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3931 modelos

Ficha inicial para sessões de meditação guiada

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Ficha inicial para sessões de meditação guiada

Conhece a pessoa antes da primeira prática: objetivos, técnicas de interesse, postura confortável e crenças que a sustentam. Também pergunta se prefere encontros presenciais ou on-line. Assim, facilitadores conseguem montar uma sequência realmente adequada.

O que inclui

  • Nome
  • Data de nascimento
  • E-mail
  • Telefone
  • Você prefere sessões on-line ou presenciais?
  • O que você espera alcançar com a meditação guiada?
  • Quer acrescentar mais alguma coisa?
  • Quais técnicas de meditação mais interessam a você?
  • +3 mais

1 página(s) · 11 campos

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Ficha odontológica

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Ficha odontológica

Histórico odontológico, queixas atuais e nível de ansiedade para a primeira consulta.

O que inclui

  • Nome completo
  • Data de nascimento
  • Telefone
  • E-mail
  • Última visita ao dentista
  • Motivo principal da consulta
  • Você notou algum dos itens abaixo?
  • Quão ansioso você fica ao ir ao dentista?
  • +2 mais

1 página(s) · 10 campos

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Ficha veterinária

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Ficha veterinária

Dados do tutor e do pet, histórico e motivo da visita para clínicas veterinárias.

O que inclui

  • Nome do tutor
  • Telefone
  • E-mail
  • Nome do pet
  • Espécie
  • Raça
  • Data de nascimento (aproximada)
  • Sexo
  • +7 mais

1 página(s) · 15 campos

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Folha de horas de atendimento domiciliar

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Folha de horas de atendimento domiciliar

Cada visita ao domicilio fica registrada com data, periodo trabalhado e tarefas realizadas. As observacoes explicam qualquer situacao fora do comum durante o turno. A assinatura transforma o registro em comprovante que supervisao e folha de pagamento podem aprovar.

O que inclui

  • Nome do funcionario
  • Nome do cliente
  • Data
  • Periodo trabalhado
  • Observacoes sobre o periodo trabalhado
  • Registro de atividades
  • Comentarios adicionais
  • Data
  • +1 mais

1 página(s) · 9 campos

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Formulário Básico de Solicitação de Insumos Médicos

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Formulário Básico de Solicitação de Insumos Médicos

Permite que serviços médicos solicitem os insumos e equipamentos necessários, informando a quantidade de cada item e o endereço de entrega.

O que inclui

  • Informações do solicitante
  • Nome do serviço médico
  • Nome
  • Número de telefone
  • Departamento
  • Cargo
  • Para onde os insumos serão enviados?

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Formulário Biográfico da Criança

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Formulário Biográfico da Criança

Um formulário de admissão extenso para consultórios de terapia infantil, reunindo o histórico familiar, de desenvolvimento, acadêmico e emocional da criança.

O que inclui

  • Nome
  • Número de identificação do cliente
  • Data de nascimento do cliente
  • Idade do cliente
  • Número de celular do cliente
  • E-mail do cliente
  • Escola (criança menor de idade)
  • Endereço
  • +38 mais

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Formulário Confidencial de Informações do Paciente

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Formulário Confidencial de Informações do Paciente

Reúne os dados pessoais, familiares e do plano odontológico de um novo paciente para que o consultório configure seu prontuário antes da primeira consulta.

O que inclui

  • Nome legal do paciente
  • Nome preferido, se diferente
  • Data de nascimento do paciente
  • Idade
  • Sexo
  • Celular do paciente
  • Endereço físico do paciente
  • Dentista anterior do paciente
  • +34 mais

1 página(s) · 42 campos

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Formulário Confidencial de Relatório de Morbidade

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Formulário Confidencial de Relatório de Morbidade

Permite que um estabelecimento de saúde registre de forma padronizada os dados demográficos do paciente e os detalhes clínicos de uma doença de notificação obrigatória, junto com as informações do médico responsável.

