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Formulário de Registro de Presença Covid-19

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Formulário de Registro de Presença Covid-19

Permite que um consultório médico mantenha um registro rápido dos pacientes que comparecem às consultas agendadas durante a pandemia de Covid-19.

O que inclui

  • Data
  • Nome
  • Hora
  • Número de telefone

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Formulário de Registro de Pressão Arterial

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Formulário de Registro de Pressão Arterial

Registre diariamente a pressão arterial de um paciente e deixe constância de quem supervisionou cada leitura.

O que inclui

  • Nome da Unidade/Departamento
  • Data
  • Nome Completo do Paciente
  • Pressão Arterial
  • Nome Completo do Supervisor
  • Assinatura

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Formulário de Registro de Tratamento com Toxina Botulínica

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Formulário de Registro de Tratamento com Toxina Botulínica

Documente cada sessão de tratamento com toxina botulínica, incluindo os produtos utilizados, a evolução da pele e fotos de antes e depois.

O que inclui

  • Nome
  • E-mail
  • Endereço
  • Data de nascimento
  • Há histórico de cirurgia facial?
  • Se a sua resposta for "Sim", descreva os detalhes:
  • Há histórico recente de trauma na cabeça ou no rosto?
  • Se a sua resposta for "Sim", descreva os detalhes:
  • +10 mais

1 página(s) · 18 campos

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Formulário de Registro para Teste de COVID-19

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Formulário de Registro para Teste de COVID-19

Reúne dados pessoais, histórico de alergias e sintomas atuais para registrar um paciente antes da realização do teste de COVID-19.

O que inclui

  • Nome
  • Endereço
  • E-mail
  • Número de telefone
  • Gênero
  • Altura
  • Peso
  • Você tem alguma alergia a medicamentos?
  • +22 mais

3 página(s) · 30 campos

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Formulário de Relato de Caso de Coronavírus

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Formulário de Relato de Caso de Coronavírus

Um formulário estruturado para documentar um caso suspeito de COVID-19, com os dados de quem reporta e da pessoa reportada.

O que inclui

  • Nome de quem reporta
  • Telefone de quem reporta
  • Nome da pessoa reportada
  • Telefone da pessoa reportada
  • Data e hora do relato
  • Quando você suspeitou pela primeira vez?
  • Por que você está reportando esta pessoa?
  • Comentários

1 página(s) · 8 campos

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Formulário de Relato de Mordida de Animal

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Formulário de Relato de Mordida de Animal

Documente oficialmente incidentes de mordidas de animais, incluindo dados da vítima, do animal e do atendimento médico prestado.

O que inclui

  • Data do Relatório
  • Quem Está Relatando?
  • Unidade de Saúde
  • Nome da Unidade
  • Nome de Quem Relata
  • Contato de Quem Relata
  • Data da Mordida
  • Hora da Mordida
  • +18 mais

1 página(s) · 26 campos

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Formulário de Relatório de Atendimento ao Paciente em Ambulância

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Formulário de Relatório de Atendimento ao Paciente em Ambulância

Permite que os paramédicos registrem os dados do paciente, o histórico médico e os procedimentos realizados durante o transporte, criando um registro claro de cada atendimento de ambulância.

O que inclui

  • Nome do paciente
  • Data de nascimento
  • Sexo
  • Número de contato
  • Queixa principal
  • Histórico médico
  • Procedimentos realizados
  • Assinatura

1 página(s) · 8 campos

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Formulário de Relatório de Incidente Crítico

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Formulário de Relatório de Incidente Crítico

Este formulário permite que a equipe documente de forma estruturada um incidente crítico ocorrido nas instalações, incluindo a resposta inicial, a análise de causa raiz e as ações corretivas adotadas.

O que inclui

  • Data e hora do incidente
  • Local (onde o incidente ocorreu dentro da instalação)
  • Membro da equipe
  • Natureza do incidente (breve descrição do que aconteceu)
  • Pessoas envolvidas (identificação dos envolvidos, incluindo visitantes, equipe e testemunhas)
  • Impacto no visitante (descrição de qualquer dano ou dano potencial ao visitante)
  • Impacto na equipe (descrição de qualquer dano ou dano potencial à equipe)
  • Primeira resposta (ações tomadas imediatamente após o incidente)
  • +17 mais

1 página(s) · 25 campos

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Formulário de Renúncia de Consentimento do Cliente

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Formulário de Renúncia de Consentimento do Cliente

Reúna a renúncia de responsabilidade assinada do cliente, incluindo uma breve avaliação do estado de saúde antes de iniciar o atendimento.

