3,900+ plantillas de formularios listas para usar

Elige una plantilla de diseño profesional, personalízala con tu marca en minutos y empieza a recibir respuestas hoy mismo.

562 plantillas

Ficha de admisión para terapia familiar

Salud
Usar plantilla
Salud

Ficha de admisión para terapia familiar

Prepara la primera sesión conociendo a la familia por adelantado: integrantes del hogar, preocupaciones principales, metas terapéuticas, antecedentes y datos del seguro. Todo lo que el terapeuta necesita antes de empezar.

Qué incluye

  • Apellido de la familia
  • Dirección
  • Número de teléfono
  • Correo electrónico
  • Nombre
  • Fecha de nacimiento
  • Parentesco con los demás miembros de la familia
  • Ocupación
  • +10 más

1 página(s) · 18 campos

Usar esta plantillaVer plantilla completa →

Ficha de información del cliente de salud

Salud
Usar plantilla
Salud

Ficha de información del cliente de salud

Reúne las tres molestias que el cliente más quiere trabajar, junto con medicación, suplementos, comidas, sueño y ejercicio. Una escala muestra cuán dispuesto está a cambiar su alimentación. Nutricionistas y terapeutas llegan preparados a la primera consulta.

Qué incluye

  • Nombre completo
  • Correo electrónico
  • Teléfono
  • ¿Qué edad tiene?
  • ¿Cuál es su principal preocupación de salud?
  • Cuénteme más: ¿cuándo se diagnosticó?, ¿toma medicación?, ¿está controlada?, ¿qué espera lograr?
  • ¿Cuál es su segunda preocupación de salud? Escriba NINGUNA si no aplica.
  • Cuénteme más: ¿cuándo se diagnosticó?, ¿toma medicación?, ¿está controlada?, ¿qué espera lograr?
  • +18 más

1 página(s) · 26 campos

Usar esta plantillaVer plantilla completa →

Ficha de ingreso de personal de apoyo domiciliario

Salud
Usar plantilla
Salud

Ficha de ingreso de personal de apoyo domiciliario

Las agencias reunen aqui todo lo que necesitan de un nuevo trabajador antes de su primer turno. Se registran identidad, situacion migratoria, idiomas, certificados y disponibilidad dia por dia. El contacto de familiares y la firma de conformidad completan el legajo.

Qué incluye

  • Nombre
  • Genero
  • Fecha de nacimiento
  • Telefono fijo
  • Numero de movil
  • Correo electronico
  • Direccion
  • Situacion de residencia
  • +20 más

1 página(s) · 28 campos

Usar esta plantillaVer plantilla completa →

Ficha de ingreso de salud holistica

Salud
Usar plantilla
Salud

Ficha de ingreso de salud holistica

Reune el panorama completo de un paciente nuevo antes de su primera consulta en un centro de bienestar. Los datos personales y de seguro conviven con preguntas sobre dolor, sintomas actuales y antecedentes familiares. Con esa informacion el terapeuta define el tratamiento adecuado desde el primer dia.

Qué incluye

  • Fecha de hoy
  • Nombre
  • Edad
  • Fecha de nacimiento
  • Genero
  • Telefono
  • Correo electronico
  • Direccion
  • +15 más

1 página(s) · 23 campos

Usar esta plantillaVer plantilla completa →

Ficha inicial para sesiones de meditación guiada

Salud
Usar plantilla
Salud

Ficha inicial para sesiones de meditación guiada

Conoce a cada persona antes de la primera práctica: objetivos, técnicas que le atraen, postura cómoda y creencias que la sostienen. También pregunta si prefiere sesiones presenciales o en línea. Facilitadores y coaches pueden así diseñar una secuencia realmente ajustada.

Qué incluye

  • Nombre
  • Fecha de nacimiento
  • Correo electrónico
  • Teléfono
  • ¿Prefieres sesiones en línea o presenciales?
  • ¿Qué esperas lograr con la meditación guiada?
  • ¿Algo más que quieras contarnos?
  • ¿Qué técnicas de meditación te interesan más?
  • +3 más

1 página(s) · 11 campos

Usar esta plantillaVer plantilla completa →

Formulario Básico de Solicitud de Insumos Médicos

Salud
Usar plantilla
Salud

Formulario Básico de Solicitud de Insumos Médicos

Permite que servicios médicos soliciten los insumos y equipos que necesitan, indicando la cantidad de cada artículo y la dirección de envío.

Qué incluye

  • Información del solicitante
  • Nombre del servicio médico
  • Nombre
  • Número de teléfono
  • Departamento
  • Cargo
  • ¿A dónde se enviarán los insumos?

1 página(s) · 7 campos

Usar esta plantillaVer plantilla completa →

Formulario Biográfico del Menor

Salud
Usar plantilla
Salud

Formulario Biográfico del Menor

Un formulario de admisión extenso para consultorios de terapia infantil, que reúne antecedentes familiares, del desarrollo, académicos y emocionales del menor.