O que inclui

  • Nome do paciente
  • Endereço
  • Número de telefone
  • Data de nascimento
  • Sexo
  • Está grávida?
  • Idioma principal
  • Etnia
  • +13 mais

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Formulário de Aceite ou Recusa da Vacina contra a COVID-19

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Formulário de Aceite ou Recusa da Vacina contra a COVID-19

Este formulário permite que uma pessoa registre formalmente se aceita ou recusa a vacina contra a COVID-19, incluindo o motivo em caso de recusa.

O que inclui

  • Informações do paciente
  • Nome
  • Idade
  • Gênero
  • Data de nascimento
  • E-mail
  • Número de telefone
  • Endereço
  • +5 mais

1 página(s) · 13 campos

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Formulário de acompanhamento da frequência cardíaca

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Formulário de acompanhamento da frequência cardíaca

Registre data, hora, método de aferição, regularidade, ritmo e força do pulso em cada sessão. Personal trainers e profissionais de saúde usam para acompanhar a evolução do cliente ao longo do tempo. Os campos seguem uma codificação clínica padrão.

O que inclui

  • Data
  • Hora
  • Identificador do paciente
  • Data de nascimento
  • Sobrenome
  • Nome
  • Sexo
  • Identificador do profissional
  • +10 mais

1 página(s) · 18 campos

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Formulário de Acompanhamento de Glicemia

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Formulário de Acompanhamento de Glicemia

Registre as leituras de glicemia em diferentes horários do dia para identificar padrões e compartilhá-los com a equipe médica.

O que inclui

  • Nome
  • Data
  • Glicemia às 8:00 (mg/dL)
  • Glicemia às 12:00 (mg/dL)
  • Glicemia às 18:00 (mg/dL)
  • Glicemia às 20:00 (mg/dL)

1 página(s) · 6 campos

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Formulário de Acompanhamento de Porções Diárias

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Formulário de Acompanhamento de Porções Diárias

Projetado para nutricionistas e seus clientes, este formulário registra o tamanho das porções de cada refeição ao longo do dia.

O que inclui

  • Hora
  • Nome do Cliente
  • Qual é a sua refeição atual?
  • Porção de Proteína
  • Porção de Vegetais
  • Porção de Carboidratos
  • Porção de Gordura
  • Quão satisfeito você se sente 15 minutos após a refeição?

1 página(s) · 8 campos

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Formulário de Aconselhamento para Desenvolvimento

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Formulário de Aconselhamento para Desenvolvimento

Registre o propósito, os principais pontos discutidos e o plano de ação combinado em uma sessão de aconselhamento para desenvolvimento.

O que inclui

  • Nome da Pessoa
  • Número de Telefone
  • Endereço de E-mail
  • Nome do Conselheiro
  • Cargo do Conselheiro
  • Data do Aconselhamento
  • Defina o propósito do aconselhamento
  • Liste os principais pontos discutidos como guia de referência
  • +4 mais

1 página(s) · 12 campos

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Formulário de Acordo de Exposição à COVID-19

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Formulário de Acordo de Exposição à COVID-19

Um acordo assinado no qual o paciente declara sintomas recentes, contatos de risco e histórico de viagens, protegendo tanto o paciente quanto o consultório antes de uma consulta presencial.

O que inclui

  • Nome completo
  • E-mail
  • Número de telefone
  • Você apresenta algum dos seguintes sintomas?:
  • Você teve contato nos últimos 14 dias com alguém que apresenta esses sintomas?
  • Você teve contato com alguém que posteriormente testou positivo para COVID-19?
  • Você viajou para fora da Califórnia nos últimos 1-2 meses? Para onde foi?
  • Por meio deste, reconheço os sintomas acima e confirmo que, tanto eu quanto todos os membros da minha residência, não apresentamos nenhum dos sintomas listados nos últimos 30 dias.
  • +5 mais

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Formulário de Admissão de Acupuntura

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Formulário de Admissão de Acupuntura

Reúna o histórico médico, os sintomas e os dados de contato do paciente antes da primeira sessão de acupuntura.

O que inclui

  • Nome
  • Data de nascimento
  • Endereço
  • E-mail
  • Número de telefone
  • Qual é a sua identidade de gênero atual?
  • Especifique (se "outro")
  • Estado civil
  • +36 mais

5 página(s) · 44 campos

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Formulário de Admissão de Cuidador

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Formulário de Admissão de Cuidador

Um formulário que a equipe de uma instituição usa para registrar as necessidades de cuidado de um novo paciente e os dados do responsável.