O que inclui

  • Nome da Clínica
  • Declaração de Renúncia
  • Você possui alguma condição médica grave ou preocupante? (incluindo automutilação ou comportamento suicida)
  • Declaração de Acordo
  • Assinatura
  • Nome do Cliente
  • Data
  • Notas Adicionais

1 página(s) · 8 campos

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Formulário de Resolução de Conflitos

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Formulário de Resolução de Conflitos

Permite que a equipe de um consultório médico avalie com que frequência enfrenta interações difíceis com pacientes e se um protocolo específico de resolução de conflitos seria útil.

O que inclui

  • Quantas vezes por mês você encontra um paciente com comportamento agressivo?
  • Com que frequência um paciente insatisfeito ou agressivo faz você se sentir perturbado(a) ou afeta o restante do seu dia de trabalho?
  • Frequência de situações de conflito
  • Você acha que seria útil ter um plano de ação específico do consultório para resolução de conflitos?
  • Se tiver comentários adicionais ou sugestões sobre como elaborar um bom plano de resolução de conflitos para o consultório, escreva-os abaixo. Obrigado.

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Formulário de Sinistro Odontológico

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Formulário de Sinistro Odontológico

Reúne os dados do paciente, do tratamento e do dentista necessários para processar um sinistro do plano odontológico.

O que inclui

  • Nome
  • Data de nascimento
  • Endereço
  • Número de telefone
  • E-mail
  • Operadora do plano
  • Descrição do tratamento
  • Código(s) CPT
  • +13 mais

1 página(s) · 21 campos

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Formulário de Solicitação de Autorização Cardíaca

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Formulário de Solicitação de Autorização Cardíaca

Reúne o histórico cardiovascular do paciente e os detalhes do procedimento previsto para que um médico avalie se pode conceder a autorização.

O que inclui

  • Nome do paciente
  • Data de nascimento
  • Endereço de e-mail
  • Número de telefone
  • Endereço
  • Motivo da solicitação de autorização cardíaca
  • Descreva brevemente o procedimento médico ou atividade que exige autorização cardíaca
  • Você já foi diagnosticado(a) com alguma das seguintes condições? (Marque todas as que se aplicam)
  • +10 mais

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Formulário de Solicitação de Certificação

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Formulário de Solicitação de Certificação

Permite que estudantes de medicina solicitem a certificação de sua formação acadêmica junto a uma organização médica profissional.

O que inclui

  • Nome Completo
  • E-mail
  • Telefone
  • Tipo de Certificação
  • Descrição da Certificação
  • Anexos

1 página(s) · 6 campos

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Formulário de Solicitação de Conselheiro

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Formulário de Solicitação de Conselheiro

Permite que um cliente solicite uma consulta com um conselheiro, informando seus dados de contato, o motivo da consulta e o horário preferido.

O que inclui

  • Preencha o formulário abaixo para solicitar uma consulta com um de nossos conselheiros
  • Número de Identidade
  • Nome
  • Número de Telefone
  • E-mail
  • Como podemos ajudá-lo?
  • Consulta
  • Como você deseja que entremos em contato?

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Formulário de Solicitação de Contraceptivos

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Formulário de Solicitação de Contraceptivos

Permite que um paciente solicite uma receita de contraceptivos informando seu histórico de saúde, método atual e quaisquer efeitos colaterais apresentados.

O que inclui

  • Nome do paciente
  • Data de nascimento do paciente
  • Telefone do paciente
  • Selecione o tipo sanguíneo
  • Altura do paciente (cm)
  • Peso do paciente (kg)
  • Que método contraceptivo você utiliza atualmente?
  • Você fuma?
  • +5 mais

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Formulário de Solicitação de Informações de Contato

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Formulário de Solicitação de Informações de Contato

Clínicas e hospitais usam este formulário para reunir os dados de contato dos pacientes de forma rápida e organizada.

O que inclui

  • Nome
  • Telefone residencial
  • Telefone comercial
  • Telefone celular
  • E-mail
  • Endereço
  • Contato de emergência
  • Telefone preferido para contato

1 página(s) · 8 campos

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Formulário de Solicitação de Serviço de Ambulância

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Formulário de Solicitação de Serviço de Ambulância

Permite que organizações solicitem cobertura de ambulância para um evento, informando o número de participantes, fatores de risco médico e o período de serviço necessário.

