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Formulário de Admissão do Programa de Prevenção de Diabetes

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Formulário de Admissão do Programa de Prevenção de Diabetes

Reúne as informações de saúde e contato necessárias para inscrever alguém em um programa de prevenção de diabetes.

O que inclui

  • Nome
  • Endereço
  • Número de telefone
  • E-mail
  • Data de nascimento
  • Gênero
  • Etnia
  • Raça
  • +6 mais

1 página(s) · 14 campos

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Formulário de Admissão em Atendimento Domiciliar

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Formulário de Admissão em Atendimento Domiciliar

Reúna tudo o que a equipe clínica precisa na primeira visita: motivo do encaminhamento, sinais vitais, medicações em uso, dados de autorização e as terapias indicadas. Também registra com quem o paciente mora e quais apoios de locomoção utiliza. Útil para agências que abrem um novo prontuário.

O que inclui

  • Motivo do encaminhamento
  • Data dos sinais vitais
  • Temperatura
  • Pressão arterial
  • Frequência respiratória
  • Frequência cardíaca
  • Saturação de oxigênio
  • Outra medição
  • +23 mais

1 página(s) · 31 campos

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Formulário de admissão hospitalar

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Formulário de admissão hospitalar

Registre os pacientes que dão entrada reunindo dados pessoais, o procedimento previsto, os contatos de emergência e a assinatura de confirmação. Serve para equipes de admissão e de enfermagem, que podem preencher na recepção ou à beira do leito.

O que inclui

  • Nome do médico
  • Data de internação
  • Procedimento previsto
  • Número(s) do item
  • Nome do paciente
  • Data de nascimento
  • Gênero
  • Estado civil
  • +14 mais

1 página(s) · 22 campos

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Formulário de admissão no pronto-socorro

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Formulário de admissão no pronto-socorro

Documente a admissão de pacientes no pronto-socorro: dados pessoais, sinais vitais, histórico médico e motivo do atendimento em um só lugar. Pensado para médicos e equipes hospitalares que precisam registrar informações clínicas com rapidez e organização.

O que inclui

  • Data
  • Nome
  • Identificação
  • Data de nascimento
  • Sexo
  • Telefone
  • E-mail
  • Endereço
  • +26 mais

6 página(s) · 34 campos

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Formulário de Admissão para Aconselhamento

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Formulário de Admissão para Aconselhamento

Reúne os dados pessoais, médicos e de contato de um novo paciente antes da primeira sessão de aconselhamento para agilizar o processo de admissão.

O que inclui

  • Nome do Paciente
  • Endereço
  • Data de Nascimento
  • Estado Civil
  • E-mail
  • Situação Profissional
  • Médico de Cabeceira
  • Nome de Quem Indicou
  • +37 mais

1 página(s) · 45 campos

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Formulário de Admissão para Clínica de Cirurgia Estética

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Formulário de Admissão para Clínica de Cirurgia Estética

Um extenso formulário de admissão para que clínicas de cirurgia plástica coletem dados pessoais, histórico médico e cirúrgico, e preferências de tratamento antes da consulta.

O que inclui

  • Por favor, preencha todos os campos abaixo com a maior precisão possível antes da sua consulta.
  • Nome
  • E-mail
  • Sexo
  • Idade
  • Data de Nascimento
  • Estado Civil
  • Idioma Preferido
  • +82 mais

1 página(s) · 90 campos

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Formulário de admissão para coaching de saúde

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Formulário de admissão para coaching de saúde

Reúna tudo o que é preciso para abrir uma ficha de acompanhamento: contatos, medidas corporais, disponibilidade, metas, alergias, medicamentos, condições atuais e manejo do estresse. Um campo de agendamento define a primeira sessão e o cliente assina no final. Feito para coaches de bem-estar.

O que inclui

  • Nome completo
  • Idade
  • Gênero
  • Data de nascimento
  • Telefone
  • E-mail
  • Endereço
  • Ocupação
  • +27 mais

5 página(s) · 35 campos

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Formulário de Admissão para Contorno Corporal

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Formulário de Admissão para Contorno Corporal

Reúne o histórico de saúde e os objetivos estéticos de um paciente antes de uma consulta de contorno corporal.