O que inclui

  • Nome do paciente
  • Data de nascimento
  • Nome da pessoa de contato
  • Relação com o paciente
  • E-mail
  • Número de telefone
  • Endereço
  • Tipo de serviço necessário
  • +3 mais

1 página(s) · 11 campos

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Formulário de Admissão de Dieta e Exercício

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Formulário de Admissão de Dieta e Exercício

Reúna dados básicos de contato e hábitos de vida de quem deseja iniciar um plano orientado de alimentação e atividade física.

O que inclui

  • Nome completo
  • Número de telefone
  • Você tem interesse em melhorar sua saúde?
  • Você acredita que nutrição e saúde estão relacionadas?
  • Qual destas palavras descreve melhor seu estilo de vida?
  • Você acha que atinge 100% das suas necessidades nutricionais diárias?
  • Você toma algum suplemento nutricional?
  • Você sente perda de energia durante o dia?
  • +2 mais

1 página(s) · 10 campos

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Formulário de Admissão de Paciente de Audiologia

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Formulário de Admissão de Paciente de Audiologia

Reúne os dados pessoais, o histórico auditivo e de saúde de um novo paciente antes da primeira consulta em uma clínica de audiologia.

O que inclui

  • Informações do Paciente
  • Nome Completo
  • Eu sou
  • Endereço
  • Telefone Residencial
  • Telefone do Trabalho
  • Telefone Celular
  • E-mail
  • +22 mais

1 página(s) · 30 campos

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Formulário de Admissão de Pacientes para Dropbox

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Formulário de Admissão de Pacientes para Dropbox

Organize a entrada e o armazenamento digital dos prontuários dos pacientes diretamente no Dropbox.

O que inclui

  • Nome completo do paciente
  • Nome do profissional de saúde
  • E-mail
  • Nome do arquivo
  • Nome da pasta (se houver)
  • Envio do arquivo do paciente

1 página(s) · 6 campos

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Formulário de Admissão de Quiropraxia Animal

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Formulário de Admissão de Quiropraxia Animal

Reúna o histórico médico e comportamental do animal antes da primeira sessão de quiropraxia animal.

O que inclui

  • Nome do Dono
  • Data de Hoje
  • Número de Telefone
  • Endereço
  • E-mail
  • Como Você Soube dos Nossos Serviços de Quiropraxia Animal? Sempre Agradecemos a Quem Nos Indica.
  • Especifique Como Você Soube dos Nossos Serviços
  • Nome do Paciente (Animal)
  • +23 mais

1 página(s) · 31 campos

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Formulário de Admissão do Programa de Prevenção de Diabetes

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Formulário de Admissão do Programa de Prevenção de Diabetes

Reúne as informações de saúde e contato necessárias para inscrever alguém em um programa de prevenção de diabetes.

O que inclui

  • Nome
  • Endereço
  • Número de telefone
  • E-mail
  • Data de nascimento
  • Gênero
  • Etnia
  • Raça
  • +6 mais

1 página(s) · 14 campos

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Formulário de Admissão em Atendimento Domiciliar

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Formulário de Admissão em Atendimento Domiciliar

Reúna tudo o que a equipe clínica precisa na primeira visita: motivo do encaminhamento, sinais vitais, medicações em uso, dados de autorização e as terapias indicadas. Também registra com quem o paciente mora e quais apoios de locomoção utiliza. Útil para agências que abrem um novo prontuário.

O que inclui

  • Motivo do encaminhamento
  • Data dos sinais vitais
  • Temperatura
  • Pressão arterial
  • Frequência respiratória
  • Frequência cardíaca
  • Saturação de oxigênio
  • Outra medição
  • +23 mais

1 página(s) · 31 campos

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Formulário de admissão hospitalar

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Formulário de admissão hospitalar

Registre os pacientes que dão entrada reunindo dados pessoais, o procedimento previsto, os contatos de emergência e a assinatura de confirmação. Serve para equipes de admissão e de enfermagem, que podem preencher na recepção ou à beira do leito.