O que inclui

  • Nome do solicitante
  • Número de telefone
  • Para que tipo de evento ou organização você está solicitando o serviço de ambulância? Descreva em detalhes
  • Número aproximado de pessoas que estarão na organização
  • Você está solicitando uma única ambulância ou várias?
  • Haverá algum grupo de pessoas com risco médico?
  • Especifique o grupo de risco
  • Data e hora de início do serviço solicitado
  • +1 mais

1 página(s) · 9 campos

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Formulário de Solicitação de Serviço de Ambulância

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Formulário de Solicitação de Serviço de Ambulância

Solicite cobertura de ambulância de plantão para um evento compartilhando os dados de contato do organizador, a logística do evento e as considerações de saúde ou segurança no local.

O que inclui

  • Dados do Organizador
  • Nome da Organização
  • Endereço da Organização
  • Pessoa de Contato
  • Número de Telefone
  • Número de Telefone Alternativo
  • E-mail
  • Detalhes do Evento
  • +7 mais

3 página(s) · 15 campos

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Formulário de Solicitação de Teste de COVID-19

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Formulário de Solicitação de Teste de COVID-19

Permite que uma unidade de saúde receba solicitações de teste de COVID-19, incluindo sintomas, histórico de exposição e resultados de testes anteriores.

O que inclui

  • Nome
  • Idade
  • Gênero
  • Data de nascimento
  • Número de telefone
  • E-mail
  • Endereço
  • Raça/Etnia
  • +19 mais

1 página(s) · 27 campos

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Formulário de Solicitação de Teste RT-PCR COVID-19

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Formulário de Solicitação de Teste RT-PCR COVID-19

Permite que pacientes agendem um teste RT-PCR de COVID-19 informando seus dados pessoais, motivo do teste e um horário disponível.

O que inclui

  • Data
  • Nome do paciente
  • Data de nascimento
  • Gênero
  • Número de telefone
  • E-mail
  • Endereço
  • Motivo do teste
  • +3 mais

1 página(s) · 11 campos

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Formulário de Solicitação de Vacinação contra a COVID-19

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Formulário de Solicitação de Vacinação contra a COVID-19

Este formulário permite que os pacientes solicitem um agendamento de vacinação contra a COVID-19, ao mesmo tempo em que coleta informações médicas relevantes para avaliar sua elegibilidade.

O que inclui

  • Nome
  • E-mail
  • Número de telefone
  • Você está grávida, amamentando ou planeja engravidar nos próximos três meses?
  • Você realizou algum tratamento de raio-X nos últimos 3 meses?
  • Você está atualmente em tratamento com medicamentos?
  • Você tem alergias ou hipersensibilidade a ovos, alguma vacina conhecida, medicamentos, insetos, frutos do mar, etc.?
  • Forneça detalhes sobre suas alergias ou hipersensibilidade
  • +6 mais

1 página(s) · 14 campos

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Formulário de Solicitação para Prestador de Cuidados

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Formulário de Solicitação para Prestador de Cuidados

Uma solicitação de várias páginas para novos pacientes que um consultório de saúde utiliza para reunir dados de contato e de emergência, preferência de pagamento, histórico de saúde e hábitos, terminando com um consentimento assinado pelo paciente ou por um responsável legal.

O que inclui

  • Nome Completo
  • Número de Telefone
  • Endereço
  • Data de Nascimento
  • Gênero
  • Empregador
  • E-mail
  • Ocupação
  • +36 mais

8 página(s) · 44 campos

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Formulário de Supervisão Clínica

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Formulário de Supervisão Clínica

Ajuda os supervisores a avaliar o desempenho de um gestor de casos e registrar as recomendações da sessão de supervisão.

O que inclui

  • Data
  • Horário da supervisão
  • Nome do supervisor
  • Nome do gestor de casos
  • O funcionário esteve presente e pontual em todos os turnos/compromissos?
  • Houve algum incidente envolvendo o funcionário? Em caso afirmativo, descreva nos comentários adicionais abaixo.
  • Você se comunica com os coaches pares de maneira adequada?
  • Você está lidando com a documentação de forma adequada? (registro de avaliações, ligações a pares, etc.)
  • +8 mais

1 página(s) · 16 campos

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Formulário de Teste de Covid

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Formulário de Teste de Covid

Reúne os dados pessoais, demográficos e do seguro de saúde de um paciente antes da realização de um teste de Covid, junto com as assinaturas do profissional e do paciente.