Qué incluye

  • Nombre
  • Número de identificación del cliente
  • Fecha de nacimiento del cliente
  • Edad del cliente
  • Número de celular del cliente
  • Correo electrónico del cliente
  • Escuela (menor de edad)
  • Dirección
  • +38 más

2 página(s) · 46 campos

Usar esta plantillaVer plantilla completa →

Formulario Confidencial de Información del Paciente

Salud
Usar plantilla
Salud

Formulario Confidencial de Información del Paciente

Recopila los datos personales, familiares y del seguro dental de un nuevo paciente para que la clínica configure su expediente antes de la primera cita.

Qué incluye

  • Nombre legal del paciente
  • Nombre preferido, si es diferente
  • Fecha de nacimiento del paciente
  • Edad
  • Sexo
  • Celular del paciente
  • Dirección física del paciente
  • Dentista anterior del paciente
  • +34 más

1 página(s) · 42 campos

Usar esta plantillaVer plantilla completa →

Formulario Confidencial de Reporte de Morbilidad

Salud
Usar plantilla
Salud

Formulario Confidencial de Reporte de Morbilidad

Permite a un centro de salud registrar de forma estandarizada los datos demográficos del paciente y los detalles clínicos de una enfermedad de notificación obligatoria, junto con la información del médico tratante.

Qué incluye

  • Nombre del paciente
  • Dirección
  • Número de teléfono
  • Fecha de nacimiento
  • Sexo
  • ¿Está embarazada?
  • Idioma principal
  • Etnia
  • +13 más

1 página(s) · 21 campos

Usar esta plantillaVer plantilla completa →

Formulario de Aceptación o Rechazo de la Vacuna contra el COVID-19

Salud
Usar plantilla
Salud

Formulario de Aceptación o Rechazo de la Vacuna contra el COVID-19

Este formulario permite que una persona indique formalmente si acepta o rechaza recibir la vacuna contra el COVID-19, incluyendo el motivo en caso de rechazo.

Qué incluye

  • Información del paciente
  • Nombre
  • Edad
  • Género
  • Fecha de nacimiento
  • Correo electrónico
  • Número de teléfono
  • Dirección
  • +5 más

1 página(s) · 13 campos

Usar esta plantillaVer plantilla completa →

Formulario de Actualización de Información del Paciente Dental

Salud
Usar plantilla
Salud

Formulario de Actualización de Información del Paciente Dental

Permite a un consultorio dental mantener al día los datos de contacto, seguro y salud de sus pacientes existentes.

Qué incluye

  • Nombre
  • Dirección
  • ¿Tiene seguro dental?
  • Aseguradora
  • Nombre del asegurado
  • Fecha de nacimiento del asegurado
  • Número de identificación
  • Número de grupo
  • +9 más

1 página(s) · 17 campos

Usar esta plantillaVer plantilla completa →

Formulario de Actualización Diaria de Estado COVID-19

Salud
Usar plantilla
Salud

Formulario de Actualización Diaria de Estado COVID-19

Permite registrar a diario los síntomas, viajes recientes y datos de contacto de un paciente para dar seguimiento a su estado de salud frente al COVID-19.

Qué incluye

  • Nombre
  • Fecha de nacimiento
  • Correo electrónico
  • Número de teléfono
  • ¿Has tenido alguno de los siguientes síntomas en las últimas 48 horas?
  • ¿Has viajado más de 160 km (100 millas) fuera de tu zona actual en las últimas 48 horas, o a alguna zona metropolitana de "alto riesgo" o densamente poblada?
  • Fecha de hoy
  • Firma

1 página(s) · 8 campos

Usar esta plantillaVer plantilla completa →

Formulario de Acuerdo de Exposición a COVID-19

Salud
Usar plantilla
Salud

Formulario de Acuerdo de Exposición a COVID-19

Un acuerdo firmado en el que el paciente declara sus síntomas recientes, contactos de riesgo y viajes, protegiendo tanto al paciente como al consultorio antes de una cita presencial.

Qué incluye

  • Nombre completo
  • Correo electrónico
  • Número de teléfono
  • ¿Tiene alguno de los siguientes síntomas?:
  • ¿Ha tenido contacto en los últimos 14 días con alguien que presenta estos síntomas?
  • ¿Ha tenido contacto con alguien que desde entonces dio positivo por COVID-19?
  • ¿Ha viajado fuera de California en los últimos 1-2 meses? ¿A dónde fue?
  • Por la presente reconozco los síntomas anteriores y confirmo que, tanto yo como todos los miembros de mi hogar, no hemos presentado ninguno de los síntomas mencionados en los últimos 30 días.
  • +5 más

1 página(s) · 13 campos

Usar esta plantillaVer plantilla completa →

Formulario de Admisión de Acupuntura

Salud
Usar plantilla
Salud

Formulario de Admisión de Acupuntura

Recopila el historial médico, síntomas y datos de contacto de un paciente antes de su primera sesión de acupuntura.

Qué incluye

  • Nombre
  • Fecha de nacimiento
  • Dirección
  • Correo electrónico
  • Número de teléfono
  • ¿Cuál es tu identidad de género actual?
  • Especifica (si elegiste "otro")
  • Estado civil
  • +36 más

5 página(s) · 44 campos

Usar esta plantillaVer plantilla completa →

Formulario de admisión de atención domiciliaria

Salud
Usar plantilla
Salud

Formulario de admisión de atención domiciliaria

Reúne todo lo que necesita el equipo clínico en la primera visita al domicilio: motivo de la derivación, signos vitales, medicación actual, datos de autorización y las terapias indicadas. También registra con quién vive el paciente y qué apoyos usa para moverse. Útil para agencias que abren una historia clínica nueva.