O que inclui

  • Nome completo
  • Idade
  • Data de nascimento
  • Sexo
  • E-mail
  • Número de telefone
  • Endereço
  • Contato de emergência
  • +17 mais

1 página(s) · 25 campos

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Formulário de Admissão para Gestão de Casos

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Formulário de Admissão para Gestão de Casos

Coleta os dados pessoais, médicos e sociais de um novo cliente para elaborar um plano de gestão de caso sob medida.

O que inclui

  • Data de admissão
  • Número do caso
  • Nome do cliente
  • Data de nascimento
  • Gênero
  • Endereço
  • E-mail
  • Número de telefone
  • +38 mais

1 página(s) · 46 campos

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Formulário de Admissão para Hipnose

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Formulário de Admissão para Hipnose

Reúne o histórico pessoal, familiar e de saúde que o hipnoterapeuta precisa antes da primeira sessão. Abrange os objetivos do cliente, medos declarados, medicamentos, padrões de sono e as áreas da vida que causam dificuldade. Feito para consultórios de hipnoterapia e terapias complementares.

O que inclui

  • Nome completo
  • Data de nascimento
  • E-mail
  • Número de telefone
  • Endereço
  • Gênero
  • Estado civil
  • Você já fez hipnoterapia antes?
  • +18 mais

1 página(s) · 26 campos

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Formulário de Admissão para Pacientes de Imunoterapia contra Alergias

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Formulário de Admissão para Pacientes de Imunoterapia contra Alergias

Reúna o histórico e os dados pessoais de cada paciente antes de iniciar o tratamento de imunoterapia, com a opção de assinar o consentimento no mesmo dispositivo.

O que inclui

  • Nome da clínica
  • Data de hoje
  • Nome completo
  • E-mail
  • Número de telefone
  • Endereço
  • Data de nascimento
  • Sexo/Gênero
  • +10 mais

1 página(s) · 18 campos

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Formulário de Admissão para Quiropraxia

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Formulário de Admissão para Quiropraxia

Reúne o histórico médico e os dados de contato de um paciente antes da primeira consulta de quiropraxia, para que o profissional possa planejar o tratamento adequado.

O que inclui

  • Nome completo
  • Idade
  • Data de nascimento
  • Gênero
  • Número de telefone
  • E-mail
  • Ocupação
  • Endereço
  • +22 mais

1 página(s) · 30 campos

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Formulário de Admissão para Terapia de Casal

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Formulário de Admissão para Terapia de Casal

Reúne os dados de contato e o histórico do relacionamento antes da primeira sessão de terapia de casal. Ajuda o terapeuta a entender as expectativas e as tentativas anteriores de cada parceiro para resolver os conflitos.

O que inclui

  • Nome do Parceiro 1
  • Nome do Parceiro 2
  • Telefone do Parceiro 1
  • Telefone do Parceiro 2
  • E-mail do Parceiro 1
  • E-mail do Parceiro 2
  • Endereço
  • Há quanto tempo estão juntos?
  • +4 mais

1 página(s) · 12 campos

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Formulário de Admissão para Tratamento Quiroprático

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Formulário de Admissão para Tratamento Quiroprático

Reúne o histórico de saúde, os sintomas e os dados de contato de um novo paciente antes do início do tratamento quiroprático.

O que inclui

  • Data
  • Nome completo
  • Data de nascimento
  • Número de telefone
  • E-mail
  • Endereço
  • 1. Áreas de desconforto ou dor
  • 2. Início do desconforto ou da dor
  • +22 mais

4 página(s) · 30 campos

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Formulário de Agendamento da Vacina contra a COVID-19

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Formulário de Agendamento da Vacina contra a COVID-19

Consultórios médicos usam este formulário para agendar consultas de vacinação contra a COVID-19 e coletar informações demográficas e profissionais relevantes do paciente.

O que inclui

  • Agendamento
  • Nome
  • E-mail
  • Número de telefone
  • CEP
  • Data de nascimento
  • Qual é o gênero atribuído a você no nascimento?
  • Qual é o seu gênero atual?
  • +15 mais

1 página(s) · 23 campos

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Formulário de Agendamento de Acupuntura

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Formulário de Agendamento de Acupuntura

Agende sua sessão de acupuntura em poucos minutos informando seus dados de contato e o horário desejado.