O que inclui

  • Nome do médico
  • Data de internação
  • Procedimento previsto
  • Número(s) do item
  • Nome do paciente
  • Data de nascimento
  • Gênero
  • Estado civil
  • +14 mais

1 página(s) · 22 campos

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Formulário de admissão no pronto-socorro

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Formulário de admissão no pronto-socorro

Documente a admissão de pacientes no pronto-socorro: dados pessoais, sinais vitais, histórico médico e motivo do atendimento em um só lugar. Pensado para médicos e equipes hospitalares que precisam registrar informações clínicas com rapidez e organização.

O que inclui

  • Data
  • Nome
  • Identificação
  • Data de nascimento
  • Sexo
  • Telefone
  • E-mail
  • Endereço
  • +26 mais

6 página(s) · 34 campos

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Formulário de Admissão para Aconselhamento

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Formulário de Admissão para Aconselhamento

Reúne os dados pessoais, médicos e de contato de um novo paciente antes da primeira sessão de aconselhamento para agilizar o processo de admissão.

O que inclui

  • Nome do Paciente
  • Endereço
  • Data de Nascimento
  • Estado Civil
  • E-mail
  • Situação Profissional
  • Médico de Cabeceira
  • Nome de Quem Indicou
  • +37 mais

1 página(s) · 45 campos

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Formulário de Admissão para Clínica de Cirurgia Estética

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Formulário de Admissão para Clínica de Cirurgia Estética

Um extenso formulário de admissão para que clínicas de cirurgia plástica coletem dados pessoais, histórico médico e cirúrgico, e preferências de tratamento antes da consulta.

O que inclui

  • Por favor, preencha todos os campos abaixo com a maior precisão possível antes da sua consulta.
  • Nome
  • E-mail
  • Sexo
  • Idade
  • Data de Nascimento
  • Estado Civil
  • Idioma Preferido
  • +82 mais

1 página(s) · 90 campos

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Formulário de admissão para coaching de saúde

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Formulário de admissão para coaching de saúde

Reúna tudo o que é preciso para abrir uma ficha de acompanhamento: contatos, medidas corporais, disponibilidade, metas, alergias, medicamentos, condições atuais e manejo do estresse. Um campo de agendamento define a primeira sessão e o cliente assina no final. Feito para coaches de bem-estar.

O que inclui

  • Nome completo
  • Idade
  • Gênero
  • Data de nascimento
  • Telefone
  • E-mail
  • Endereço
  • Ocupação
  • +27 mais

5 página(s) · 35 campos

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Formulário de Admissão para Contorno Corporal

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Formulário de Admissão para Contorno Corporal

Reúne o histórico de saúde e os objetivos estéticos de um paciente antes de uma consulta de contorno corporal.

O que inclui

  • Nome completo
  • Idade
  • Data de nascimento
  • Sexo
  • E-mail
  • Número de telefone
  • Endereço
  • Contato de emergência
  • +17 mais

1 página(s) · 25 campos

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Formulário de Admissão para Gestão de Casos

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Formulário de Admissão para Gestão de Casos

Coleta os dados pessoais, médicos e sociais de um novo cliente para elaborar um plano de gestão de caso sob medida.

O que inclui

  • Data de admissão
  • Número do caso
  • Nome do cliente
  • Data de nascimento
  • Gênero
  • Endereço
  • E-mail
  • Número de telefone
  • +38 mais

1 página(s) · 46 campos

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Formulário de Admissão para Hipnose

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Formulário de Admissão para Hipnose

Reúne o histórico pessoal, familiar e de saúde que o hipnoterapeuta precisa antes da primeira sessão. Abrange os objetivos do cliente, medos declarados, medicamentos, padrões de sono e as áreas da vida que causam dificuldade. Feito para consultórios de hipnoterapia e terapias complementares.

O que inclui

  • Nome completo
  • Data de nascimento
  • E-mail
  • Número de telefone
  • Endereço
  • Gênero
  • Estado civil
  • Você já fez hipnoterapia antes?
  • +18 mais

1 página(s) · 26 campos

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Formulário de Admissão para Pacientes de Imunoterapia contra Alergias

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Formulário de Admissão para Pacientes de Imunoterapia contra Alergias

Reúna o histórico e os dados pessoais de cada paciente antes de iniciar o tratamento de imunoterapia, com a opção de assinar o consentimento no mesmo dispositivo.