Qué incluye

  • Motivo de la derivación
  • Fecha de los signos vitales
  • Temperatura
  • Presión arterial
  • Frecuencia respiratoria
  • Frecuencia cardíaca
  • Saturación de oxígeno
  • Otro signo medido
  • +23 más

1 página(s) · 31 campos

Usar esta plantillaVer plantilla completa →

Formulario de Admisión de Consejería

Salud
Usar plantilla
Salud

Formulario de Admisión de Consejería

Recopila los datos personales, médicos y de contacto de un nuevo paciente antes de su primera sesión de consejería para agilizar el proceso de admisión.

Qué incluye

  • Nombre del Paciente
  • Dirección
  • Fecha de Nacimiento
  • Estado Civil
  • Correo Electrónico
  • Situación Laboral
  • Médico de Cabecera
  • Nombre de Quien lo Refiere
  • +37 más

1 página(s) · 45 campos

Usar esta plantillaVer plantilla completa →

Formulario de Admisión de Cuidador

Salud
Usar plantilla
Salud

Formulario de Admisión de Cuidador

Formulario que el personal de un centro de cuidado utiliza para registrar las necesidades de servicio de un nuevo paciente y su contacto responsable.

Qué incluye

  • Nombre del paciente
  • Fecha de nacimiento
  • Nombre de la persona de contacto
  • Relación con el paciente
  • Correo electrónico
  • Número de teléfono
  • Dirección
  • Tipo de servicio necesario
  • +3 más

1 página(s) · 11 campos

Usar esta plantillaVer plantilla completa →

Formulario de Admisión de Paciente de Audiología

Salud
Usar plantilla
Salud

Formulario de Admisión de Paciente de Audiología

Recopila los datos personales, el historial auditivo y de salud de un nuevo paciente antes de su primera cita en una clínica de audiología.

Qué incluye

  • Información del Paciente
  • Nombre Completo
  • Soy
  • Dirección
  • Teléfono de Casa
  • Teléfono del Trabajo
  • Teléfono Celular
  • Correo Electrónico
  • +22 más

1 página(s) · 30 campos

Usar esta plantillaVer plantilla completa →

Formulario de Admisión de Pacientes para Dropbox

Salud
Usar plantilla
Salud

Formulario de Admisión de Pacientes para Dropbox

Organiza el ingreso y almacenamiento digital de los expedientes de pacientes directamente en Dropbox.

Qué incluye

  • Nombre completo del paciente
  • Nombre del proveedor de salud
  • Correo electrónico
  • Nombre del archivo
  • Nombre de la carpeta (si aplica)
  • Carga de archivo del paciente

1 página(s) · 6 campos

Usar esta plantillaVer plantilla completa →

Formulario de Admisión de Quiropráctica Animal

Salud
Usar plantilla
Salud

Formulario de Admisión de Quiropráctica Animal

Reúne el historial médico y de comportamiento de la mascota antes de su primera sesión de quiropráctica animal.

Qué incluye

  • Nombre del dueño
  • Fecha de hoy
  • Número de teléfono
  • Dirección
  • Correo electrónico
  • ¿Cómo se enteró de nuestros servicios de quiropráctica animal? Siempre agradecemos a quienes nos recomiendan.
  • Especifique cómo se enteró de nuestros servicios
  • Nombre del paciente (animal)
  • +23 más

1 página(s) · 31 campos

Usar esta plantillaVer plantilla completa →

Formulario de Admisión del Programa de Prevención de Diabetes

Salud
Usar plantilla
Salud

Formulario de Admisión del Programa de Prevención de Diabetes

Reúne la información de salud y contacto necesaria para inscribir a una persona en un programa de prevención de diabetes.

Qué incluye

  • Nombre
  • Dirección
  • Número de teléfono
  • Correo electrónico
  • Fecha de nacimiento
  • Género
  • Etnia
  • Raza
  • +6 más

1 página(s) · 14 campos

Usar esta plantillaVer plantilla completa →

Formulario de admisión hospitalaria

Salud
Usar plantilla
Salud

Formulario de admisión hospitalaria

Registra a los pacientes que ingresan reuniendo sus datos personales, el procedimiento programado, los contactos de emergencia y la firma de conformidad. Está pensado para el personal de admisiones y de enfermería de planta, que puede completarlo en el mostrador o junto a la cama.

Qué incluye

  • Nombre del médico
  • Fecha de ingreso
  • Procedimiento previsto
  • Número(s) de artículo
  • Nombre del paciente
  • Fecha de nacimiento
  • Género
  • Estado civil
  • +14 más

1 página(s) · 22 campos

Usar esta plantillaVer plantilla completa →

Formulario de Admisión para Clínica de Cirugía Estética

Salud
Usar plantilla
Salud

Formulario de Admisión para Clínica de Cirugía Estética

Un extenso formulario de admisión para que clínicas de cirugía plástica recopilen datos personales, historial médico y quirúrgico, y preferencias de tratamiento antes de la consulta.