O que inclui

  • Nome completo
  • E-mail
  • Número de telefone
  • Endereço
  • Horário da consulta
  • Observações adicionais

1 página(s) · 6 campos

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Formulário de Agendamento de Ambulância

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Formulário de Agendamento de Ambulância

Agende o transporte de ambulância não emergencial para um paciente, informando os locais de coleta e destino, as necessidades de mobilidade e os serviços médicos especiais necessários.

O que inclui

  • Nome do paciente
  • Data de nascimento
  • Sexo
  • Endereço residencial
  • Telefone de contato do paciente ou cuidador
  • O transporte é do tipo
  • Data e hora do transporte
  • Data de início da reserva
  • +14 mais

1 página(s) · 22 campos

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Formulário de Agendamento de Consulta Médica

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Formulário de Agendamento de Consulta Médica

Um formulário de agendamento que pacientes usam para solicitar ou marcar uma consulta com um médico em uma clínica.

O que inclui

  • Nome do paciente
  • E-mail
  • Número de telefone
  • Motivo da consulta
  • Com qual médico você deseja marcar a consulta?
  • Selecione uma data e horário para a consulta

1 página(s) · 6 campos

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Formulário de Agendamento de Consultas Médicas

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Formulário de Agendamento de Consultas Médicas

Os pacientes utilizam este formulário para agendar uma consulta com o consultório, compartilhando seus dados de contato, situação do plano de saúde e quaisquer dúvidas.

O que inclui

  • Nome
  • Número de Telefone
  • E-mail
  • Solicitação de Consulta
  • Você tem plano de saúde?
  • Qual é a sua operadora de plano de saúde?
  • Você é um paciente novo?
  • Algum comentário ou dúvida?

1 página(s) · 8 campos

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Formulário de Agendamento de Exame de Sangue

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Formulário de Agendamento de Exame de Sangue

Permite que os pacientes agendem um horário no laboratório informando o tipo de exame de sangue e o horário de preferência.

O que inclui

  • Nome Completo
  • Endereço de E-mail
  • Número de Telefone
  • Data Preferida para o Agendamento
  • Horário Preferido para o Agendamento
  • Tipo de Exame de Sangue
  • Comentários Adicionais

1 página(s) · 7 campos

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Formulário de Agendamento de Tratamento Quiroprático

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Formulário de Agendamento de Tratamento Quiroprático

Permite que os pacientes agendem uma consulta de tratamento quiroprático informando seus dados de contato e o horário preferido.

O que inclui

  • Nome completo
  • Número de telefone
  • E-mail
  • Agendamento

1 página(s) · 4 campos

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Formulário de Agendamento e Triagem para Contracepção

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Formulário de Agendamento e Triagem para Contracepção

Reúne o histórico médico e as preferências da paciente antes da consulta de contracepção para agilizar o atendimento.

O que inclui

  • Nome completo
  • Data de nascimento
  • Data de hoje
  • E-mail
  • Número de telefone
  • Médico de atenção primária ou de saúde da mulher
  • Informações de contato do médico
  • Um resumo da sua consulta será enviado ao seu médico, se você autorizar
  • +32 mais

1 página(s) · 40 campos

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Formulário de Alta Contra Recomendação Médica

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Formulário de Alta Contra Recomendação Médica

Documento que o paciente assina para deixar o estabelecimento de saúde contra a recomendação médica, registrando os riscos explicados pela equipe.

O que inclui

  • Nome do paciente
  • Nome do médico
  • Recomendação médica do médico
  • Riscos médicos
  • Benefícios médicos
  • Data de hoje
  • Assinatura do paciente
  • Assinatura do médico
  • +2 mais

1 página(s) · 10 campos

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Formulário de alta hospitalar

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Formulário de alta hospitalar

Documente tudo o que o paciente precisa ao deixar a unidade: data de internação, sintomas iniciais, diagnóstico, tratamentos realizados, resultados de exames e plano de acompanhamento. O médico responsável assina para que o resumo corresponda ao prontuário.