O que inclui

  • Nome da clínica
  • Data de hoje
  • Nome completo
  • E-mail
  • Número de telefone
  • Endereço
  • Data de nascimento
  • Sexo/Gênero
  • +10 mais

1 página(s) · 18 campos

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Formulário de Admissão para Quiropraxia

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Formulário de Admissão para Quiropraxia

Reúne o histórico médico e os dados de contato de um paciente antes da primeira consulta de quiropraxia, para que o profissional possa planejar o tratamento adequado.

O que inclui

  • Nome completo
  • Idade
  • Data de nascimento
  • Gênero
  • Número de telefone
  • E-mail
  • Ocupação
  • Endereço
  • +22 mais

1 página(s) · 30 campos

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Formulário de Admissão para Terapia de Casal

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Formulário de Admissão para Terapia de Casal

Reúne os dados de contato e o histórico do relacionamento antes da primeira sessão de terapia de casal. Ajuda o terapeuta a entender as expectativas e as tentativas anteriores de cada parceiro para resolver os conflitos.

O que inclui

  • Nome do Parceiro 1
  • Nome do Parceiro 2
  • Telefone do Parceiro 1
  • Telefone do Parceiro 2
  • E-mail do Parceiro 1
  • E-mail do Parceiro 2
  • Endereço
  • Há quanto tempo estão juntos?
  • +4 mais

1 página(s) · 12 campos

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Formulário de Admissão para Tratamento Quiroprático

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Formulário de Admissão para Tratamento Quiroprático

Reúne o histórico de saúde, os sintomas e os dados de contato de um novo paciente antes do início do tratamento quiroprático.

O que inclui

  • Data
  • Nome completo
  • Data de nascimento
  • Número de telefone
  • E-mail
  • Endereço
  • 1. Áreas de desconforto ou dor
  • 2. Início do desconforto ou da dor
  • +22 mais

4 página(s) · 30 campos

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Formulário de Agendamento da Vacina contra a COVID-19

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Formulário de Agendamento da Vacina contra a COVID-19

Consultórios médicos usam este formulário para agendar consultas de vacinação contra a COVID-19 e coletar informações demográficas e profissionais relevantes do paciente.

O que inclui

  • Agendamento
  • Nome
  • E-mail
  • Número de telefone
  • CEP
  • Data de nascimento
  • Qual é o gênero atribuído a você no nascimento?
  • Qual é o seu gênero atual?
  • +15 mais

1 página(s) · 23 campos

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Formulário de Agendamento de Acupuntura

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Formulário de Agendamento de Acupuntura

Agende sua sessão de acupuntura em poucos minutos informando seus dados de contato e o horário desejado.

O que inclui

  • Nome completo
  • E-mail
  • Número de telefone
  • Endereço
  • Horário da consulta
  • Observações adicionais

1 página(s) · 6 campos

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Formulário de Agendamento de Ambulância

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Formulário de Agendamento de Ambulância

Agende o transporte de ambulância não emergencial para um paciente, informando os locais de coleta e destino, as necessidades de mobilidade e os serviços médicos especiais necessários.

O que inclui

  • Nome do paciente
  • Data de nascimento
  • Sexo
  • Endereço residencial
  • Telefone de contato do paciente ou cuidador
  • O transporte é do tipo
  • Data e hora do transporte
  • Data de início da reserva
  • +14 mais

1 página(s) · 22 campos

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Formulário de Agendamento de Consulta Médica

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Formulário de Agendamento de Consulta Médica

Um formulário de agendamento que pacientes usam para solicitar ou marcar uma consulta com um médico em uma clínica.

O que inclui

  • Nome do paciente
  • E-mail
  • Número de telefone
  • Motivo da consulta
  • Com qual médico você deseja marcar a consulta?
  • Selecione uma data e horário para a consulta

1 página(s) · 6 campos

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Formulário de Agendamento de Consultas Médicas

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Formulário de Agendamento de Consultas Médicas

Os pacientes utilizam este formulário para agendar uma consulta com o consultório, compartilhando seus dados de contato, situação do plano de saúde e quaisquer dúvidas.