Qué incluye

  • Por favor complete todos los campos a continuación con la mayor precisión posible antes de su consulta.
  • Nombre
  • Correo Electrónico
  • Sexo
  • Edad
  • Fecha de Nacimiento
  • Estado Civil
  • Idioma Preferido
  • +82 más

1 página(s) · 90 campos

Usar esta plantillaVer plantilla completa →

Formulario de admisión para coaching de salud

Salud
Usar plantilla
Salud

Formulario de admisión para coaching de salud

Recoge todo lo necesario para abrir un expediente de acompañamiento: contactos, medidas corporales, disponibilidad, metas, alergias, medicación, condiciones actuales y manejo del estrés. Un campo de reserva fija la primera sesión y el cliente firma al final. Pensado para coaches de bienestar que reciben clientes nuevos.

Qué incluye

  • Nombre completo
  • Edad
  • Género
  • Fecha de nacimiento
  • Teléfono
  • Correo electrónico
  • Dirección
  • Ocupación
  • +27 más

5 página(s) · 35 campos

Usar esta plantillaVer plantilla completa →

Formulario de Admisión para Contorno Corporal

Salud
Usar plantilla
Salud

Formulario de Admisión para Contorno Corporal

Reúne el historial de salud y los objetivos estéticos de un paciente antes de una cita de contorno corporal.

Qué incluye

  • Nombre completo
  • Edad
  • Fecha de nacimiento
  • Sexo
  • Correo electrónico
  • Número de teléfono
  • Dirección
  • Contacto de emergencia
  • +17 más

1 página(s) · 25 campos

Usar esta plantillaVer plantilla completa →

Formulario de Admisión para Gestión de Casos

Salud
Usar plantilla
Salud

Formulario de Admisión para Gestión de Casos

Recoge los datos personales, médicos y sociales de un cliente nuevo para diseñar un plan de gestión de caso a su medida.

Qué incluye

  • Fecha de admisión
  • Número de caso
  • Nombre del cliente
  • Fecha de nacimiento
  • Género
  • Dirección
  • Correo electrónico
  • Número de teléfono
  • +38 más

1 página(s) · 46 campos

Usar esta plantillaVer plantilla completa →

Formulario de admisión para hipnosis

Salud
Usar plantilla
Salud

Formulario de admisión para hipnosis

Reúne el historial personal, familiar y de salud que un hipnoterapeuta necesita antes de la primera sesión. Incluye objetivos del cliente, miedos declarados, medicación, patrones de sueño y áreas de conflicto. Pensado para consultas privadas de hipnoterapia y terapias complementarias.

Qué incluye

  • Nombre completo
  • Fecha de nacimiento
  • Correo electrónico
  • Número de teléfono
  • Dirección
  • Género
  • Estado civil
  • ¿Tiene experiencia previa con la hipnoterapia?
  • +18 más

1 página(s) · 26 campos

Usar esta plantillaVer plantilla completa →

Formulario de Admisión para Pacientes de Inmunoterapia contra Alergias

Salud
Usar plantilla
Salud

Formulario de Admisión para Pacientes de Inmunoterapia contra Alergias

Recopila el historial y los datos personales de cada paciente antes de iniciar su tratamiento de inmunoterapia, con la opción de firmar el consentimiento en el mismo dispositivo.

Qué incluye

  • Nombre de la clínica
  • Fecha de hoy
  • Nombre completo
  • Correo electrónico
  • Número de teléfono
  • Dirección
  • Fecha de nacimiento
  • Sexo
  • +10 más

1 página(s) · 18 campos

Usar esta plantillaVer plantilla completa →

Formulario de Admisión para Terapia de Pareja

Salud
Usar plantilla
Salud

Formulario de Admisión para Terapia de Pareja

Reúne los datos de contacto y el historial de la relación antes de la primera sesión de terapia de pareja. Ayuda al terapeuta a entender las expectativas y los intentos previos de cada miembro para resolver sus conflictos.

Qué incluye

  • Nombre de la Pareja 1
  • Nombre de la Pareja 2
  • Teléfono de la Pareja 1
  • Teléfono de la Pareja 2
  • Correo electrónico de la Pareja 1
  • Correo electrónico de la Pareja 2
  • Dirección
  • ¿Cuánto tiempo llevan juntos?
  • +4 más

1 página(s) · 12 campos

Usar esta plantillaVer plantilla completa →

Formulario de Admisión para Tratamiento Quiropráctico

Salud
Usar plantilla
Salud

Formulario de Admisión para Tratamiento Quiropráctico

Reúne el historial de salud, los síntomas y los datos de contacto de un paciente nuevo antes de comenzar el tratamiento quiropráctico.

Qué incluye

  • Fecha
  • Nombre completo
  • Fecha de nacimiento
  • Número de teléfono
  • Correo electrónico
  • Dirección
  • 1. Áreas de molestia o dolor
  • 2. ¿Cuándo comenzó la molestia o el dolor?
  • +22 más

4 página(s) · 30 campos

Usar esta plantillaVer plantilla completa →

Formulario de Admisión Quiropráctica

Salud
Usar plantilla
Salud

Formulario de Admisión Quiropráctica

Recopila el historial médico y los datos de contacto de un paciente antes de su primera consulta quiropráctica, para que el profesional pueda planificar el tratamiento adecuado.