O que inclui

  • Resumo de alta
  • Nome do paciente
  • Número de telefone:
  • Médico responsável
  • Nome da unidade
  • Data de término dos serviços
  • Itens que devem estar resolvidos antes da alta (verifique se as informações a seguir constam no prontuário, quando aplicável)
  • Relato clínico da alta
  • +13 mais

2 página(s) · 21 campos

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Formulário de Alta Hospitalar COVID-19

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Formulário de Alta Hospitalar COVID-19

Um registro clínico que documenta a alta, transferência ou óbito de um paciente com COVID-19, incluindo complicações, tratamentos e medicamentos administrados durante a internação.

O que inclui

  • ID do hospital
  • Tipo
  • Data de alta/transferência/óbito
  • Nome do paciente
  • Data de nascimento
  • O paciente apresentou alguma das seguintes complicações durante a internação?
  • Foram testados outros patógenos durante a internação?
  • Se houver, forneça mais detalhes
  • +11 mais

1 página(s) · 19 campos

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Formulário de Alta Hospitalar por COVID-19

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Formulário de Alta Hospitalar por COVID-19

Este formulário documenta o processo de alta de um paciente tratado por COVID-19, registrando diagnóstico, tratamento recebido e plano de acompanhamento.

O que inclui

  • Número de identificação do paciente
  • Nome do paciente
  • Médico responsável
  • Número de telefone
  • Data em que os serviços devem terminar
  • Nome da unidade
  • Itens que devem estar previstos antes da alta (verifique se as seguintes informações estão documentadas no prontuário, se aplicável)
  • Saudação
  • +15 mais

2 página(s) · 23 campos

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Formulário de Análise Alimentar

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Formulário de Análise Alimentar

Ajuda nutricionistas e profissionais de saúde a reunir em um só lugar os hábitos alimentares, preferências e objetivos de um paciente.

O que inclui

  • Nome completo
  • Data de nascimento
  • Gênero
  • E-mail
  • Número de telefone
  • Condições de saúde atuais
  • Medicamentos
  • Refeições típicas do dia
  • +9 mais

1 página(s) · 17 campos

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Formulário de Análise de Diabetes

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Formulário de Análise de Diabetes

Reúna os dados de contato e o histórico médico de um paciente para apoiar a avaliação inicial de diabetes.

O que inclui

  • Nome completo
  • E-mail
  • Data de nascimento
  • Você tem diabetes?
  • Há diabetes na sua família?
  • Quais complicações você teve por causa da diabetes?

1 página(s) · 6 campos

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Formulário de animal de apoio emocional

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Formulário de animal de apoio emocional

Reúne os dados necessários para registrar um animal de apoio emocional: informações do solicitante, nome e espécie do animal e uma fotografia. Facilita o processo para que as pessoas possam manter seu companheiro em casa.

O que inclui

  • Seu nome:
  • Seu endereço de e-mail:
  • Nome do responsável (opcional):
  • Nome do animal:
  • Espécie do animal:
  • Foto do animal:

1 página(s) · 6 campos

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Formulário de Assentimento Infantil

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Formulário de Assentimento Infantil

Um formulário que explica a uma criança, em linguagem adequada à sua idade, do que se trata um estudo de pesquisa e registra seu assentimento para participar.

O que inclui

  • Nome completo da criança
  • Idade da criança
  • Nome completo do pai, mãe ou responsável
  • Telefone de contato do pai, mãe ou responsável
  • Entendo que estou sendo convidado(a) a participar de um estudo de pesquisa. Recebi explicações sobre o que é o estudo e o que minha participação envolve. Entendo que minha participação é voluntária e que posso optar por não participar ou interromper minha participação a qualquer momento.
  • Fui informado(a) de que minhas respostas serão mantidas em sigilo e que minha identidade não será revelada em nenhum relatório do estudo.
  • Entendo que posso fazer perguntas sobre o estudo a qualquer momento e que posso conversar com meu pai, mãe ou responsável sobre minha decisão de participar.
  • Você concorda em participar deste estudo?
  • +4 mais

1 página(s) · 12 campos

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Formulário de Atestado Médico

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Formulário de Atestado Médico

Um registro médico que médicos emitem para certificar que um paciente precisa se ausentar do trabalho ou da escola.