O que inclui

  • Nome
  • Número de Telefone
  • E-mail
  • Solicitação de Consulta
  • Você tem plano de saúde?
  • Qual é a sua operadora de plano de saúde?
  • Você é um paciente novo?
  • Algum comentário ou dúvida?

1 página(s) · 8 campos

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Formulário de Agendamento de Exame de Sangue

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Formulário de Agendamento de Exame de Sangue

Permite que os pacientes agendem um horário no laboratório informando o tipo de exame de sangue e o horário de preferência.

O que inclui

  • Nome Completo
  • Endereço de E-mail
  • Número de Telefone
  • Data Preferida para o Agendamento
  • Horário Preferido para o Agendamento
  • Tipo de Exame de Sangue
  • Comentários Adicionais

1 página(s) · 7 campos

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Formulário de Agendamento de Tratamento Quiroprático

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Formulário de Agendamento de Tratamento Quiroprático

Permite que os pacientes agendem uma consulta de tratamento quiroprático informando seus dados de contato e o horário preferido.

O que inclui

  • Nome completo
  • Número de telefone
  • E-mail
  • Agendamento

1 página(s) · 4 campos

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Formulário de Agendamento e Triagem para Contracepção

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Formulário de Agendamento e Triagem para Contracepção

Reúne o histórico médico e as preferências da paciente antes da consulta de contracepção para agilizar o atendimento.

O que inclui

  • Nome completo
  • Data de nascimento
  • Data de hoje
  • E-mail
  • Número de telefone
  • Médico de atenção primária ou de saúde da mulher
  • Informações de contato do médico
  • Um resumo da sua consulta será enviado ao seu médico, se você autorizar
  • +32 mais

1 página(s) · 40 campos

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Formulário de Alta Contra Recomendação Médica

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Formulário de Alta Contra Recomendação Médica

Documento que o paciente assina para deixar o estabelecimento de saúde contra a recomendação médica, registrando os riscos explicados pela equipe.

O que inclui

  • Nome do paciente
  • Nome do médico
  • Recomendação médica do médico
  • Riscos médicos
  • Benefícios médicos
  • Data de hoje
  • Assinatura do paciente
  • Assinatura do médico
  • +2 mais

1 página(s) · 10 campos

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Formulário de alta hospitalar

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Formulário de alta hospitalar

Documente tudo o que o paciente precisa ao deixar a unidade: data de internação, sintomas iniciais, diagnóstico, tratamentos realizados, resultados de exames e plano de acompanhamento. O médico responsável assina para que o resumo corresponda ao prontuário.

O que inclui

  • Resumo de alta
  • Nome do paciente
  • Número de telefone:
  • Médico responsável
  • Nome da unidade
  • Data de término dos serviços
  • Itens que devem estar resolvidos antes da alta (verifique se as informações a seguir constam no prontuário, quando aplicável)
  • Relato clínico da alta
  • +13 mais

2 página(s) · 21 campos

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Formulário de Alta Hospitalar COVID-19

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Formulário de Alta Hospitalar COVID-19

Um registro clínico que documenta a alta, transferência ou óbito de um paciente com COVID-19, incluindo complicações, tratamentos e medicamentos administrados durante a internação.

O que inclui

  • ID do hospital
  • Tipo
  • Data de alta/transferência/óbito
  • Nome do paciente
  • Data de nascimento
  • O paciente apresentou alguma das seguintes complicações durante a internação?
  • Foram testados outros patógenos durante a internação?
  • Se houver, forneça mais detalhes
  • +11 mais

1 página(s) · 19 campos

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Formulário de Alta Hospitalar por COVID-19

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Formulário de Alta Hospitalar por COVID-19

Este formulário documenta o processo de alta de um paciente tratado por COVID-19, registrando diagnóstico, tratamento recebido e plano de acompanhamento.

