de Sangue

Reúna o histórico médico e os dados pessoais de um doador e obtenha seu consentimento informado antes da coleta de sangue.

O que inclui

  • Data
  • Número da Unidade de Sangue
  • Número da Licença
  • Nome Completo
  • Data de Nascimento
  • Gênero
  • Ocupação
  • E-mail
  • +31 mais

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Formulário de Consentimento Informado para Aconselhamento

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Formulário de Consentimento Informado para Aconselhamento

Informe o cliente sobre o propósito, os limites de confidencialidade e as políticas do processo terapêutico antes do início das sessões.

O que inclui

  • Propósito do aconselhamento
  • Confidencialidade e seus limites
  • Riscos e benefícios do aconselhamento
  • Política de agendamentos e cancelamentos
  • Honorários e pagamento
  • Direitos e responsabilidades do cliente
  • Consentimento para o tratamento
  • Idade do signatário
  • +6 mais

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