O que inclui

  • Nome do médico
  • Cargo/Especialidade
  • Nome da clínica ou hospital
  • Número de telefone
  • Endereço
  • Nome do paciente
  • Gênero
  • Idade
  • +9 mais

1 página(s) · 17 campos

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Formulário de Atestado Odontológico

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Formulário de Atestado Odontológico

Gere um atestado de ausência escolar para uma consulta odontológica, com os dados do paciente e da clínica.

O que inclui

  • Tipo de instituição que emite o atestado
  • Nome da instituição
  • Endereço
  • Dados do dentista
  • Data do atestado
  • Nome da criança
  • Nome do responsável
  • Número de telefone
  • +2 mais

2 página(s) · 10 campos

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Formulário de Atualização de Informações do Paciente Odontológico

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Formulário de Atualização de Informações do Paciente Odontológico

Permite que um consultório odontológico mantenha atualizados os dados de contato, convênio e saúde de um paciente já cadastrado.

O que inclui

  • Nome
  • Endereço
  • Você possui plano odontológico?
  • Operadora do plano
  • Nome do segurado
  • Data de nascimento do segurado
  • Número de identificação
  • Número do grupo
  • +9 mais

1 página(s) · 17 campos

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Formulário de Atualização Diária de Status da Covid-19

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Formulário de Atualização Diária de Status da Covid-19

Registra diariamente os sintomas, viagens recentes e dados de contato de um paciente para acompanhar seu estado de saúde em relação à Covid-19.

O que inclui

  • Nome
  • Data de nascimento
  • E-mail
  • Número de telefone
  • Você teve algum dos seguintes sintomas nas últimas 48 horas?
  • Você viajou mais de 160 km (100 milhas) fora da sua área atual nas últimas 48 horas, ou para alguma área metropolitana de "alto risco" ou densamente povoada?
  • Data de hoje
  • Assinatura

1 página(s) · 8 campos

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Formulário de Autoavaliação de Coronavírus

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Formulário de Autoavaliação de Coronavírus

Um questionário de autoavaliação que ajuda os pacientes a avaliar seu risco de exposição e sintomas de COVID-19, incluindo os dados de um contato de emergência para acompanhamento.

O que inclui

  • Nome
  • E-mail pessoal
  • País de residência
  • País/localização no momento de preencher este formulário
  • Endereço residencial
  • Você esteve em algum dos países afetados pela COVID-19 nos últimos 14 dias?
  • Especifique as cidades/países visitados nos últimos 14 dias.
  • Você teve contato próximo com um caso confirmado de coronavírus?
  • +6 mais

1 página(s) · 14 campos

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Formulário de Autocertificação para a Vacina COVID-19

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Formulário de Autocertificação para a Vacina COVID-19

Permite que um solicitante autocertifique que atende aos critérios médicos de elegibilidade para receber a vacina contra a COVID-19.

O que inclui

  • Categoria de elegibilidade
  • Nome
  • E-mail
  • Número de telefone
  • Endereço
  • Data de hoje
  • Data de nascimento
  • Gênero
  • +9 mais

1 página(s) · 17 campos

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Formulário de Autodeclaração de Coronavírus

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Formulário de Autodeclaração de Coronavírus

Um formulário de autodeclaração no trabalho que os funcionários utilizam para declarar histórico de viagens, possível exposição e quaisquer sintomas de COVID-19 antes de retornar ao escritório.

O que inclui

  • Nome
  • E-mail
  • Você viajou para o exterior recentemente?
  • Nome da(s) área(s) visitada(s)
  • Datas da viagem
  • Você teve contato com pessoas infectadas, suspeitas ou diagnosticadas com COVID-19?
  • Sua relação com essas pessoas e a data do seu último contato com elas
  • Indique se você experimentou ou está experimentando o seguinte
  • +3 mais

1 página(s) · 11 campos

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Formulário de Autodeclaração de Sintomas COVID-19

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Formulário de Autodeclaração de Sintomas COVID-19

Permite que uma pessoa autodeclare se apresenta sintomas, resultado positivo recente ou contato com casos confirmados de COVID-19.