O que inclui

  • Número de identificação do paciente
  • Nome do paciente
  • Médico responsável
  • Número de telefone
  • Data em que os serviços devem terminar
  • Nome da unidade
  • Itens que devem estar previstos antes da alta (verifique se as seguintes informações estão documentadas no prontuário, se aplicável)
  • Saudação
  • +15 mais

2 página(s) · 23 campos

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Formulário de Análise Alimentar

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Formulário de Análise Alimentar

Ajuda nutricionistas e profissionais de saúde a reunir em um só lugar os hábitos alimentares, preferências e objetivos de um paciente.

O que inclui

  • Nome completo
  • Data de nascimento
  • Gênero
  • E-mail
  • Número de telefone
  • Condições de saúde atuais
  • Medicamentos
  • Refeições típicas do dia
  • +9 mais

1 página(s) · 17 campos

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Formulário de Análise de Diabetes

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Formulário de Análise de Diabetes

Reúna os dados de contato e o histórico médico de um paciente para apoiar a avaliação inicial de diabetes.

O que inclui

  • Nome completo
  • E-mail
  • Data de nascimento
  • Você tem diabetes?
  • Há diabetes na sua família?
  • Quais complicações você teve por causa da diabetes?

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Formulário de animal de apoio emocional

Saúde
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Formulário de animal de apoio emocional

Reúne os dados necessários para registrar um animal de apoio emocional: informações do solicitante, nome e espécie do animal e uma fotografia. Facilita o processo para que as pessoas possam manter seu companheiro em casa.

O que inclui

  • Seu nome:
  • Seu endereço de e-mail:
  • Nome do responsável (opcional):
  • Nome do animal:
  • Espécie do animal:
  • Foto do animal:

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Formulário de Assentimento Infantil

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Formulário de Assentimento Infantil

Um formulário que explica a uma criança, em linguagem adequada à sua idade, do que se trata um estudo de pesquisa e registra seu assentimento para participar.

O que inclui

  • Nome completo da criança
  • Idade da criança
  • Nome completo do pai, mãe ou responsável
  • Telefone de contato do pai, mãe ou responsável
  • Entendo que estou sendo convidado(a) a participar de um estudo de pesquisa. Recebi explicações sobre o que é o estudo e o que minha participação envolve. Entendo que minha participação é voluntária e que posso optar por não participar ou interromper minha participação a qualquer momento.
  • Fui informado(a) de que minhas respostas serão mantidas em sigilo e que minha identidade não será revelada em nenhum relatório do estudo.
  • Entendo que posso fazer perguntas sobre o estudo a qualquer momento e que posso conversar com meu pai, mãe ou responsável sobre minha decisão de participar.
  • Você concorda em participar deste estudo?
  • +4 mais

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Formulário de Atestado Médico

Saúde
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Formulário de Atestado Médico

Um registro médico que médicos emitem para certificar que um paciente precisa se ausentar do trabalho ou da escola.

O que inclui

  • Nome do médico
  • Cargo/Especialidade
  • Nome da clínica ou hospital
  • Número de telefone
  • Endereço
  • Nome do paciente
  • Gênero
  • Idade
  • +9 mais

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Formulário de Atestado Odontológico

Saúde
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Formulário de Atestado Odontológico

Gere um atestado de ausência escolar para uma consulta odontológica, com os dados do paciente e da clínica.

O que inclui

  • Tipo de instituição que emite o atestado
  • Nome da instituição
  • Endereço
  • Dados do dentista
  • Data do atestado
  • Nome da criança
  • Nome do responsável
  • Número de telefone
  • +2 mais

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Formulário de Atualização de Informações do Paciente Odontológico

Saúde
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Formulário de Atualização de Informações do Paciente Odontológico

Permite que um consultório odontológico mantenha atualizados os dados de contato, convênio e saúde de um paciente já cadastrado.

O que inclui

  • Nome
  • Endereço
  • Você possui plano odontológico?
  • Operadora do plano
  • Nome do segurado
  • Data de nascimento do segurado
  • Número de identificação
  • Número do grupo
  • +9 mais

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Formulário de Atualização Diária de Status da Covid-19

Saúde
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Formulário de Atualização Diária de Status da Covid-19

Registra diariamente os sintomas, viagens recentes e dados de contato de um paciente para acompanhar seu estado de saúde em relação à Covid-19.