Qué incluye

  • Nombre completo
  • Edad
  • Fecha de nacimiento
  • Género
  • Número de teléfono
  • Correo electrónico
  • Ocupación
  • Dirección
  • +22 más

1 página(s) · 30 campos

Usar esta plantillaVer plantilla completa →

Formulario de alta hospitalaria

Salud
Usar plantilla
Salud

Formulario de alta hospitalaria

Documenta todo lo que el paciente necesita al salir del centro: fecha de ingreso, síntomas iniciales, diagnóstico, tratamientos aplicados, resultados de pruebas y plan de seguimiento. El médico responsable o la gestión de casos lo firma para que el resumen coincida con la historia clínica.

Qué incluye

  • Resumen de alta
  • Nombre del paciente
  • Número de teléfono:
  • Médico tratante
  • Nombre del centro
  • Fecha de finalización de los servicios
  • Elementos que deben quedar resueltos antes del alta (compruebe que la siguiente información conste en el expediente, si corresponde)
  • Relato clínico del alta
  • +13 más

2 página(s) · 21 campos

Usar esta plantillaVer plantilla completa →

Formulario de Alta Hospitalaria COVID-19

Salud
Usar plantilla
Salud

Formulario de Alta Hospitalaria COVID-19

Un registro clínico que documenta el alta, traslado o fallecimiento de un paciente con COVID-19, incluyendo complicaciones, tratamientos y medicación recibida durante la hospitalización.

Qué incluye

  • ID del hospital
  • Tipo
  • Fecha de alta/traslado/fallecimiento
  • Nombre del paciente
  • Fecha de nacimiento
  • ¿El paciente presentó alguna de las siguientes complicaciones durante la hospitalización?
  • ¿Se realizaron pruebas de otros patógenos durante el ingreso?
  • Si corresponde, proporcione más detalles
  • +11 más

1 página(s) · 19 campos

Usar esta plantillaVer plantilla completa →

Formulario de Alta Hospitalaria por COVID-19

Salud
Usar plantilla
Salud

Formulario de Alta Hospitalaria por COVID-19

Este formulario documenta el proceso de alta de un paciente tratado por COVID-19, incluyendo diagnóstico, tratamiento recibido y plan de seguimiento.

Qué incluye

  • Número de identificación del paciente
  • Nombre del paciente
  • Médico tratante
  • Número de teléfono
  • Fecha en que deben finalizar los servicios
  • Nombre del centro
  • Elementos que deben estar listos antes del alta (verifique que la siguiente información esté documentada en el expediente, si corresponde)
  • Saludo
  • +15 más

2 página(s) · 23 campos

Usar esta plantillaVer plantilla completa →

Formulario de Alta Voluntaria Contra Recomendación Médica

Salud
Usar plantilla
Salud

Formulario de Alta Voluntaria Contra Recomendación Médica

Documento que el paciente firma para dejar el centro de salud en contra del consejo médico, dejando constancia de los riesgos explicados por el médico tratante.

Qué incluye

  • Nombre del paciente
  • Nombre del médico
  • Recomendación médica del médico
  • Riesgos médicos
  • Beneficios médicos
  • Fecha de hoy
  • Firma del paciente
  • Firma del médico
  • +2 más

1 página(s) · 10 campos

Usar esta plantillaVer plantilla completa →

Formulario de Análisis de Diabetes

Salud
Usar plantilla
Salud

Formulario de Análisis de Diabetes

Reúne los datos de contacto y antecedentes médicos de un paciente para apoyar la valoración inicial de diabetes.

Qué incluye

  • Nombre completo
  • Correo electrónico
  • Fecha de nacimiento
  • ¿Tiene diabetes?
  • ¿Hay diabetes en su familia?
  • ¿Qué complicaciones ha presentado por su diabetes?

1 página(s) · 6 campos

Usar esta plantillaVer plantilla completa →

Formulario de Análisis Dietético

Salud
Usar plantilla
Salud

Formulario de Análisis Dietético

Ayuda a nutricionistas y profesionales de la salud a reunir hábitos alimenticios, preferencias y objetivos de un paciente en un solo lugar.

Qué incluye

  • Nombre completo
  • Fecha de nacimiento
  • Género
  • Correo electrónico
  • Número de teléfono
  • Condiciones de salud actuales
  • Medicamentos
  • Comidas típicas del día
  • +9 más

1 página(s) · 17 campos

Usar esta plantillaVer plantilla completa →

Formulario de Asentimiento Infantil

Salud
Usar plantilla
Salud

Formulario de Asentimiento Infantil

Un formulario que explica a un niño, en un lenguaje adecuado para su edad, en qué consiste un estudio de investigación y le permite dar su asentimiento para participar.