O que inclui

  • Nome completo
  • Endereço de e-mail
  • Número de telefone
  • Data de nascimento
  • Você apresentou algum dos seguintes sintomas nos últimos 14 dias? Marque todas as opções aplicáveis.
  • Você testou positivo para COVID-19 nos últimos 14 dias?
  • Você teve contato próximo com alguém que testou positivo para COVID-19 nos últimos 14 dias?
  • Você está atualmente sob ordens de quarentena ou isolamento?
  • +1 mais

1 página(s) · 9 campos

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Formulário de Autorização de Atendimento Médico para Menores

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Formulário de Autorização de Atendimento Médico para Menores

Permite que um pai, mãe ou responsável conceda a um cuidador temporário a autoridade legal para tomar decisões médicas pela criança, com data de início e término claramente definidas.

O que inclui

  • Nome completo do cuidador ao qual está sendo concedido poder temporário
  • E-mail
  • Número de telefone
  • Endereço
  • Pais/responsáveis que concedem esta autorização. Liste todos
  • O cuidador está recebendo autoridade temporária sobre as seguintes crianças
  • Poderes concedidos ao cuidador
  • Duração
  • +3 mais

1 página(s) · 11 campos

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Formulário de Autorização Médica para a Babá

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Formulário de Autorização Médica para a Babá

Autorize uma cuidadora a buscar atendimento médico de emergência para o seu filho, reunindo em um único documento os dados do médico, do convênio e as assinaturas.

O que inclui

  • Válido a partir de
  • Válido até
  • Nome da criança
  • Data de nascimento da criança
  • Sexo
  • Médico da criança
  • Telefone do médico
  • Hospital
  • +13 mais

1 página(s) · 21 campos

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Formulário de Autorização para Divulgação de Informações de Saúde Protegidas

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Formulário de Autorização para Divulgação de Informações de Saúde Protegidas

Obtém o consentimento assinado de um paciente para divulgar suas informações de saúde protegidas a um terceiro específico.

O que inclui

  • Data
  • Nome do Paciente
  • Nome do Destinatário / Responsável pelo Tratamento de Dados
  • Endereço
  • Número de Telefone
  • E-mail
  • Autorização
  • Consentimento para divulgação de informações de saúde:
  • +11 mais

1 página(s) · 19 campos

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Formulário de Autorização para Divulgação de Informações Odontológicas

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Formulário de Autorização para Divulgação de Informações Odontológicas

Autoriza um consultório odontológico a enviar os registros dentários de um paciente para outro profissional ou para uma seguradora.

O que inclui

  • Data de Nascimento
  • Nome do Paciente
  • Número de Telefone
  • E-mail
  • Enviar Registros Odontológicos Para
  • Métodos de Entrega
  • Envie uma Foto
  • Endereço para Correspondência
  • +14 mais

1 página(s) · 22 campos

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Formulário de Autorização para Lembretes de Consultas

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Formulário de Autorização para Lembretes de Consultas

Este formulário permite que um paciente ou cliente autorize a forma como deseja receber lembretes de consultas, juntamente com sua assinatura de consentimento.

O que inclui

  • Selecione como deseja receber os lembretes:
  • Nome do Paciente
  • Data de Nascimento
  • E-mail
  • Número de Telefone
  • Tenho mais de 18 anos.
  • Nome do Pai/Responsável Legal
  • Data
  • +2 mais

1 página(s) · 10 campos

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Formulário de Autorização para Liberação de Registros Odontológicos

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Formulário de Autorização para Liberação de Registros Odontológicos

Autoriza um consultório odontológico a enviar o histórico clínico de um paciente a um novo dentista ou outra parte designada.

O que inclui

  • Nome do paciente
  • Data de nascimento
  • Nome completo do dentista que será autorizado
  • Opções de entrega
  • Endereço para envio dos registros odontológicos
  • E-mail para envio dos registros odontológicos
  • Número de fax para envio dos registros odontológicos
  • Informações a serem divulgadas
  • +5 mais

1 página(s) · 13 campos

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Formulário de Autorreferência para Gravidez Inicial

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Formulário de Autorreferência para Gravidez Inicial

Reúne as informações clínicas e de contato necessárias para encaminhar uma paciente aos serviços de pré-natal nas primeiras semanas de gravidez.

O que inclui

  • Nome
  • E-mail
  • Número de Telefone
  • Data de Nascimento
  • País de Nascimento
  • Nacionalidade
  • Endereço
  • Você precisa de um intérprete?
  • +14 mais

1 página(s) · 22 campos

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Formulário de Autorrelato de Sintomas COVID-19

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Formulário de Autorrelato de Sintomas COVID-19

Usado por consultórios médicos para receber um relatório detalhado dos sintomas, condições preexistentes, dados de contato e seguro do paciente.