O que inclui

  • Nome
  • Data de nascimento
  • E-mail
  • Número de telefone
  • Você teve algum dos seguintes sintomas nas últimas 48 horas?
  • Você viajou mais de 160 km (100 milhas) fora da sua área atual nas últimas 48 horas, ou para alguma área metropolitana de "alto risco" ou densamente povoada?
  • Data de hoje
  • Assinatura

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Formulário de Autoavaliação de Coronavírus

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Formulário de Autoavaliação de Coronavírus

Um questionário de autoavaliação que ajuda os pacientes a avaliar seu risco de exposição e sintomas de COVID-19, incluindo os dados de um contato de emergência para acompanhamento.

O que inclui

  • Nome
  • E-mail pessoal
  • País de residência
  • País/localização no momento de preencher este formulário
  • Endereço residencial
  • Você esteve em algum dos países afetados pela COVID-19 nos últimos 14 dias?
  • Especifique as cidades/países visitados nos últimos 14 dias.
  • Você teve contato próximo com um caso confirmado de coronavírus?
  • +6 mais

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Formulário de Autocertificação para a Vacina COVID-19

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Formulário de Autocertificação para a Vacina COVID-19

Permite que um solicitante autocertifique que atende aos critérios médicos de elegibilidade para receber a vacina contra a COVID-19.

O que inclui

  • Categoria de elegibilidade
  • Nome
  • E-mail
  • Número de telefone
  • Endereço
  • Data de hoje
  • Data de nascimento
  • Gênero
  • +9 mais

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Formulário de Autodeclaração de Coronavírus

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Formulário de Autodeclaração de Coronavírus

Um formulário de autodeclaração no trabalho que os funcionários utilizam para declarar histórico de viagens, possível exposição e quaisquer sintomas de COVID-19 antes de retornar ao escritório.

O que inclui

  • Nome
  • E-mail
  • Você viajou para o exterior recentemente?
  • Nome da(s) área(s) visitada(s)
  • Datas da viagem
  • Você teve contato com pessoas infectadas, suspeitas ou diagnosticadas com COVID-19?
  • Sua relação com essas pessoas e a data do seu último contato com elas
  • Indique se você experimentou ou está experimentando o seguinte
  • +3 mais

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Formulário de Autodeclaração de Sintomas COVID-19

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Formulário de Autodeclaração de Sintomas COVID-19

Permite que uma pessoa autodeclare se apresenta sintomas, resultado positivo recente ou contato com casos confirmados de COVID-19.

O que inclui

  • Nome completo
  • Endereço de e-mail
  • Número de telefone
  • Data de nascimento
  • Você apresentou algum dos seguintes sintomas nos últimos 14 dias? Marque todas as opções aplicáveis.
  • Você testou positivo para COVID-19 nos últimos 14 dias?
  • Você teve contato próximo com alguém que testou positivo para COVID-19 nos últimos 14 dias?
  • Você está atualmente sob ordens de quarentena ou isolamento?
  • +1 mais

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Formulário de Autorização de Atendimento Médico para Menores

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Formulário de Autorização de Atendimento Médico para Menores

Permite que um pai, mãe ou responsável conceda a um cuidador temporário a autoridade legal para tomar decisões médicas pela criança, com data de início e término claramente definidas.

O que inclui

  • Nome completo do cuidador ao qual está sendo concedido poder temporário
  • E-mail
  • Número de telefone
  • Endereço
  • Pais/responsáveis que concedem esta autorização. Liste todos
  • O cuidador está recebendo autoridade temporária sobre as seguintes crianças
  • Poderes concedidos ao cuidador
  • Duração
  • +3 mais

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Formulário de Autorização Médica para a Babá

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Formulário de Autorização Médica para a Babá

Autorize uma cuidadora a buscar atendimento médico de emergência para o seu filho, reunindo em um único documento os dados do médico, do convênio e as assinaturas.

O que inclui

  • Válido a partir de
  • Válido até
  • Nome da criança
  • Data de nascimento da criança
  • Sexo
  • Médico da criança
  • Telefone do médico
  • Hospital
  • +13 mais

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