Qué incluye

  • Nombre completo del menor
  • Edad del menor
  • Nombre completo del padre, madre o tutor
  • Número de contacto del padre, madre o tutor
  • Entiendo que se me está pidiendo participar en un estudio de investigación. Me han explicado de qué trata el estudio y en qué consiste mi participación. Entiendo que mi participación es voluntaria y que puedo decidir no participar o dejar de participar en cualquier momento.
  • Me han dicho que mis respuestas se mantendrán en privado y que mi identidad no se revelará en ningún informe del estudio.
  • Entiendo que puedo hacer preguntas sobre el estudio en cualquier momento y que puedo hablar con mi padre, madre o tutor sobre mi decisión de participar.
  • ¿Aceptas participar en este estudio?
  • +4 más

1 página(s) · 12 campos

Usar esta plantillaVer plantilla completa →

Formulario de Autocertificación para la Vacuna COVID-19

Salud
Usar plantilla
Salud

Formulario de Autocertificación para la Vacuna COVID-19

Permite que un solicitante certifique por su cuenta que cumple con los criterios médicos de elegibilidad para recibir la vacuna contra el COVID-19.

Qué incluye

  • Categoría de elegibilidad
  • Nombre
  • Correo electrónico
  • Número de teléfono
  • Dirección
  • Fecha de hoy
  • Fecha de nacimiento
  • Género
  • +9 más

1 página(s) · 17 campos

Usar esta plantillaVer plantilla completa →

Formulario de Autodeclaración de Coronavirus

Salud
Usar plantilla
Salud

Formulario de Autodeclaración de Coronavirus

Un formulario de autodeclaración laboral que los empleados utilizan para declarar su historial de viajes, posible exposición y cualquier síntoma de COVID-19 antes de volver a la oficina.

Qué incluye

  • Nombre
  • Correo electrónico
  • ¿Ha viajado al extranjero recientemente?
  • Nombre de la(s) zona(s) visitada(s)
  • Fechas del viaje
  • ¿Ha estado en contacto con personas infectadas, sospechosas o diagnosticadas con COVID-19?
  • Su relación con esas personas y la fecha de su último contacto con ellas
  • Indique si ha experimentado o está experimentando lo siguiente
  • +3 más

1 página(s) · 11 campos

Usar esta plantillaVer plantilla completa →

Formulario de Autodeclaración de Síntomas COVID-19

Salud
Usar plantilla
Salud

Formulario de Autodeclaración de Síntomas COVID-19

Permite que una persona declare por sí misma si presenta síntomas, resultados positivos recientes o contacto con casos confirmados de COVID-19.

Qué incluye

  • Nombre completo
  • Correo electrónico
  • Número de teléfono
  • Fecha de nacimiento
  • ¿Ha experimentado alguno de los siguientes síntomas en los últimos 14 días? Marque todos los que correspondan.
  • ¿Ha dado positivo por COVID-19 en los últimos 14 días?
  • ¿Ha estado en contacto cercano con alguien que dio positivo por COVID-19 en los últimos 14 días?
  • ¿Se encuentra actualmente bajo órdenes de cuarentena o aislamiento?
  • +1 más

1 página(s) · 9 campos

Usar esta plantillaVer plantilla completa →

Formulario de Autoderivación por Embarazo Temprano

Salud
Usar plantilla
Salud

Formulario de Autoderivación por Embarazo Temprano

Reúne la información clínica y de contacto necesaria para derivar a una paciente a servicios de atención prenatal en las primeras semanas de embarazo.

Qué incluye

  • Nombre
  • Correo Electrónico
  • Número de Teléfono
  • Fecha de Nacimiento
  • País de Nacimiento
  • Nacionalidad
  • Dirección
  • ¿Necesita un intérprete?
  • +14 más

1 página(s) · 22 campos

Usar esta plantillaVer plantilla completa →

Formulario de Autoevaluación de Coronavirus

Salud
Usar plantilla
Salud

Formulario de Autoevaluación de Coronavirus

Un cuestionario de autoevaluación que ayuda a los pacientes a valorar su riesgo de exposición y sus síntomas de COVID-19, incluyendo los datos de un contacto de emergencia para el seguimiento.

Qué incluye

  • Nombre
  • Correo electrónico personal
  • País de residencia
  • País/ubicación al momento de completar este formulario
  • Dirección de residencia
  • ¿Ha estado en alguno de los países afectados por COVID-19 en los últimos 14 días?
  • Especifique las ciudades/países visitados en los últimos 14 días.
  • ¿Ha tenido contacto cercano con un caso confirmado de coronavirus?
  • +6 más

1 página(s) · 14 campos

Usar esta plantillaVer plantilla completa →

Formulario de Autorización de Atención Médica para Menores

Salud
Usar plantilla
Salud

Formulario de Autorización de Atención Médica para Menores

Permite que un padre, madre o tutor otorgue a un cuidador temporal la autoridad legal para tomar decisiones médicas por su hijo, con una fecha de inicio y fin claramente definida.

Qué incluye

  • Nombre completo del cuidador a quien se otorga el poder temporal
  • Correo electrónico
  • Número de teléfono
  • Dirección
  • Padres/tutores que otorgan esta autorización. Enumérelos a todos
  • El cuidador recibe poder temporal sobre los siguientes menores
  • Facultades otorgadas al cuidador
  • Duración
  • +3 más

1 página(s) · 11 campos

Usar esta plantillaVer plantilla completa →

Formulario de Autorización de Cavidad

Salud
Usar plantilla
Salud

Formulario de Autorización de Cavidad

Formulario que permite a los profesionales de salud dental documentar y firmar la autorización de un paciente antes de realizar un procedimiento en una cavidad.