O que inclui

  • Quais sintomas você está sentindo no momento? (marque todos os que se aplicam)
  • Qual a gravidade destes sintomas? (1 = leve e 10 = grave)
  • Você (o paciente) tem histórico de alguma das seguintes condições médicas preexistentes?
  • Você é imunocomprometido?
  • Em que data aproximada os sintomas começaram?
  • Você está relatando sintomas para si mesmo ou para outra pessoa da sua casa?
  • Relação com a pessoa que apresenta sintomas
  • Nome
  • +20 mais

1 página(s) · 28 campos

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Formulário de Avaliação Biopsicossocial

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Formulário de Avaliação Biopsicossocial

Ajuda profissionais de saúde mental a reunir informações sobre o humor, os hábitos, o histórico familiar e o uso de substâncias do paciente antes de iniciar o tratamento.

O que inclui

  • Nome do paciente
  • Data de nascimento
  • Idade
  • Endereço de e-mail
  • Número de contato
  • Descreva seu problema, por favor.
  • Há quanto tempo você enfrenta esse problema?
  • Qual a intensidade desse problema?
  • +24 mais

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Formulário de Avaliação Clínica

Saúde
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Formulário de Avaliação Clínica

Reúna o histórico médico, familiar e pessoal de um paciente em uma única sessão para apoiar a avaliação clínica inicial.

O que inclui

  • Nome
  • Data
  • Data de nascimento
  • Estado civil
  • Nome do cônjuge
  • Número de telefone
  • Telefone alternativo (se houver)
  • Endereço residencial
  • +38 mais

1 página(s) · 46 campos

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Formulário de Avaliação Clínica Diária

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Formulário de Avaliação Clínica Diária

Um registro diário preenchido por preceptores clínicos para avaliar o desempenho e as competências de um estudante de enfermagem durante os estágios hospitalares.

O que inclui

  • Nome do Estudante
  • Nome do Preceptor
  • Nome do Curso
  • Nome do Hospital/Clínica
  • Comentários
  • Data
  • Assinatura do Preceptor
  • Assinatura do Estudante

2 página(s) · 8 campos

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Formulário de Avaliação da Dor Crônica

Saúde
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Formulário de Avaliação da Dor Crônica

Uma avaliação clínica detalhada para que médicos e pacientes documentem a intensidade, localização, causas e resposta ao tratamento da dor crônica.

O que inclui

  • Nome
  • Data de Nascimento
  • Gênero
  • Idade
  • Peso
  • Altura
  • Estado Civil
  • Ocupação
  • +31 mais

3 página(s) · 39 campos

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Formulário de Avaliação da Saúde Dentária

Saúde
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Formulário de Avaliação da Saúde Dentária

Reúna em um só registro o panorama da saúde bucal do paciente, o risco de cárie e as observações clínicas do dentista.

O que inclui

  • Nome do Paciente
  • Data de Nascimento
  • Data da Consulta Odontológica
  • Avaliação geral do risco de cárie
  • Condições Gerais de Saúde
  • Condições Gerais de Saúde
  • Condições Clínicas
  • Avaliação geral da saúde dentária em risco
  • +3 mais

1 página(s) · 11 campos

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Formulário de Avaliação de Álcool e Drogas

Saúde
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Formulário de Avaliação de Álcool e Drogas

Permite que avaliadores clínicos documentem o histórico e a situação atual do paciente para definir o plano de tratamento mais adequado.

O que inclui

  • Nome
  • Data de Nascimento
  • E-mail
  • Número de Telefone
  • Endereço
  • Ocupação
  • Gênero
  • Você já foi preso por dirigir sob efeito de álcool?
  • +11 mais

1 página(s) · 19 campos

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Formulário de avaliação de capacidade funcional

Saúde
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Formulário de avaliação de capacidade funcional

Colete o histórico médico, os hábitos e as limitações físicas de um paciente antes de avaliar sua capacidade funcional. Pensado para fisioterapeutas, médicos do trabalho e clínicas de reabilitação.