O que inclui

  • Nome
  • Endereço
  • Número de telefone
  • E-mail
  • Data de nascimento
  • Sexo
  • Você viajou recentemente?
  • Você teve algum destes sintomas nos últimos 14 dias?
  • +14 mais

3 página(s) · 22 campos

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Formulário de Transferência de Ambulância

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Formulário de Transferência de Ambulância

Registre os dados do paciente, os locais de retirada e entrega, e o motivo da transferência sempre que um paciente for movido entre unidades médicas de ambulância.

O que inclui

  • Nome do Paciente
  • Data de Nascimento
  • Sexo do Paciente
  • Motivo da Transferência
  • Data e Hora da Retirada
  • Sala/Local de Retirada
  • Telefone de Retirada
  • Endereço de Retirada
  • +6 mais

1 página(s) · 14 campos

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Formulário de Triagem de Colesterol

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Formulário de Triagem de Colesterol

Registra os níveis de colesterol de um paciente durante uma consulta clínica, junto com os medicamentos utilizados, para acompanhar a saúde cardiovascular.

O que inclui

  • Nome do Paciente:
  • Centro Médico:
  • Níveis de Colesterol Medidos Por:
  • Data e Hora:
  • Colesterol Total (mg/dL):
  • HDL (mg/dL):
  • LDL (mg/dL):
  • Triglicerídeos (mg/dL):
  • +2 mais

1 página(s) · 10 campos

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Formulário de Triagem de Coronavírus

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Formulário de Triagem de Coronavírus

Uma ferramenta clínica de admissão que avalia os pacientes quanto a sintomas e risco de exposição à COVID-19 antes de uma consulta presencial ou de telemedicina.

O que inclui

  • Nome completo
  • Número de telefone
  • Número do prontuário
  • Você tem algum dos seguintes sintomas?
  • Você teve contato nos últimos 14 dias com alguém que apresenta esses sintomas?
  • Você teve contato com alguém que posteriormente testou positivo para COVID-19?
  • Você viajou para o exterior nos últimos 1-2 meses? Para onde?
  • Motivo da consulta:
  • +2 mais

1 página(s) · 10 campos

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Formulário de Triagem de COVID-19 para Consultórios Odontológicos

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Formulário de Triagem de COVID-19 para Consultórios Odontológicos

Aplique um questionário rápido sobre sintomas e exposição antes que o paciente entre no consultório odontológico.

O que inclui

  • Nome
  • Endereço
  • Telefone Principal
  • Telefone Alternativo
  • E-mail
  • Estas perguntas devem ser respondidas honestamente, sob pena de lei. Uma resposta SIM não o exclui do tratamento. Responda SIM ou NÃO a cada uma das perguntas a seguir:
  • Explique quaisquer respostas SIM na caixa abaixo:
  • Assinatura: Ao digitar seu nome na caixa abaixo, você reconhece que as respostas fornecidas são verdadeiras e precisas, segundo o seu conhecimento:

1 página(s) · 8 campos

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Formulário de Triagem de Demência

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Formulário de Triagem de Demência

Reúne dados pessoais e de contato junto com perguntas-chave sobre memória, orientação e comportamento para ajudar a identificar possíveis sinais iniciais de demência.

O que inclui

  • Nome Completo
  • Data de Nascimento
  • Gênero
  • Número de Contato
  • Endereço de E-mail
  • Você Tem Histórico de Perda de Memória?
  • Você Já Sentiu Confusão ou Desorientação?
  • Você Tem Dificuldade para Resolver Problemas ou Planejar?
  • +5 mais

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Formulário de Triagem de Diabetes

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Formulário de Triagem de Diabetes

Ajuda a equipe de saúde a identificar precocemente pacientes com risco de desenvolver diabetes.

O que inclui

  • Nome completo
  • E-mail
  • Telefone
  • Data de nascimento
  • Gênero
  • Histórico familiar de diabetes
  • Você já foi diagnosticado com diabetes?
  • Altura (em cm)
  • +7 mais

1 página(s) · 15 campos

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Formulário de Triagem de Saúde para Campistas de Acampamento Diurno

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Formulário de Triagem de Saúde para Campistas de Acampamento Diurno

Verifica o estado de saúde, o histórico de viagens e a vacinação de um campista antes de participar das atividades do acampamento diurno.