Qué incluye

  • Fecha
  • Nombre del paciente
  • Nombre del centro de salud
  • Examinador que otorga la autorización
  • Correo electrónico del examinador
  • Tipo de cavidad
  • Breve descripción de la cavidad
  • Fecha de autorización
  • +6 más

1 página(s) · 14 campos

Usar esta plantillaVer plantilla completa →

Formulario de Autorización Dental

Salud
Usar plantilla
Salud

Formulario de Autorización Dental

Documenta que un paciente ha sido evaluado y autorizado por su dentista para un procedimiento o tratamiento.

Qué incluye

  • Nombre del paciente
  • Fecha de nacimiento
  • Nombre del dentista
  • Consultorio dental
  • Fecha del último examen dental del paciente
  • Fecha de hoy
  • Firma del dentista

1 página(s) · 7 campos

Usar esta plantillaVer plantilla completa →

Formulario de Autorización Médica para la Niñera

Salud
Usar plantilla
Salud

Formulario de Autorización Médica para la Niñera

Autoriza a la cuidadora a buscar atención médica de emergencia para tu hijo, registrando en un solo documento los datos del médico, el seguro y las firmas.

Qué incluye

  • Válido desde
  • Válido hasta
  • Nombre del niño o niña
  • Fecha de nacimiento del niño o niña
  • Sexo
  • Médico del niño o niña
  • Teléfono del médico
  • Hospital
  • +13 más

1 página(s) · 21 campos

Usar esta plantillaVer plantilla completa →

Formulario de Autorización para la Divulgación de Información de Salud Protegida

Salud
Usar plantilla
Salud

Formulario de Autorización para la Divulgación de Información de Salud Protegida

Obtiene el consentimiento firmado de un paciente para divulgar su información de salud protegida a un tercero específico.

Qué incluye

  • Fecha
  • Nombre del Paciente
  • Nombre del Destinatario / Responsable del Tratamiento de Datos
  • Dirección
  • Número de Teléfono
  • Correo Electrónico
  • Autorización
  • Consentimiento para la divulgación de información de salud:
  • +11 más

1 página(s) · 19 campos

Usar esta plantillaVer plantilla completa →

Formulario de Autorización para la Divulgación de Información Dental

Salud
Usar plantilla
Salud

Formulario de Autorización para la Divulgación de Información Dental

Autoriza a un consultorio dental a enviar los registros dentales de un paciente a otro profesional o a una aseguradora.

Qué incluye

  • Fecha de Nacimiento
  • Nombre del Paciente
  • Número de Teléfono
  • Correo Electrónico
  • Enviar Registros Dentales A
  • Métodos de Entrega
  • Suba una Foto
  • Dirección Postal
  • +14 más

1 página(s) · 22 campos

Usar esta plantillaVer plantilla completa →

Formulario de Autorización para Liberar Registros Dentales

Salud
Usar plantilla
Salud

Formulario de Autorización para Liberar Registros Dentales

Autoriza a un consultorio dental a enviar el historial clínico de un paciente a un nuevo dentista u otra parte designada.

Qué incluye

  • Nombre del paciente
  • Fecha de nacimiento
  • Nombre completo del dentista que será autorizado
  • Opciones de entrega
  • Dirección donde se enviarán los registros dentales
  • Correo electrónico donde se enviarán los registros dentales
  • Número de fax donde se enviarán los registros dentales
  • Información a divulgar
  • +5 más

1 página(s) · 13 campos

Usar esta plantillaVer plantilla completa →

Formulario de Autorización para Recordatorios de Citas

Salud
Usar plantilla
Salud

Formulario de Autorización para Recordatorios de Citas

Este formulario permite que un paciente o cliente autorice la forma en que desea recibir recordatorios de citas, junto con su firma de consentimiento.

Qué incluye

  • Seleccione cómo desea recibir los recordatorios:
  • Nombre del Paciente
  • Fecha de Nacimiento
  • Correo Electrónico
  • Número de Teléfono
  • Tengo más de 18 años.
  • Nombre del Padre/Tutor Legal
  • Fecha
  • +2 más

1 página(s) · 10 campos

Usar esta plantillaVer plantilla completa →

Formulario de Autorreporte de Síntomas COVID-19

Salud
Usar plantilla
Salud

Formulario de Autorreporte de Síntomas COVID-19

Usado por consultorios médicos para recibir un reporte detallado de síntomas, condiciones preexistentes, datos de contacto y seguro médico del paciente.

Qué incluye

  • ¿Qué síntomas está experimentando en este momento? (marque todos los que apliquen)
  • ¿Qué tan severos son estos síntomas? (1 = leve y 10 = severo)
  • ¿Usted (el paciente) tiene antecedentes de alguna de las siguientes condiciones médicas preexistentes?
  • ¿Tiene el sistema inmunológico comprometido?
  • ¿En qué fecha aproximada comenzaron los síntomas?
  • ¿Está reportando síntomas para usted mismo o para otra persona de su hogar?
  • Relación con la persona que presenta síntomas
  • Nombre
  • +20 más

1 página(s) · 28 campos

Usar esta plantillaVer plantilla completa →

Formulario de Cambio de Medico

Salud
Usar plantilla
Salud

Formulario de Cambio de Medico

Ayuda a un paciente a notificar formalmente su cambio a un nuevo medico, adjuntando los datos del nuevo profesional y los documentos necesarios para la transferencia.