O que inclui

  • Nome completo
  • Data de nascimento
  • Gênero
  • Altura (cm)
  • Peso (kg)
  • E-mail
  • Número de telefone
  • Endereço
  • +14 mais

1 página(s) · 22 campos

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Formulário de Avaliação de Controle da Raiva

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Formulário de Avaliação de Controle da Raiva

Use este formulário para avaliar o nível de raiva de uma pessoa, seus gatilhos e as estratégias que ela aplica para controlá-la.

O que inclui

  • Nome
  • Data
  • Descreva o Evento Que Desencadeou Sua Raiva
  • Avalie Seu Nível de Raiva
  • O Que Você Estava Sentindo?
  • Quais Estratégias de Controle da Raiva Você Aplicou?
  • O Que Você Faria Diferente na Próxima Vez, Se Fizer Algo?

1 página(s) · 7 campos

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Formulário de Avaliação de Cuidadores

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Formulário de Avaliação de Cuidadores

Um formulário usado por organizações de cuidado para entender a situação, as capacidades e as necessidades de apoio de um cuidador.

O que inclui

  • Nome completo do cuidador
  • Endereço de e-mail
  • Número de telefone
  • Endereço
  • Relação com o beneficiário do cuidado
  • Há quanto tempo você atua como cuidador(a)?
  • Quais tarefas você realiza regularmente como cuidador(a)?
  • Você recebe algum apoio ou assistência na sua função de cuidador? (Marque todas as opções aplicáveis)
  • +3 mais

1 página(s) · 11 campos

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Formulário de Avaliação de Deficiência

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Formulário de Avaliação de Deficiência

Ajuda profissionais clínicos a documentar como uma condição médica afeta a capacidade de um estudante de continuar seus estudos.

O que inclui

  • Nome do Estudante
  • Número de Identificação do Estudante
  • Data de Nascimento
  • E-mail
  • Número de Telefone
  • Que tipo de deficiência o estudante possui?
  • Explicação detalhada da deficiência
  • Natureza da deficiência
  • +18 mais

1 página(s) · 26 campos

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Formulário de Avaliação de Diabetes

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Formulário de Avaliação de Diabetes

Ajude a equipe de saúde a reunir dados clínicos e de estilo de vida de um paciente em um só lugar para avaliar o risco de diabetes.

O que inclui

  • Nome completo
  • Endereço de e-mail
  • Número de telefone
  • Data de nascimento
  • Gênero
  • Altura (em cm)
  • Peso (em kg)
  • Você tem histórico familiar de diabetes?
  • +7 mais

1 página(s) · 15 campos

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Formulário de Avaliação de Discussão de Caso

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Formulário de Avaliação de Discussão de Caso

Um formulário clínico para que um avaliador pontue o desempenho de um médico residente durante uma discussão de caso, com feedback para cada critério.

O que inclui

  • Avaliação de Discussão Baseada em Casos
  • Nome do Residente
  • Nível/Ano
  • Data
  • Área de Rotação
  • Tipo de Avaliação
  • Critérios de Avaliação
  • 1. História clínica e exame físico concisos e pertinentes
  • +24 mais

4 página(s) · 32 campos

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Formulário de Avaliação de Funcionários Odontológicos

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Formulário de Avaliação de Funcionários Odontológicos

Avalie o desempenho da equipe da clínica odontológica em categorias-chave como habilidades, qualidade e assiduidade.

O que inclui

  • Nome do funcionário
  • Cargo
  • Instruções: avalie o funcionário em cada uma das categorias a seguir, utilizando a escala de avaliação fornecida.
  • Comentários
  • Comentários
  • Data
  • Avaliado por

4 página(s) · 7 campos

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Formulário de Avaliação de Instituição de Cuidados

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Formulário de Avaliação de Instituição de Cuidados

Uma lista de verificação que residentes, familiares ou auditores utilizam para avaliar uma instituição de cuidados ou casa de repouso quanto a certificação, operações, liderança e segurança, além de anexar documentos de apoio e comentários escritos.

O que inclui

  • Nome da Instituição
  • Endereço
  • Certificação e Documentação
  • Operações
  • Liderança e Suporte
  • Saúde, Segurança e Ambiente
  • Envie aqui os documentos de apoio
  • Envie aqui as imagens relacionadas
  • +2 mais

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