O que inclui

  • Nome
  • Data de Nascimento
  • Gênero
  • Endereço
  • E-mail
  • Número de Telefone
  • Nome da Escola
  • Série Escolar
  • +15 mais

1 página(s) · 23 campos

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Formulário de Triagem Odontológica

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Formulário de Triagem Odontológica

Ajuda os profissionais de odontologia a avaliar rapidamente a saúde bucal e as necessidades de um paciente antes da consulta.

O que inclui

  • Nome completo
  • Data de nascimento
  • Número de telefone
  • Endereço de e-mail
  • Endereço
  • Nome do contato de emergência
  • Telefone do contato de emergência
  • Você está sentindo algum destes problemas dentários atualmente? (Marque todos que se aplicam)
  • +7 mais

1 página(s) · 15 campos

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Formulário de Triagem para COVID-19

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Formulário de Triagem para COVID-19

Este formulário ajuda a equipe médica a avaliar rapidamente os sintomas e fatores de risco de um paciente para priorizar o atendimento conforme a gravidade do caso suspeito de COVID-19.

O que inclui

  • Nome
  • Idade
  • Gênero
  • Data de nascimento
  • Número de telefone
  • E-mail
  • Endereço
  • Número do plano de saúde
  • +27 mais

1 página(s) · 35 campos

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Formulario de Troca de Medico

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Formulario de Troca de Medico

Ajuda um paciente a notificar formalmente a troca para um novo medico, incluindo os dados do novo profissional e os documentos necessarios para a transferencia.

O que inclui

  • Nome do paciente
  • Data de nascimento
  • Genero
  • Endereco
  • Nome do medico
  • Endereco do medico
  • Documentos do paciente
  • Eu, abaixo assinado, concordo com a seguinte declaracao:
  • +2 mais

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Formulário de Verificação da Ambulância

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Formulário de Verificação da Ambulância

Uma lista de verificação pré-turno para que as equipes de ambulância confirmem o estado do veículo, o equipamento a bordo e os suprimentos médicos antes de um chamado.

O que inclui

  • Número da Ambulância
  • Data e Hora
  • Nível de Combustível
  • Novo Dano
  • Carregamento de Doca Conectado
  • Caminhão Limpo
  • Padrões Gerais do Veículo
  • Bolsa Técnica (Separada do Veículo)
  • +13 mais

1 página(s) · 21 campos

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Formulário de Verificação de Seguro Odontológico

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Formulário de Verificação de Seguro Odontológico

Documente passo a passo a cobertura, franquias e prazos de carência de um plano odontológico antes do início do tratamento.

O que inclui

  • Nome do Paciente
  • Data de Nascimento
  • Relação com o Titular
  • Nome
  • Data de Nascimento
  • Companhia de Seguros
  • Número de Telefone
  • Endereço
  • +26 mais

1 página(s) · 34 campos

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Formulário Diário de Triagem de Saúde COVID-19

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Formulário Diário de Triagem de Saúde COVID-19

Uma autoavaliação diária rápida para que funcionários, estudantes ou visitantes relatem sintomas e fatores de risco antes de entrar nas instalações.

O que inclui

  • Nome
  • Data:
  • Hora:
  • Funcionário responsável pela triagem
  • Febre nas últimas 24 horas?
  • Tosse/Espirros?
  • Dor de garganta?
  • Falta de ar?
  • +4 mais

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Formulário HIPAA para Consultórios Odontológicos

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Formulário HIPAA para Consultórios Odontológicos

Registre por escrito a autorização do paciente para que o consultório trate suas informações pessoais de saúde conforme as normas de privacidade.

O que inclui

  • Aviso de Privacidade
  • Nome do Paciente
  • Data de Nascimento
  • Assinatura do Paciente

1 página(s) · 4 campos

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Formulário Médico da Creche

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Formulário Médico da Creche

Reúna o histórico médico da criança e os dados de um contato responsável adicional para a equipe da creche manter em arquivo.