Qué incluye

  • Nombre del paciente
  • Fecha de nacimiento
  • Genero
  • Direccion
  • Nombre del medico
  • Direccion del medico
  • Documentos del paciente
  • Yo, el abajo firmante, estoy de acuerdo con la siguiente declaracion:
  • +2 más

1 página(s) · 10 campos

Usar esta plantillaVer plantilla completa →

Formulario de Carga de la Tarjeta de Vacunación contra el COVID-19

Salud
Usar plantilla
Salud

Formulario de Carga de la Tarjeta de Vacunación contra el COVID-19

Este formulario permite a los pacientes enviar sus datos de contacto junto con una foto de su tarjeta de vacunación contra el COVID-19 para verificación.

Qué incluye

  • Nombre
  • Fecha
  • Código postal
  • Correo electrónico
  • Número de teléfono
  • Suba aquí la foto de su tarjeta de vacunación (frente y reverso)

1 página(s) · 6 campos

Usar esta plantillaVer plantilla completa →

Formulario de Certificado Médico

Salud
Usar plantilla
Salud

Formulario de Certificado Médico

Un registro médico que los doctores emiten para certificar que un paciente necesita ausentarse del trabajo o la escuela.

Qué incluye

  • Nombre del médico
  • Cargo/Especialidad
  • Nombre de la clínica u hospital
  • Número de teléfono
  • Dirección
  • Nombre del paciente
  • Género
  • Edad
  • +9 más

1 página(s) · 17 campos

Usar esta plantillaVer plantilla completa →

Formulario de Cita Médica

Salud
Usar plantilla
Salud

Formulario de Cita Médica

Un formulario de programación que los pacientes utilizan para solicitar o reservar una cita con un médico en una clínica.

Qué incluye

  • Nombre del paciente
  • Correo electrónico
  • Número de teléfono
  • Motivo de la cita
  • ¿Con qué médico desea agendar la cita?
  • Seleccione una fecha y hora para la cita

1 página(s) · 6 campos

Usar esta plantillaVer plantilla completa →

Formulario de Cita para la Vacuna contra el COVID-19

Salud
Usar plantilla
Salud

Formulario de Cita para la Vacuna contra el COVID-19

Los consultorios médicos utilizan este formulario para programar citas de vacunación contra el COVID-19 y recopilar información demográfica y laboral relevante del paciente.

Qué incluye

  • Cita
  • Nombre
  • Correo electrónico
  • Número de teléfono
  • Código postal
  • Fecha de nacimiento
  • ¿Cuál es el género que le asignaron al nacer?
  • ¿Cuál es su género actual?
  • +15 más

1 página(s) · 23 campos

Usar esta plantillaVer plantilla completa →

Formulario de Cita y Evaluación para Anticoncepción

Salud
Usar plantilla
Salud

Formulario de Cita y Evaluación para Anticoncepción

Recopila el historial médico y las preferencias de una paciente antes de su cita de anticoncepción para agilizar la consulta.

Qué incluye

  • Nombre completo
  • Fecha de nacimiento
  • Fecha de hoy
  • Correo electrónico
  • Número de teléfono
  • Médico de atención primaria o de salud de la mujer
  • Información de contacto del médico
  • Un resumen de su visita se enviará a su médico, si usted lo autoriza
  • +32 más

1 página(s) · 40 campos

Usar esta plantillaVer plantilla completa →

Formulario de citas médicas

Salud
Usar plantilla
Salud

Formulario de citas médicas

Hoja de agendamiento sencilla que cualquier consultorio puede publicar para que los pacientes reserven una visita y dejen sus datos de contacto. Recoge nombre, correo, teléfono, el horario preferido y una firma de confirmación.

Qué incluye

  • Nombre
  • Correo electrónico
  • Número de teléfono
  • Cita
  • Fecha
  • Firma

1 página(s) · 6 campos

Usar esta plantillaVer plantilla completa →

Formulario de Comentarios de Pacientes de Odontología

Salud
Usar plantilla
Salud

Formulario de Comentarios de Pacientes de Odontología

Reúne la opinión de los pacientes después de una visita al dentista para detectar puntos fuertes y áreas de mejora en la clínica.

Qué incluye

  • Nombre
  • Fecha de la visita
  • Dentista/Profesional
  • Ubicación de la clínica
  • ¿Se programó su cita de forma rápida y conveniente?
  • Si respondió que no, especifique el problema
  • ¿Recibió un recordatorio antes de su cita?
  • Si respondió que sí, ¿cómo recibió el recordatorio?
  • +15 más

1 página(s) · 23 campos

Usar esta plantillaVer plantilla completa →

Página 4 de 10

Rejoining the server...

Rejoin failed... trying again in seconds.

Failed to rejoin.
Please retry or reload the page.

The session has been paused by the server.

Failed to resume the session.
Please retry or reload the page.