O que inclui

  • Nome Completo
  • Data de Nascimento
  • Endereço
  • Número de Telefone
  • Data de Início do Serviço de Creche
  • Data de Término do Serviço de Creche
  • Informações Detalhadas (Condições Médicas, Comportamento, etc.)
  • Nome Completo
  • +5 mais

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Formulário Semanal de Check-in de Saúde do Cliente

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Formulário Semanal de Check-in de Saúde do Cliente

Registre semanalmente o peso, o sono, os hábitos e quaisquer sintomas incomuns para acompanhar a condição física de um paciente ou colaborador.

O que inclui

  • Data e Hora do Check-In
  • Nome do Paciente
  • Idade
  • Gênero
  • Número de Telefone
  • E-mail
  • Endereço
  • Altura (cm)
  • +14 mais

1 página(s) · 22 campos

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Histórico Odontológico

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Histórico Odontológico

Reúna em um só lugar o histórico odontológico e médico de um paciente, além de hábitos que possam influenciar o tratamento.

O que inclui

  • Nome do Paciente
  • Questionário Odontológico
  • Nome do Dentista Anterior
  • Última Visita
  • Última Limpeza
  • Questionário Médico
  • Você tem alguma outra doença/condição não mencionada acima?
  • Você usa drogas recreativas?
  • +4 mais

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Lista de Espera para Consulta de Atenção Primária Direta

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Lista de Espera para Consulta de Atenção Primária Direta

Reúna os dados de contato de pacientes interessados em ingressar em uma clínica de atenção primária direta e adicione-os à lista de espera de novos membros.

O que inclui

  • Nome completo
  • Número de telefone
  • E-mail
  • Como você ficou sabendo de nós?
  • Outro (especifique)
  • Conte-nos um pouco sobre você, suas necessidades médicas e por que gostaria de se tornar membro da nossa clínica:
  • Ao enviar este formulário, você concorda em receber nosso boletim informativo e ser contatado por e-mail ou telefone quando as inscrições forem reabertas. Você consente?

1 página(s) · 7 campos

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Lista de Verificação de Inspeção do DEA

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Lista de Verificação de Inspeção do DEA

Ajuda a equipe responsável a registrar a inspeção periódica de cada desfibrilador externo automático do local.

O que inclui

  • Modelo do DEA
  • Número de série
  • Data e hora da inspeção
  • Localização do DEA
  • Nome do inspetor
  • Verifique o funcionamento do DEA, marcando tudo o que funciona corretamente
  • Os eletrodos estão dentro do estojo do DEA?
  • Data de validade dos eletrodos
  • +8 mais

1 página(s) · 16 campos

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Lista de Verificação de Inventário Clínico e Termo de Acordo

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Lista de Verificação de Inventário Clínico e Termo de Acordo

Registre a contagem de inventário de uma clínica junto com as assinaturas de conformidade da equipe responsável.

O que inclui

  • Nome
  • Assinatura
  • Data
  • Comentários adicionais
  • Assinatura
  • Data

2 página(s) · 6 campos

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Lista de Verificação de Sintomas Diários

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Lista de Verificação de Sintomas Diários

Uma lista de verificação diária que permite a pacientes e à equipe clínica registrar os sintomas presentes, apoiando a detecção precoce e o acompanhamento contínuo.

O que inclui

  • Nome
  • Data
  • Por favor, revise a seguinte lista de sintomas
  • Você tem algum dos seguintes sintomas?
  • Não apresento nenhum dos sintomas mencionados acima
  • Assinatura

1 página(s) · 6 campos

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Modelo de Contrato de Serviços de Aconselhamento

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Modelo de Contrato de Serviços de Aconselhamento

Formalize o acordo entre um cliente e seu conselheiro ou terapeuta, registrando os termos aceitos por ambas as partes.

O que inclui

  • Contrato de Serviços de Aconselhamento
  • Nome do cliente
  • Assinado pelo cliente
  • Data
  • Nome do conselheiro
  • Assinado pelo conselheiro
  • Data
  • Ambas as partes concordam com os termos descritos neste contrato de aconselhamento

1 página(s) · 8 campos

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Modelo de Formulário de Avaliação Alimentar

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Modelo de Formulário de Avaliação Alimentar

Reúne de forma organizada o histórico alimentar completo de uma pessoa, desde alergias até o nível de atividade física.

O que inclui

  • Nome completo
  • Data de nascimento
  • Gênero
  • Endereço de e-mail
  • Número de telefone
  • Endereço
  • Você segue uma dieta específica?
  • Se sim, especifique qual
  • +9 mais

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Modelo de Formulário de Relatório de Caso

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Saúde

Modelo de Formulário de Relatório de Caso

Um modelo clínico completo para registrar os dados demográficos, antecedentes, exame físico e diagnóstico de um paciente durante o atendimento.

O que inclui

  • Nome do Médico
  • Data
  • Nome
  • Idade
  • Data de Nascimento
  • Gênero
  • Número de Telefone
  • E-mail
  • +24 mais

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Modelo de notas de progresso do cliente

Saúde
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Modelo de notas de progresso do cliente

Um modelo estruturado que um terapeuta utiliza para documentar o humor, a evolução e as intervenções de cada sessão com um cliente.

O que inclui

  • Nome do cliente:
  • Data da sessão:
  • Tipo de sessão:
  • Código de serviço:
  • Apresentação do cliente:
  • Afeto:
  • Humor:
  • Interpessoal:
  • +22 mais

1 página(s) · 30 campos

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Modelo de Pontuação de Aptidão Cerebral

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Modelo de Pontuação de Aptidão Cerebral

Uma autoavaliação rápida que combina sono, estresse, atividade física e memória para gerar uma pontuação geral de saúde cerebral.

O que inclui

  • Data
  • Nome
  • Qual é a sua idade?
  • Gênero
  • IMC (Índice de Massa Corporal)
  • Sobre como você tem se sentido na última semana
  • Hábitos saudáveis (últimos 7 dias)
  • Indique em quantos dos últimos 7 dias cada hábito se aplicou
  • +9 mais

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Modelo de Reunião de Plano de Cuidados

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Modelo de Reunião de Plano de Cuidados

Um modelo estruturado que a equipe de saúde utiliza durante uma reunião de planejamento de cuidados para registrar as alergias, necessidades, metas e capacidades do paciente em comunicação, nutrição e mobilidade, permitindo à equipe acordar um plano de cuidados personalizado.

O que inclui

  • Data e Hora
  • Nome do Paciente
  • Data de Nascimento
  • Pessoa de Contato
  • Número de Contato
  • E-mail
  • Endereço
  • Alergias
  • +10 mais

1 página(s) · 18 campos

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Notas SOAP de Acupuntura

Saúde
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Notas SOAP de Acupuntura

Modelo clínico para que acupunturistas registrem de forma organizada os dados do paciente, o motivo da consulta e a evolução do tratamento no formato SOAP.

O que inclui

  • Nome completo
  • Data de nascimento
  • Gênero
  • Número de telefone
  • Endereço de e-mail
  • Queixa principal
  • Histórico médico
  • Técnicas de tratamento utilizadas
  • +7 mais

1 página(s) · 15 campos

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Pesquisa Acadêmica sobre Saúde Sexual

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Pesquisa Acadêmica sobre Saúde Sexual

Uma pesquisa acadêmica anônima que reúne dados demográficos e comportamentais para estudar os fatores de risco associados às infecções sexualmente transmissíveis.

O que inclui

  • Qual é o seu gênero?
  • Qual é a sua faixa etária?
  • Você tem filhos?
  • Qual é a sua faixa de renda anual?
  • Você tem histórico de alguma condição médica?
  • Se a resposta na pergunta anterior for sim, quais condições médicas?
  • Experiência anterior de relação sexual consensual
  • Número de parceiros sexuais nos últimos 60 dias
  • +6 mais

1 página(s) · 14 campos

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Pesquisa de Aconselhamento

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Pesquisa de Aconselhamento

Coleta a opinião de clientes ou estudantes sobre sua experiência de aconselhamento para medir a satisfação e identificar oportunidades de melhoria.

O que inclui

  • Seu Nome (Opcional)
  • Endereço de E-mail (Opcional)
  • Quão satisfeito você ficou com sua experiência de aconselhamento?
  • Por quais questões você buscou aconselhamento?
  • Quão eficazes você considerou as sessões de aconselhamento?
  • Você recomendaria nossos serviços de aconselhamento a outras pessoas?
  • O que você mais gostou nas sessões de aconselhamento?
  • Quais melhorias você sugeriria?
  • +1 mais

1 página(s) · 9 campos

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Pesquisa de alta hospitalar

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Pesquisa de alta hospitalar

Opinião do paciente após a alta: clareza das instruções, atendimento da equipe e NPS.

O que inclui

  • Data da alta
  • Área onde você foi atendido
  • Avalie os seguintes aspectos
  • Você entendeu seus medicamentos e cuidados ao sair?
  • Qual a probabilidade de você recomendar este hospital?
  • O que poderíamos ter feito melhor?
  • Alguém da equipe tornou sua internação especial?
  • E-mail (opcional — se quiser retorno)

1 página(s) · 8 campos

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Pesquisa de Bem-Estar do Cliente

Saúde
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Pesquisa de Bem-Estar do Cliente

Avalie o estado de saúde de um visitante antes da chegada, incluindo possíveis exposições e sintomas recentes, para manter um ambiente seguro.

O que inclui

  • Nome
  • Número de Telefone
  • E-mail
  • Nos últimos 14 dias, você viajou para fora da sua cidade de origem para algum país estrangeiro ou área dentro dos EUA com aviso de viagem Nível 3 do CDC ou aviso estadual semelhante?
  • Nos últimos 14 dias, você teve contato próximo com alguém (familiar, amigo ou colega de trabalho) que retornou de um país estrangeiro ou área dentro dos EUA com aviso de viagem Nível 3 do CDC ou aviso estadual semelhante?
  • Nos últimos 14 dias, você esteve em contato próximo (a menos de dois metros) com uma pessoa com possível infecção por coronavírus?
  • Nos últimos 14 dias, você testou positivo ou foi infectado com o Coronavírus (COVID-19)?
  • Você tem atualmente (ou teve nos últimos 14 dias) algum dos seguintes sintomas: febre, tosse forte, dor de garganta, coriza, diarreia, perda de olfato/paladar, falta de ar, fadiga, vômito ou náusea?
  • +3 mais

1 página(s) · 11 campos

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Pesquisa de Consulta de Saúde do Cliente

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Pesquisa de Consulta de Saúde do Cliente

Reúna dados pessoais, medidas corporais, hábitos de sono e alimentação, histórico familiar e uma revisão dos sistemas do corpo antes de uma consulta de saúde integral.

O que inclui

  • Nome completo
  • Data de nascimento
  • E-mail
  • E-mail do Skype
  • Número de telefone
  • Altura
  • Peso
  • Circunferência da cintura
  • +59 mais

5 página(s) · 67 campos

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Pesquisa de Experiência do Paciente Odontológico

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Pesquisa de Experiência do Paciente Odontológico

Pergunte aos pacientes sobre o histórico de visitas, o atendimento da equipe e a probabilidade de recomendarem o consultório.

O que inclui

  • Você já visitou nosso centro de cuidados bucais?
  • Como você ficou sabendo de nós?
  • Por favor, especifique
  • Quantas vezes você já nos visitou anteriormente?
  • Há quanto tempo você é um paciente regular conosco?
  • Com que frequência você visita o dentista?
  • Por favor, especifique
  • Qual é o nome do dentista que o(a) atendeu?
  • +6 mais

1 página(s) · 14 campos

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Pesquisa de Imagem Corporal

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Pesquisa de Imagem Corporal

Pergunta aos participantes como percebem seu próprio corpo e quais fatores influenciam essa percepção.

O que inclui

  • Quão satisfeito(a) você está com sua imagem corporal?
  • Quais fatores influenciam sua imagem corporal? (Selecione todos que se aplicam)
  • Quais pensamentos e sentimentos você tem em relação ao seu corpo?
  • Você compara seu corpo com o de outras pessoas?
  • Se você respondeu 'Sim' à pergunta anterior, com que frequência compara seu corpo com o de outras pessoas?
  • Você já sofreu deboche ou comentários negativos sobre seu corpo por parte de outras pessoas?
  • Se você respondeu 'Sim' à pergunta anterior, como essas experiências afetaram sua imagem corporal?

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Pesquisa de Líderes de Opinião (KOL) em Anti-infecciosos

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Pesquisa de Líderes de Opinião (KOL) em Anti-infecciosos

Pesquisa interna para que representantes farmacêuticos registrem a posição de médicos formadores de opinião sobre um tratamento anti-infeccioso e os motivos por trás dela.

O que inclui

  • Nome
  • Território
  • 1. Microbiologista
  • Por quê?
  • 2. Microbiologista
  • Por quê?
  • 3. Microbiologista
  • Por quê?
  • +14 mais

1 página(s) · 22 campos

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